Prevención primaria

El tratamiento de la hipertensión es la medida más importante para la prevención primaria de la hemorragia intracerebral.

Las medidas importantes del estilo de vida que pueden reducir el riesgo de hemorragia intracerebral son la buena nutrición; el ejercicio; la abstinencia de tabaquismo, el uso de drogas ilegales y el consumo excesivo de alcohol; así como un buen control del azúcar en la sangre en las personas con diabetes.[9][58][59][60]

El uso de medicamentos antitrombóticos también puede aumentar el riesgo de hemorragia intracerebral, pero en la mayoría de los casos los beneficios de los medicamentos antitrombóticos superan el riesgo de hemorragia intracerebral. Los anticoagulantes orales directos se asocian con un menor riesgo de hemorragia intracerebral en comparación con la warfarina.[41]

A los pacientes con malformaciones vasculares descubiertas en imágenes cerebrales, sin antecedentes de hemorragia, se les recomienda consultar con los especialistas pertinentes, incluido un neurocirujano. Si el riesgo de hemorragia es alto, puede justificarse la cirugía preventiva, la obliteración endovascular o la radiocirugía.

Prevención secundaria

Tratamiento para reducir la presión arterial

La presión sanguínea (PA) debe ser bien controlada, particularmente para los pacientes con la ubicación de la hemorragia típica de la vasculopatía hipertensiva.

Los metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados indican que la disminución intensiva de la PA sistólica a <139 mmHg es segura en los pacientes con hemorragia intracerebral aguda (HIC), pero no se asocia con un mejor resultado funcional o una reducción de la mortalidad, en comparación con el tratamiento estándar de disminución de la PA (es decir, PA sistólica <180 mmHg).[171][172]

Después de la fase aguda, las guías de práctica clínica del American College of Cardiology y de la American Heart Association sugieren que un objetivo de presión arterial de <130 mmHg/80 mmHg puede ser razonable para la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares.[173]

En un metanálisis se llegó a la conclusión de que las intervenciones basadas en el ejercicio después de un accidente cerebrovascular son eficaces para reducir la presión arterial sistólica, así como para reducir la glucosa en ayunas y la insulina en ayunas, y aumentar el colesterol de lipoproteínas de alta densidad.[174]

Reiniciar la anticoagulación

En general, los anticoagulantes se evitan después de la HIC, a menos que haya una válvula cardíaca artificial u otra indicación médica similarmente convincente.[9][175] Las guías de práctica clínica de la American Stroke Association recomiendan evitar la reanudación de la anticoagulación oral después de una hemorragia lobar, aunque aún se puede considerar en casos de HIC no lobar.[9]

El metanálisis ha demostrado que la reanudación de la anticoagulación oral puede beneficiar a los supervivientes de la HIC asociada a la anticoagulación con la fibrilación auricular, que corren un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico que de una recurrencia de la HIC.[176] Se puede considerar la reintroducción de la anticoagulación oral en estos pacientes tras sopesar el beneficio y el riesgo.[9]

Los datos sugieren que los nuevos anticoagulantes orales se asocian con un menor riesgo de HIC espontánea, en comparación con la warfarina.[177][178][179][180] Cuando se produce una HIC secundaria después del tratamiento anticoagulante, los anticoagulantes orales más recientes se asocian con hematomas de menor tamaño y con un mejor resultado funcional que la warfarina.[181][182][183]

Cuando se valora la posibilidad de reiniciar la anticoagulación, se debe sopesar el riesgo de ictus isquémico frente al riesgo de sangrado. El momento óptimo para reiniciar la anticoagulación no está claro. La American Heart Association y la American Stroke Association establecen que la decisión de reiniciar la anticoagulación (p. ej., a los 14 días después de la hemorragia intracerebral [HIC] en el caso de los pacientes con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda [DAVI] y potencialmente antes en el caso de los pacientes con válvulas mecánicas y HIC de tamaño relativamente pequeño) es razonable y segura en los pacientes con DAVI o válvulas mecánicas, pero requiere una evaluación individualizada del riesgo y el beneficio.[9] El momento de reanudar o iniciar la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular e HIC es un reto. Los estudios existentes están limitados por la confusión en cuanto a la indicación y por las preferencias del médico y del paciente.[9] Las decisiones deben considerarse en función de las evaluaciones individuales del riesgo de tromboembolia, HIC recurrente y expansión tardía de la HIC.[9]

Orejuela auricular izquierda

En los pacientes con HIC asociada a la anticoagulación con fibrilación auricular considerados no aptos para la anticoagulación, un dispositivo de cierre de la orejuela de la aurícula izquierda (LAA) puede ser una alternativa a la anticoagulación.[9] El procedimiento del cierre de la orejuela ha mostrado un éxito temprano como intervención antiembólica en comparación con el placebo; sin embargo, se necesitan más datos para determinar su seguridad y efectividad en comparación con la anticoagulación.[184]

Terapia antiplaquetaria

El ácido acetilsalicílico parece tener un efecto relativamente pequeño en el aumento del riesgo de la HIC recurrente y se puede considerar con precaución en los pacientes que presentan un alto riesgo de eventos trombóticos, incluso después de una HIC secundaria.[185][186][187]​

En un estudio de cohorte, las personas de edad avanzada que recibían diariamente un tratamiento antiplaquetario a base de ácido acetilsalicílico sin el uso rutinario de inhibidores de la bomba de protones (IBP) presentaban un riesgo mayor y más sostenido de sangrados graves que los pacientes más jóvenes. Los números estimados necesarios a tratar para el uso rutinario de IBP para prevenir un sangrado gastrointestinal superior importante eran bajas, y los autores concluyeron que se debería fomentar la coprescripción en esta población de pacientes.[188]

Estilo de vida

Hay que fomentar los cambios en el estilo de vida.[9][71] Se debe remitir a los pacientes a programas para dejar de fumar y de consumir alcohol, según sea necesario.[71] Se recomienda el asesoramiento con o sin tratamiento farmacológico (sustitución de la nicotina, bupropión o vareniclina) para ayudar a dejar de fumar y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[71] Es razonable evitar el consumo excesivo de alcohol para reducir la hipertensión y el riesgo de recidiva del ictus.[9] Los pacientes con discapacidad residual deben ser remitidos a fisioterapeutas o profesionales de la rehabilitación cardíaca para una rehabilitación supervisada y orientada a objetivos.[71] En los pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio que pueden y quieren aumentar la actividad física, la participación en una clase de ejercicio que incluya asesoramiento para cambiar el patrón de actividad física puede ser beneficioso para reducir los factores de riesgo cardiometabólico e incrementar la participación de la actividad física en el tiempo libre.[71] Cuando esto no sea posible, los objetivos de actividad física del paciente deben adaptarse a su tolerancia al ejercicio, a su fase de recuperación, a su entorno, al soporte social disponible, a sus preferencias de actividad física y a sus deficiencias específicas, limitaciones de actividad y restricciones de participación.[71] En los pacientes que permanecen sentados durante largos periodos de tiempo ininterrumpido a lo largo del día, puede ser razonable recomendar que rompan el tiempo de sedentarismo con intervalos tan cortos como 3 minutos de bipedestación o ejercicio ligero cada 30 minutos para su salud cardiovascular.[71]

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