Anamnesis y examen

Principales factores de diagnóstico

común

rigidez de nuca

El accidente cerebrovascular hemorrágico con frecuencia puede ocasionar rigidez en el cuello. Se observa con mayor frecuencia en la hemorragia subaracnoidea debido a que la sangre provoca irritación meníngea.

antecedentes de fibrilación auricular

Aunque no es un riesgo en sí mismo, los pacientes con fibrilación auricular a menudo reciben tratamiento con warfarina y otros inhibidores directos de la trombina, lo que aumenta la probabilidad de hemorragia cerebral.

antecedentes de hepatopatía

Pueden alterar los procesos de coagulación, lo que conduce a la hemorragia.

cambios en la visión

La hemianopsia puede producirse a causa de una hemorragia en las rutas visuales, incluido el lóbulo occipital.

La diplopia puede ser resultado de la hemorragia en el tronco cerebral.

fotofobia

Con frecuencia, el accidente cerebrovascular hemorrágico puede hacer que el paciente informe fotofobia.

inicio repentino seguido de avance

Los síntomas de hemorragia intracerebral a menudo empiezan de repente y evolucionan en varios minutos.

En cambio, los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico pueden alcanzar el máximo en el inicio, en especial en el infarto embólico.

Los síntomas que mejoran o se resuelven de manera espontánea sugieren isquemia en lugar de hemorragia.

sensación alterada

Los pacientes a menudo describen una pérdida sensorial y parestesias como entumecimiento.

cefalea

Generalmente de inicio lento y aumento gradual de la intensidad de la hemorragia intracerebral.

Es más frecuente en el accidente cerebrovascular hemorrágico que en el accidente cerebrovascular isquémico, pero la ausencia de la cefalea no descarta el diagnóstico.[3]

El inicio repentino con una moderación gradual o "la cefalea más grave de mi vida" (cefalea explosiva) sugiere una hemorragia subaracnoidea.

debilidad

La pérdida completa o parcial de la fuerza muscular en el rostro, los brazos o las piernas se encuentra entre las presentaciones más frecuentes del accidente cerebrovascular.

Tal como sucede con la mayoría de los signos y síntomas del accidente cerebrovascular, la afectación bilateral es infrecuente y puede reflejar una etiología alternativa.

pérdida sensorial

La pérdida sensorial cortical generalmente afecta las habilidades de procesamiento sensorial fino, como la discriminación de 2 puntos, la grafestesia o la estereognosia.

Las hemorragias talámicas pueden presentarse con pérdida sensorial y pseudoatetosis.

afasia

El deterioro en cualquier función del lenguaje (fluidez, la capacidad de nombrar, repetir, comprender) es un signo de accidente cerebrovascular del hemisferio dominante.

disartría

Puede acompañar a una debilidad facial o disfunción cerebelosa.

ataxia

Ante la ausencia de debilidad muscular, la coordinación alterada apunta a la hemorragia que afecta el cerebelo o sus conexiones con el resto del cerebro.

infrecuente

antecedentes de trastorno hematológico

Una diátesis de sangrado, en especial sin tratar, puede conducir a la hemorragia.

vértigo

Se observa habitualmente en la hemorragia cerebelosa.

náuseas y vómitos

Pueden deberse a una hemorragia de circulación posterior o reflejar un aumento de la presión intracraneal.

En la hemorragia cerebelosa, las náuseas y los vómitos pueden ser el único síntoma de presentación con un examen neurológico sin hallazgos relevantes excepto por la ataxia de la marcha.

alteración del nivel de consciencia/coma

La disminución del estado de alerta puede acompañar a hemorragias hemisféricas severas o hemorragias del surco posterior.

Indica un mayor nivel de urgencia a partir del punto de vista del diagnóstico (descartar hemorragia) y del manejo (respiración y protección de las vías respiratorias).

El coma es más frecuente con la hemorragia del tronco cerebral.

Se deben excluir las enfermedades que imitan el accidente cerebrovascular (p. ej., las convulsiones).

confusión

Es frecuente, especialmente en personas de edad avanzada con derrames cerebrales previos o disfunción cognitiva.

La afasia (de Wernicke) no repetitiva y fluida se debe diferenciar de la confusión, ya que la afasia es un signo específico de una lesión en el hemisferio dominante.

paresia de la mirada

A menudo horizontal y unidireccional.

Factores de riesgo

Fuerte

hipertensión

Este es el factor de riesgo más importante asociado a una mayor incidencia de hemorragia intracerebral (HIC).[13][26]​​​ Más asociada al riesgo de hemorragia intracerebral hemisférica profunda que a la hemorragia intracerebral lobular.[13][27][28]​​

edad avanzada

Asociada a una mayor incidencia de la hemorragia intracerebral.​​​[5]​​[28]​​​

sexo masculino

Se asocia con una mayor incidencia de hemorragia intracerebral, aunque la diferencia disminuye con la edad.[10]

Etnia asiática, de raza negra y/o etnia hispana

Asociada a una mayor incidencia de la hemorragia intracerebral.​​​[11][12]​​​[29] Algunos de estos aumentos de riesgo, pero no todos, se explican por una mayor prevalencia de hipertensión.[30][31]

antecedentes familiares de accidente cerebrovascular hemorrágico

Se han realizado estudios epidemiológicos que demuestran que una parte significativa del riesgo de hemorragia intracerebral esporádica es hereditaria y que los antecedentes familiares de hemorragia intracerebral son un factor de riesgo.[27]

hemofilia

Los trastornos hemorrágicos hereditarios, incluida la hemofilia, se pueden complicar a causa de una hemorragia intracerebral.

angiopatía amiloide cerebral

La angiopatía amiloide cerebral (AAC) esporádica, una enfermedad cerebral frecuente de pequeños vasos relacionada con la edad, es una causa importante de HIC lobular, particularmente en personas mayores.[32]​ El riesgo de HIC recurrente en pacientes con AAC es aproximadamente del 7% por año en comparación con aproximadamente el 1% para la HIC asociada con arteriolosclerosis.​[32][33]​​​​ La mayoría de los casos de angiopatía amiloide cerebral (AAC) no son hereditarios. La AAC con escasa frecuencia puede ser causada por mutaciones autosómicas dominantes que involucran la proteína precursora del amiloide, la cistatina-C, o los genes de la transtiretina.[16]

Se han identificado otros factores de riesgo no modificables para la hemorragia lobular primaria recurrente en personas con un posible aneurisma de arteria coronaria (AAC): número de microhemorragias en la resonancia magnética, presencia de lesiones de materia blanca en la tomografía computarizada y presencia de uno o más alelos de apolipoproteína E épsilon 2 o épsilon 4.[14][34][35][36]

anemia falciforme

La tasa de incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico en pacientes con anemia falciforme aumenta con la edad. Las anomalías vasculares estructurales, como la arteriopatía de Moyamoya y los aneurismas, son etiologías frecuentes de hemorragia.[37]

mutaciones autosómicas dominantes en el gen COL4A1

Las mutaciones autosómicas dominantes poco frecuentes en el gen COL4A1 causan hemorragia intracerebral, hemorragias retinianas y porencefalia (quiste o cavidad en los hemisferios cerebrales).[38]

telangiectasia hemorrágica hereditaria

Resulta de mutaciones en los genes ACVRL1, ENG o SMAD4. Alta prevalencia de malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales, lo que a su vez aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral.[18]

mutaciones autosómicas dominantes en los genes KRIT1, CCM2, o PDCD10

Pueden conducir a malformaciones cavernosas.

anticoagulación

El ácido acetilsalicílico confiere un pequeño aumento del riesgo, mientras que la warfarina confiere un mayor riesgo.[39][40]​​​

Los anticoagulantes orales se asocian con un riesgo reducido en comparación con la warfarina.[41]

En general, las personas con fibrilación auricular presentan un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular hemorrágico.

simpaticomiméticos ilegales

Las drogas como la cocaína y la anfetamina se asocian con hemorragia intracerebral.[42][43]

malformaciones vasculares

Estas incluyen malformaciones arteriovenosas (MAV), fístulas arteriovenosas durales y malformaciones cavernosas.[44]

El riesgo de sangrado depende del tipo de malformación, el patrón de drenaje venoso y los antecedentes de sangrados previos.

enfermedad de Moyamoya

El síndrome de Moyamoya y la enfermedad de Moyamoya están asociados a la hemorragia parenquimatosa e intraventricular, predominantemente en los pacientes pediátricos. La tasa de resangrado es de aproximadamente el 7% al año.[55] Los pacientes con esta vasculopatía también tienen un mayor riesgo de aneurismas cerebrales.

embarazo

El riesgo de HIC no traumática aumenta durante el embarazo y el período posnatal. Una revisión retrospectiva mostró 6,1 HIC relacionadas con el embarazo por cada 100.000 partos y 7.1 HIC relacionadas con el embarazo por cada 100.000 persona(s)-año en riesgo (en comparación con 5.0 por 100.000 persona(s)-año para mujeres no embarazadas en el mismo intervalo de edad).[56] El mayor riesgo de HIC asociada con el embarazo se puede atribuir en gran medida a que la HIC ocurre en el período posnatal.[56][57]​ La angiopatía periparto, la eclampsia, el síndrome HELLP y la trombosis venosa sinusal pueden causar HIC en mujeres embarazadas.[9] Los factores de riesgo preexistentes asociados con la HIC incluyen el aumento de la edad materna, la raza no blanca y la hipertensión crónica.[57]​​​

Débil

tabaquismo

Su relación con la hemorragia intracerebral no está clara, ya que solo algunos estudios documentan el riesgo.[45]

En un estudio prospectivo y un metanálisis se llegó a la conclusión de que las personas que fuman corren un mayor riesgo de hemorragia intracerebral.[46]

antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Como grupo, los AINE no tuvieron una correlación significativa con una mayor incidencia de hemorragia intracerebral, aunque sí se observó un aumento significativo del riesgo entre los usuarios de ciertos agentes específicos (diclofenaco y meloxicam).[47]

apnea obstructiva del sueño

La apnea del sueño obstructiva grave duplica el riesgo de sufrir un ictus, especialmente en personas jóvenes y de mediana edad. La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede reducir el riesgo de ictus, pero los ensayos no han proporcionado un alto nivel de evidencia que apoye los beneficios de la CPAP en la prevención primaria del ictus.[48][49]

diabetes mellitus

Hay algunas evidencias de una modesta asociación entre la diabetes y el riesgo de hemorragia intracerebral, aunque la mayoría de las personas con diabetes también presentan otros factores de riesgo.[46][50][51]

abuso de alcohol grave

Se asocia a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico.[52] El consumo de alcohol leve a moderado puede brindar protección frente a los accidentes cerebrovasculares isquémicos, pero no frente a los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

vasculitis cerebral

Aunque es una causa relativamente poco frecuente de hemorragia intracerebral o subaracnoidea, la vasculitis cerebral se debe considerar en un contexto de síntomas sistémicos relevantes, en caso de trastorno neurológico progresivo sin explicación, o en el caso de un paciente que no presentan factores de riesgo para el accidente cerebrovascular hemorrágico. El diagnóstico se obtiene al tener un indice alto de sospecha con una angiografía convencional y una biopsia leptomeníngea.[53]

trombocitopenia

Los recuentos de plaquetas inferiores a 20,000/microlitro están asociados a un accidente cerebrovascular hemorrágico espontáneo. Se sabe que los factores como la uremia y el abuso de alcohol causan una agregación plaquetaria disfuncional (trombocitopatía) y funcionan como el principal mecanismo del sangrado.

sueño de larga duración y mala calidad del mismo

El sueño de larga duración (≥9 horas/noche), las siestas largas del mediodía (>90 minutos) y la mala calidad del sueño se asocian de forma independiente y conjunta con un mayor riesgo de sufrir un ictus.[54]

leucemia

La leucemia se asocia a la hemorragia parenquimatosa y la trombosis venosa cerebral, independientemente de la trombocitopenia.

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