Complicaciones
Las tasas de síndrome compartimental abdominal (SCA) se estiman en torno al 20% tras la reparación abierta de la rotura de AAA.[3] Una revisión retrospectiva de pequeño tamaño muestral reportó SCA en el 34% de los pacientes después de la reparación abierta de rotura de AAA y en el 21% después de la reparación del aneurisma endovascular (EVAR).[270] En un estudio poblacional a nivel nacional (Swedish Vascular Registry) se observó que después de la reparación de rotura de AAA , el SCA se desarrolló en un 6.8% tras reparación abierta en comparación con el 6.9% tras EVAR.[271] hUna revisión sistemática de 46 estudios, en los que participaron 3064 pacientes, mostró que el SCA afecta aproximadamente al 9% de los pacientes tras una EVAR por rotura de AAA.[272] El SCA se asocia a un aumento significativo de la mortalidad perioperatoria.[272] Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar un SCA si su estado no mejora tras la EVAR o la reparación quirúrgica abierta de un AAA roto.[79] Los pacientes con síndrome compartimental abdominal después de un tratamiento abierto o endovascular de una rotura de AAA deben tratarse con laparotomía descompresiva.[3]
El íleo se ha reportado en el 11% de los pacientes, con obstrucción intestinal y la colitis en el 1% de los pacientes que se someten a una reparación abierta.[267][273] Una revisión informó una prevalencia de isquemia intestinal clínicamente relevante de aproximadamente el 10% después de la cirugía por rotura del AAA.[274] Si se sospecha isquemia colónica en pacientes sometidos a tratamiento abierto o endovascular para el AAA, se debe considerar la sigmoidoscopia flexible para confirmar el diagnóstico.[3]
La colitis isquémica que requiere colectomía es poco frecuente.
Después de la EVAR y la reparación abierta de los AAA, existe una incidencia significativa de daño renal agudo (DRA).[275][276][277] En la reparación abierta, esto parece ser transitorio. Sin embargo, después de la EVAR, las causas son multifactoriales, y la disminución de la función renal es significativamente mayor (especialmente, con la fijación suprarrenal) que en la cirugía abierta.[278][279] El DRA después de la fuga en la reparación endovascular (EVAR) se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad a medio plazo.[275] Se debe considerar una estrategia para preservar la función renal mediante la reducción de la dosis de medios de contraste de yodo, la retirada de fármacos nefrotóxicos y la garantía de una hidratación adecuada en pacientes sometidos a EVAR de un AAA complejo.[3] También se debe considerar la preservación de las arterias renales accesorias grandes (4 mm).[3] Las intervenciones que han demostrado en estudios tener algún beneficio potencial en la reducción de la incidencia de LRA tras la reparación del AAA incluyen el manitol, los suplementos antioxidantes, un abordaje extraperitoneal para las reparaciones abiertas y el péptido natriurético auricular humano.[280]
El síndrome postimplantación es una complicación poco conocida de la EVAR, que se produce en el período postoperatorio temprano y puede durar hasta 10 días tras la EVAR.[281] Son típicos la fiebre, el malestar general y el dolor de espalda, que pueden deberse a la liberación de citocinas. Se ha informado que los eventos cardiovasculares mayores tempranos son más frecuentes en pacientes que desarrollan síndrome posimplantacional, aunque un estudio informó que el síndrome posimplantacional no se asoció con un riesgo estadísticamente significativo más alto de eventos cardiovasculares y no tuvo impacto en la mortalidad.[281][282]
Las tasas de amputación por isquemia de extremidades fueron muy bajas (0.1% a los 30 días) en una serie de gran tamaño muestral de pacientes (n = 1135) que se sometieron a una reparación abierta.[267] Los pacientes con isquemia de las extremidades inferiores de inicio reciente o empeoramiento deben ser evaluados inmediatamente para detectar problemas relacionados con el injerto, como torceduras de las extremidades u oclusión.[3]
La isquemia de la médula espinal es infrecuente después de la EVAR, con una incidencia en el registro de colaboradores de EUROSTAR del 0.21%.[283] En un análisis retrospectivo del tratamiento endovascular de emergencia para la rotura de los AAA, 4 de 35 pacientes (11.5%) desarrollaron isquemia de la médula espinal postoperatoria.[284] Se ha reportado isquemia tardía de la médula espinal (desarrollada 2 días después de la EVAR).[285] El aumento del tiempo quirúrgico, la manipulación intravascular y la anatomía difícil contribuyen a aumentar el riesgo de isquemia de la médula espinal.[286] El reconocimiento temprano es esencial, con un tratamiento que incluye drenajes espinales y la administración de esteroides. Solo el 25% de los casos se recupera, el 25% muestra alguna mejoría y el 50% ninguna mejoría.[286]
El daño a los nervios autónomos (presentes en la bifurcación aortoilíaca) durante la disección, así como la reducción del suministro de sangre en la pelvis, pueden provocar impotencia y eyaculación retrógrada. La EVAR también puede provocar una disfunción eréctil significativa, principalmente debido a la oclusión de la arteria ilíaca interna (AII). Los estudios que comparan las tasas de disfunción eréctil después de la reparación abierta frente a EVAR han mostrado hallazgos inconsistentes. Una revisión estimó la incidencia de nueva disfunción eréctil entre el 20% y el 83% en el primer año después de la reparación abierta (la variación depende del tipo de ensayo).[287] La incidencia estimada de nueva disfunción eréctil no fue superior al 14.3% después de la reparación endovascular (y fue peor después de la oclusión bilateral en lugar de la unilateral). Sin embargo, un estudio prospectivo de un solo centro no encontró diferencias estadísticamente significativas en la disfunción eréctil de novo entre los grupos de reparación abierta y EVAR.[288] El 27% de los pacientes reportaron disfunción eréctil antes de la reparación abierta, con un aumento al 53% un año después de la cirugía. Las frecuencias correspondientes después de EVAR fueron del 43% y del 59% respectivamente.[3][288] En el caso de los pacientes tratados por AAA que están angustiados por una disfunción sexual postoperatoria de inicio reciente, se debe considerar la derivación a equipos especializados.[3]
Una serie de casos informó aneurismas paranastomóticos en el 10% de los pacientes después del injerto de bypass aórtico.[289] La tasa de seudoaneurisma anastomótico femoral puede llegar al 20% a los 10 años después de la reconstrucción aortobifemoral para el AAA.[290] La infección debe considerarse como una causa subyacente del aneurisma paranastomótico.[3] La infección del injerto puede ser la causa subyacente de la formación de aneurismas secundarios, particularmente dentro de los primeros años después de la reparación.[3] Para los pacientes con formación de aneurisma paranastomótico aorto-ilíaco no infeccioso después de la reparación previa del AAA, se debe considerar preferentemente la reparación endovascular.[3]
La dilatación del cuello aórtico se produjo en el 24.6% de los pacientes de EVAR durante 15 meses y hasta 9 años de seguimiento.[186] Un evento clínico compuesto de endofuga, migración y reintervención fue significativamente más frecuente en este grupo que en los pacientes sin dilatación del cuello aórtico.
Puede ser el resultado de una infección durante la implantación, o de una siembra hematógena después de procedimientos dentales o endoscópicos con biopsia. La incidencia es baja: un estudio de cohorte retrospectivo encontró que la tasa de infección del injerto a los 2 años fue de 0.19% después de la reparación abierta frente a 0.16% con la EVAR.[291] La extirpación quirúrgica del endoinjerto infectado es el tratamiento óptimo; existe una alta tasa de mortalidad con el tratamiento médico únicamente.[3][292]
La obstrucción ureteral se relaciona con el atrapamiento de uréteres por una fibrosis perianeurismática inflamatoria de etiología no resuelta más que con una compresión del aneurisma.[293] Con más frecuencia, la compresión ureteral se asocia con el aneurisma aórtico inflamatorio. Adherencias retroperitoneales grandes pueden provocar una obstrucción ureteral en el 18% de los pacientes. La vena cava inferior también puede verse afectada.[294]
La obstrucción duodenal es una consecuencia de la compresión del duodeno en su curso retroperitoneal fijo entre la aorta aneurismal y la arteria mesentérica superior.[293]
Se ha informado que la incidencia de oclusión de las extremidades del injerto hasta 10 años después de la reparación abierta con el AAA se sitúa entre el 2.6% y el 3.0%.[295][296] El riesgo de oclusión del injerto es mayor con la EVAR, con una incidencia reportada de hasta un 7.2% en los estudios de seguimiento.[297] Las torceduras son un factor de riesgo para la oclusión de las extremidades del injerto después de la EVAR.[298]
El riesgo de endofuga luego de una EVAR es del 24%.[212] Existen cinco tipos de fugas internas.[5] Las fugas internas de tipo II son las más frecuentes. La reparación puede ser indicada cuando se descubre una endofuga postoperatoria de tipo I.
La endofuga no es una complicación que se produzca después de una reparación abierta.
La incidencia es de entre el 3% y el 29%, y por lo general afecta a los dedos (síndrome del dedo del pie azul). Existe un 5% de incidencia de embolización distal que resulta en isquemia crítica de las extremidades, isquemia de los dedos y mionecrosis de pantorrilla.[299]
Los pacientes con enfermedad aneurismática tienen una alta prevalencia de hernias de la pared abdominal y entre el 11% y el 37% presentan hernias incisionales postoperatorias tras cirugía abdominal.[300] El aumento de la malla durante el cierre de la incisión para la reparación abierta del AAA puede ayudar a reducir la aparición de hernias incisionales.[3][300]
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