Recomendaciones
Principales recomendaciones
Si el paciente tiene sospecha de aneurisma aórtico abdominal (AAA) roto o sintomático, obtenga ayuda inmediata de un colega senior para organizar un estudio por imágenes inmediato (ya sea con ecografía aórtica a pie de cama o angiografía por tomografía computarizada [ATC] con contraste) y hable con un servicio vascular regional.[42] No demore el diagnóstico y el manejo de una rotura de AAA mientras espera los resultados de las imágenes.[70]
Sospecha de rotura de AAA en cualquier paciente que presente un nuevo dolor abdominal y/o de espalda, colapso cardiovascular o pérdida del conocimiento, especialmente si tiene más de 60 años.[2][42]
Un paciente con un AAA no roto suele ser asintomático. En la minoría de pacientes que experimentan síntomas, el dolor abdominal, de fosa lumbar o de espalda es típico.[2] El AAA no roto se puede encontrar incidentalmente en la exploración física o en los estudios por imágenes realizados por otras razones, como el cribado.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones para los estudios por imágenes de diagnóstico para sospechas de AAA roto o sintomático. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la ecografía aórtica a pie de cama como primera línea de actuación.[42]
Palpe el abdomen para buscar una masa epigástrica pulsátil en cualquier paciente con sospecha de AAA roto o intacto. Sin embargo, tenga en cuenta que la palpación abdominal tiene una baja sensibilidad para la detección de AAA. Las tasas de detección se ven afectadas por el diámetro aórtico, la experiencia del médico y el hábito corporal del paciente.[2] La sensibilidad de la palpación abdominal para detectar AAA disminuye en pacientes con una circunferencia abdominal de más de 100 cm.[71]
La ecografía aórtica también se utiliza para la vigilancia de un AAA asintomático para guiar las decisiones sobre la reparación quirúrgica frente al tratamiento conservador con vigilancia.[2][42]
El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo, expansión y ruptura del AAA.[2]
Sospecha de rotura de AAA en un paciente con nuevo dolor abdominal y/o de espalda, colapso cardiovascular o pérdida del conocimiento.[2][42] El índice de sospecha debe ser particularmente alto si tienen más de 60 años, son hombres o tienen:[2][12][42][48][49][72][73][74][75]
Un diagnóstico existente de AAA
Antecedentes actuales o previos de tabaquismo
Antecedentes de hipertensión
Antecedentes familiares de AAA
Trasplante cardíaco o renal previo.
Practical tip
Los síntomas de la rotura de AAA pueden imitar los del cólico renal, especialmente en pacientes mayores.[70]
Los AAA no rotos suelen ser asintomáticos.[2][3]
En la minoría de pacientes que experimentan síntomas, el dolor abdominal, de fosa lumbar o de espalda es típico. Con menos frecuencia, pueden experimentar dolor pélvico, inguinal o de muslos.
Los síntomas también pueden estar relacionados con complicaciones, ya sea por compresión de órganos cercanos (obstrucción duodenal, edema de extremidades inferiores, obstrucción ureteral) o embolia distal.[2]
Pregunte sobre los factores de riesgo de AAA, que incluyen:[2][12][14][22][42][54][57][61][62]
Tabaquismo
Los antecedentes actuales o previos de tabaquismo son el factor de riesgo más fuerte para el AAA.[2] Aumenta el riesgo de desarrollo, expansión y rotura de AAA del paciente.[2][12][22][23][43][73]
En los hombres que nunca han fumado, los factores de riesgo más importantes para el AAA incluyen la edad avanzada y un pariente de primer grado con AAA.[3]
Antecedentes familiares de AAA
Edad avanzada
congénito/trastornos del tejido conjuntivo
Hipertensión
Enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Hiperlipidemia.
Más información: factores de riesgo
Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de expansión del AAA conocido incluyen tabaquismo, trasplante cardíaco o renal previo, accidente cerebrovascular previo, edad avanzada (>70 años) y enfermedad cardíaca grave.[2][74][75][76]
La prevalencia de AAA es mayor en hombres que en mujeres, lo que significa que los hombres representan alrededor de 4-5 veces el número total de roturas de AAA en comparación con las mujeres.[50][51] Sin embargo, las mujeres tienen una tasa más alta de rotura de AAA que los hombres.[42]
La evidencia sugiere que la diabetes protege contra el crecimiento y el agrandamiento del AAA.[26][27][28] Sin embargo, el mecanismo de protección aún no se ha determinado. La supervivencia operatoria y a largo plazo es menor entre los pacientes con reparación de AAA con diabetes que entre los que no la tienen, lo que sugiere un aumento de la carga cardiovascular.[26][29]
Además, pregunte sobre antecedentes de cirugía abdominal previa o reparación previa de aneurisma aórtico endovascular.
Los signos de una rotura de AAA suelen ser dramáticos e incluyen palidez, colapso hemodinámico y distensión abdominal.[2][70]
Palpe el abdomen para buscar una masa abdominal epigástrica pulsátil y dolor o sensibilidad en cualquier paciente con sospecha de AAA roto o intacto.
La tríada clásica de una masa abdominal pulsátil con hipotensión y dolor abdominal y/o de espalda está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con rotura de AAA.[2]
Sin embargo, tenga en cuenta que la palpación abdominal tiene una baja sensibilidad para la detección de AAA. Las tasas de detección se ven afectadas por el diámetro aórtico, la experiencia del médico y el hábito corporal del paciente.[2] La sensibilidad de la palpación abdominal para detectar AAA disminuye en pacientes con una circunferencia abdominal de más de 100 cm.[71]
Incluya en su exploración una evaluación para el aneurisma de la arteria periférica (femoral y poplítea).[77]
Considere el AAA infeccioso si un paciente tiene fiebre.
Por lo general, también hay antecedentes de traumatismo arterial, abuso de drogas intravenosas, infección local o concurrente, endocarditis bacteriana o inmunidad deteriorada.
Ecografía aórtica
Si se tiene sospecha de AAA roto o sintomático, obtenga ayuda inmediata de un colega senior para organizar estudios por imágenes inmediatos (con ecografía aórtica junto a pie de cama o angiografía por tomografía computarizada [ATC] con contraste).[2][42] No demore el diagnóstico y el manejo de una rotura de AAA mientras espera los resultados de las imágenes.[70]
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones para los estudios por imágenes de diagnóstico para sospechas de AAA roto o sintomático. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la ecografía aórtica a pie de cama como primera línea de actuación.[42] La ATC con contraste se recomienda como estudio por imágenes de primera línea, por encima de la ecografía aórtica a pie de cama, según algunas guías de práctica clínica.[2][42][70]
Hable del paciente con un servicio vascular regional si:[42][70]
El AAA se confirma en la ecografía aórtica a pie de cama
O
La ecografía aórtica de cabecera no está disponible de inmediato o no es diagnóstica, pero aún se sospecha de la presencia de AAA.
La ecografía a pie de cama puede confirmar la presencia y el tamaño de un AAA, pero no puede descartar definitivamente una rotura de AAA.[70]
Una aorta de tamaño normal vista en la ecografía en presencia de hipotensión grave no excluye el diagnóstico de rotura de AAA u otro aneurisma pélvico abdominal.[70] Considere la ATC con contraste para estos pacientes. Consulte Angiografía por tomografía computarizada (ATC) a continuación.
Sin embargo, la confirmación ecográfica de AAA en un paciente con síntomas o signos de ruptura respalda el diagnóstico de una rotura de AAA.[70]
La ecografía aórtica también se utiliza para:
Vigilancia del AAA asintomático para guiar las decisiones de tratamiento con reparación quirúrgica o manejo conservador[2][42]
Seguimiento después de la cirugía con reparación endovascular de aneurisma (EVAR) (mediante ecografía dúplex color).[42]
Angiografía por tomografía computarizada (ATC)
Una vez que se realiza el diagnóstico de AAA, se utiliza la ATC con contraste para evaluar la extensión y la anatomía de la enfermedad y para ayudar con la planificación quirúrgica (abierta o endovascular).[2][42][78]
La ATC con contraste es la modalidad de estudios por imágenes definitiva recomendada para la rotura de AAA, y también se recomienda como estudio por imágenes de primera línea, sobre la ecografía aórtica a pie de cama, según algunas guías de práctica clínica.[2][42][70] No demore el diagnóstico y el manejo de una rotura de AAA mientras espera los resultados de las imágenes.[70]
La ATC debe realizarse en un paciente hemodinámicamente estable, y preferiblemente después del traslado a un centro vascular regional si el diagnóstico clínico de AAA roto es claro sin ATC.[2][42][70]
También se debe considerar para el diagnóstico definitivo de rotura de AAA si se observa una aorta de tamaño normal en la ecografía en presencia de hipotensión grave.[70] En este escenario, la ecografía no excluye el diagnóstico de rotura de AAA u otro aneurisma pélvico abdominal.[70]
La ATC también es importante para el seguimiento después de la reparación quirúrgica con EVAR.[2][42]
tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (TEP-TC)
Se utiliza para el diagnóstico y seguimiento de patologías aórticas asociadas a aneurismas inflamatorios, infecciones aórticas (incluidos AAA micóticos), prótesis infectadas e injertos de stent.[2][79]
Análisis clínicos
Si se tiene sospecha de AAA roto o sintomático, envíe muestras de sangre del paciente para pruebas cruzadas de detección de coagulación.
El hemograma completo puede mostrar anemia si hay hemorragia debido a la rotura del AAA. La leucocitosis y una anemia relativa con hemocultivos positivos son indicativos de AAA infeccioso.[11]
Una velocidad de sedimentación globular y proteína C-reactiva elevadas sugieren un diagnóstico de posible AAA inflamatorio.[2][6]
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