Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

sin trombosis de los senos venosos cerebrales

Primera línea – activador recombinante del plasminógeno tisular (r-TPA)

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Agudo
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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
Primera línea – 

activador recombinante del plasminógeno tisular (r-TPA)

Actualmente existen dos formulaciones de r-tPA disponibles para el manejo del accidente cerebrovascular isquémico: alteplasa y tenecteplasa. Ambos están aprobados en los EE. UU. y Europa para el manejo del accidente cerebrovascular isquémico agudo.

La tenecteplasa es similar a la alteplasa, pero es más específica para la fibrina, más resistente al inhibidor del activador del plasminógeno y tiene una duración de acción más larga. La alteplasa y la tenecteplasa promueven la trombólisis y, por lo tanto, la recanalización y la reperfusión.

Se recomienda la administración temprana de alteplasa o tenecteplasa intravenosa en los pacientes adecuados que cumplan los criterios definidos para la trombólisis.[135] La tenecteplasa es al menos tan eficaz y segura como la alteplasa.[162][163][164][165][166][167][168]​​​

El inicio temprano de la trombólisis intravenosa (es decir, dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas, si no está contraindicada) se asocia a una mejora en los resultados funcionales.[169][170]​ En un estudio de cohortes retrospectivo de más de 61000 pacientes de 65 años o más con accidente cerebrovascular isquémico agudo, un tiempo puerta-aguja más corto se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa y con un menor número de reingresos por cualquier causa al año.[170] Los ensayos con alteplasa sugieren que la ventana de oportunidad ideal para la trombólisis en los pacientes con un ictus isquémico agudo y sin contraindicaciones es hasta 4.5 horas después del inicio de los síntomas neurológicos.[135][171]​ En el caso de los pacientes con un accidente cerebrovascular agudo grave, el tiempo objetivo desde la llegada al servicio de urgencias hasta la iniciación de la trombólisis intravenosa (si está indicada) es de 60 minutos.[130][172]​

La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda la alteplasa a las 4.5 horas del inicio conocido de los síntomas del accidente cerebrovascular y recomienda considerar la tenecteplasa como alternativa a la alteplasa en pacientes con deterioro neurológico menor y sin oclusión intracraneal importante.[135]​ Esto se basa en las guías de práctica clínica que se publicaron antes de la aprobación de la tenecteplasa en los EE. UU. y debe consultar los protocolos locales para la elección del agente trombolítico. Aunque se ha demostrado un beneficio con la tenecteplasa en pacientes que se presentan dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio, se debe tener precaución en pacientes con accidente cerebrovascular leve (puntuación NIHSS 0-5) que se presentan entre 4.5 y 12 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular.[168][173]​

En Europa, la alteplasa está aprobada para el uso entre 4.5 y 9 horas después del inicio conocido o en las 9 horas posteriores al punto medio del sueño en pacientes en pacientes que se han despertado con síntomas, siempre que exista un desajuste núcleo/perfusión en los estudios por imágenes de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM).[174][175]​​​​ ​En Europa, se recomienda el uso de tenecteplasa en las 4.5 horas posteriores al inicio conocido del accidente cerebrovascular isquémico agudo.[162][174]​​[175]​​​​​​

El edema orolingual es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave.

La glucemia debe normalizarse antes de iniciar el tratamiento con alteplasa.[135] La administración no debe retrasarse con pruebas adicionales, a menos que se sospeche una contraindicación específica y deba descartarse.

En la frecuente situación en que no se presenció el inicio de los síntomas, debe presumirse que el momento del inicio es el momento en que consta que el paciente estuvo bien por última vez.

La AHA/ASA establece que las recomendaciones de elegibilidad para el tratamiento con alteplasa intravenosa son:[135]

(1) En las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular o al paciente conocido por última vez bien o en el estado inicial: pacientes con síntomas graves de accidente cerebrovascular o síntomas leves pero incapacitantes del accidente cerebrovascular; aquellos sin antecedentes de diabetes mellitus y accidente cerebrovascular; aquellos con una puntuación inicial de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés) ≤25; los que no toman anticoagulantes orales; aquellos sin evidencia de estudios por imágenes de lesión isquémica que involucra más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media.

La AHA/ASA recomienda además que los candidatos a la trombólisis intravenosa con alteplasa sean: pacientes cuya presión arterial pueda reducirse de forma segura a <185/110 mmHg con fármacos antihipertensivos; aquellos con niveles iniciales de glucosa >50 mg/dL; pacientes con cambios isquémicos tempranos en la TC sin contraste con extensión leve a moderada (distinta de la hipodensidad franca); pacientes que han recibido monoterapia o terapia combinada antiagregante antes del ictus, siempre que el beneficio de la alteplasa supere el posible aumento del riesgo de hemorragia intracerebral sintomática; pacientes con enfermedad renal en fase terminal en hemodiálisis y TTPa normal.[135]

En las guías de práctica clínica de la AHA/ASA se pueden encontrar recomendaciones adicionales para el tratamiento con trombólisis intravenosa.[135]

Cuando se trata a un paciente con déficits importantes, se reduce la probabilidad de un resultado favorable y existe mayor riesgo de hemorragia después de la trombólisis.[135]​ La evidencia muestra que los pacientes mayores de 80 años obtienen tanto beneficio (reducción de la mortalidad o la dependencia, mejores resultados funcionales) de la alteplasa intravenosa como los menores de 80 años, especialmente si se tratan en las 3 horas posteriores al accidente cerebrovascular.[169][181][182]​

Estas guías de práctica clínica de la AHA/ASA sobre la elegibilidad para la alteplasa se publicaron antes de la aprobación de la tenecteplasa en los EE. UU. Debe consultar a un especialista para obtener orientación sobre los criterios de elegibilidad para la tenecteplasa.

La información sobre los beneficios y riesgos de la trombólisis intravenosa debe darse al paciente, si es competente, o a un sustituto que tome las decisiones, si está presente. Si es posible, se deberá obtener el consentimiento verbal o por escrito. En la frecuente situación en la que el paciente no es competente para tomar decisiones médicas, y no se puede identificar a la familia o a un representante para la toma de decisiones ni se puede contactar con él a tiempo, está justificado proceder con la trombólisis intravenosa en un paciente adulto, apto por lo demás, con un accidente cerebrovascular isquémico discapacitante.[135] Si un paciente carece de capacidad de decisión, no tiene una directriz anticipada determinante (que ofrezca orientación en esta situación generalmente imprevista) y no se dispone de un sustituto autorizado, las intervenciones pueden realizarse basándose en la presunción ética y de derecho común del consentimiento; es decir, el fundamento de que las personas razonables consentirían el tratamiento si se les pudiera preguntar. El riesgo inminente de discapacidad significativa también justifica el tratamiento de urgencia en estas circunstancias.[176]​ La discapacidad funcional (cognitiva y/o médica) inicial grave puede minimizar los beneficios potenciales de la intervención endovascular.[174]

Se debe informar a los encargados de la toma de decisiones de que el tratamiento con trombólisis intravenosa se asocia con un mejor resultado en alrededor de 1 de cada 3 personas tratadas, y con un peor resultado en alrededor de 3 de cada 100 personas tratadas.[178] En general, 1 de cada 8 personas tratadas con trombólisis intravenosa tienen una recuperación completa o casi completa que de otro modo habrían quedado discapacitadas.[256] La ausencia de evidencia definitiva sobre la eficacia de la trombólisis y la terapia endovascular en pacientes con discapacidad previa o demencia da lugar a decisiones difíciles sobre el uso de estas terapias. Se recomienda un enfoque pragmático individualizado en estos pacientes.[179]

Opciones primarias

alteplasa: 0.9 mg/kg por vía intravenosa como dosis total, administrar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante infundido durante 1 hora, dosis máxima total 90 mg

O

tenecteplasa: <60 kg de peso corporal: 15 mg por vía intravenosa en dosis única; 60-69 kg de peso corporal: 17.5 mg por vía intravenosa en dosis única; 70-79 kg de peso corporal: 20 mg por vía intravenosa en dosis única; 80-89 kg de peso corporal: 22.5 mg por vía intravenosa en dosis única; ≥90 kg de peso corporal: 25 mg por vía intravenosa en dosis única

más – terapia antiplaquetaria

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
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terapia antiplaquetaria

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los pacientes con ictus isquémico deben recibir ácido acetilsalicílico.[135] Los pacientes a los que se les administra trombólisis intravenosa no deberían empezar a tomar ácido acetilsalicílico hasta 24 horas después, y solo entonces después de que una tomografía computarizada de la cabeza muestre la ausencia de hemorragia intracraneal.[135][183][277]

Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio (AIT), las guías de práctica clínica de la e American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan ácido acetilsalicílico, clopidogrel o la combinación de ácido acetilsalicílico más dipiridamol de liberación prolongada en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico.[113] En los pacientes con un ictus isquémico no cardioembólico menor reciente (puntuación NIHSS ≤3) o con un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), la AHA/ASA recomienda que se inicie un tratamiento antiagregante doble de forma precoz (idealmente en las 12-24 horas posteriores al inicio de los síntomas y, al menos en los 7 días siguientes) y que se mantenga durante 21-90 días, seguido de un tratamiento antiagregante único, para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente.[113][135][184][185]​ El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado en EE.UU. por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales

Se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario con ácido acetilsalicílico o clopidogrel (ya sea solo o con cierre del foramen oval permeable) para la prevención secundaria del ictus en pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario al foramen oval permeable (FOP).[232] En pacientes con una puntuación alta en la escala de riesgo de embolia paradójica (RoPE), el cierre del FOP reduce la recurrencia de ictus en comparación con el tratamiento médico en solitario.[234][235][236][237]

Todos los pacientes con un accidente cerebrovascular previo deben ser tratados con un antitrombótico de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiplaquetaria sea beneficioso para la prevención secundaria de accidente cerebrovascular, en comparación con el tratamiento anticoagulante.[233] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[233][238]​ Véase el apartado Foramen oval permeable.

En pacientes con un ictus o AIT causado por una estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se recomienda la aspirina en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente y de muerte de causa vascular.[24][113] En pacientes con un accidente cerebrovascular o AIT reciente (en un plazo de 30 días) atribuible a una estenosis grave (entre el 70% y el 99%) de una arteria intracraneal principal, se recomienda agregar clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[24][113] En pacientes con ictus menor reciente (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar la adición de ticagrelor a la aspirina durante hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de ictus recurrente.[113] La endarterectomía de la arteria carótida (EAC) y la colocación de stents en la arteria carótida (CAS, por sus siglas en inglés) pueden estar indicadas en pacientes seleccionados. Véase Estenosis de la arteria carótida.

Algunas guías de práctica clínica recomiendan pruebas de genotipo CYP2C19 para evaluar si el clopidogrel es un fármaco antiplaquetario adecuado para personas que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).[190]​​​ A la hora de interpretar los resultados de las pruebas, se debe tener en cuenta la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 que pueden variar entre grupos étnicos.

Consulte a un especialista o los protocolos locales para obtener orientación sobre la elección de un régimen antiagregante adecuado y las dosis.

más – estatina de alta intensidad

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estatina de alta intensidad

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda el tratamiento con estatinas con efectos hipolipemiantes intensivos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, a fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares.[113][245] El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[151] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[151]

Existe evidencia de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o ictus es menor en pacientes cuya lipoproteína de baja densidad (LDL) está controlada a <70 mg/dL en comparación con aquellos con LDL entre 90 y 110 mg/dL.[24][246] Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas en los pacientes que toman estatinas. Debe tenerse precaución al recetar estatinas de alta intensidad a pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral.

En pacientes con ictus isquémico sin cardiopatía coronaria conocida, sin fuentes cardíacas mayores de embolismo y colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, está indicada la atorvastatina para reducir el riesgo de recurrencia de ictus.[113]

En pacientes con accidente cerebrovascular o AIT e hiperlipidemia, se debe evaluar el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida y los efectos de los fármacos reductores del colesterol LDL-C mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad adecuados a las 4-12 semanas después del inicio de la estatina o del ajuste de la dosis. Esta evaluación debe repetirse cada 3-12 meses a partir de entonces, según la necesidad de evaluar el cumplimiento o la seguridad.[113]

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El ingreso en una unidad dedicada a los ictus, en comparación con el ingreso en un servicio médico/quirúrgico general, se asocia con una mejor supervivencia y una menor discapacidad al año.[263][264]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Las unidades de accidentes cerebrovasculares deberán contar con equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y especialistas en rehabilitación con conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares. Los cuidados de soporte mejorados, la prevención de complicaciones como la infección y la iniciación más temprana del tratamiento de rehabilitación se encuentran entre los mecanismos por los que se cree que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

Se deberá proporcionar oxigenoterapia solo cuando la saturación de oxígeno en sangre sea <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[247][248] Puede ser necesario intubar con ventilación mecánica a los pacientes con un nivel de consciencia disminuido o hipoxemia refractaria.[135][249]

Demostración animada de la intubación traqueal
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Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara
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Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

El manejo de la presión arterial (PA) en casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo continúa siendo un tema controvertido, ya que existe evidencia contradictoria y falta de ensayos clínicos controlados.[135] Muchos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico presentan una presión arterial elevada en el momento de la presentación. El hecho de disminuir la presión arterial podría reducir la presión de perfusión cerebral y promover la extensión del accidente cerebrovascular.[135][253]​​ Sin embargo, las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan el tratamiento precoz de la hipertensión cuando lo requieran las comorbilidades (por ejemplo, evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, sICH [hemorragia intracerebral sintomática] postfibrinolisis). El manejo en estas situaciones debe individualizarse, pero en general, la reducción inicial de la presión arterial en un 15% es un objetivo razonable.[135]​ En pacientes con presión arterial de ≥220/120 mmHg que no reciben tratamiento trombolítico o endovascular intravenoso y no tienen comorbilidades que requieran tratamiento antihipertensivo agudo, puede ser razonable reducir la presión arterial en un 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular para mejorar los resultados.[135][210]​​ En pacientes con presión arterial <220/120 mmHg que no reciben trombólisis intravenosa ni tratamiento endovascular y no tienen una comorbilidad que requiera tratamiento antihipertensivo urgente, iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión en las primeras 48-72 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico no es eficaz para evitar la muerte o la discapacidad.[210]​ La presión arterial debe mantenerse por debajo de 180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas después de iniciar el tratamiento trombolítico para evitar complicaciones.​[171][210]​​[256]​​ En pacientes que se someten a tratamiento endovascular, es razonable mantener la presión arterial en ≤180/105 mmHg durante y durante 24 horas tras el procedimiento para mejorar los resultados funcionales a largo plazo y evitar la muerte.[210]​ En pacientes sometidos a reperfusión cerebral satisfactoria con trombólisis o trombectomía endovascular por una oclusión de vasos grandes, la disminución de la presión arterial sistólica <140 mmHg en las primeras 24-72 horas después de la reperfusión puede empeorar el resultado funcional a largo plazo.[210]

La hipoglucemia puede causar lesión cerebral y se deberá evitar. Un ensayo aleatorizado mostró que en los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia, el control agresivo de la glucemia mediante insulina intravenosa no produjo una diferencia significativa en un resultado funcional favorable a los 90 días en comparación con el control glucémico estándar, pero se asoció con episodios de hipoglucemia grave en más pacientes (2.6%).[257] La hipoglucemia se puede controlar adecuadamente mediante inyecciones subcutáneas de insulina frecuentes basadas en una escala móvil.[258]

Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[135][157][158][159] Se recomienda el tratamiento de la glucemia significativamente elevada, ya que la evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después de un ictus isquémico agudo se asocia con peores resultados que la normoglucemia.[135]

La fiebre puede estar asociada a un resultado malo del accidente cerebrovascular.[135][259] Por lo tanto, es razonable tratar la fiebre, aunque todavía no se ha observado que sea eficaz en los ensayos controlados.[135]​[260][261][262]

más – evaluación de la deglución

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
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evaluación de la deglución

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El deterioro de la deglución es frecuente en casos de accidente cerebrovascular y se asocia con un mayor riesgo de neumonía por aspiración y muerte.[265][266] Las guías de práctica clínica respaldan el uso de una prueba de la deglución a pie de cama antes de comer o beber, pero no proporcionan datos específicos sobre la administración y la interpretación de la prueba.[135]

Un método razonable es suspender la ingesta oral si hay tos o voz húmeda después de la deglución de un pequeño vaso de agua.

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deberán hidratar con líquidos y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – trombectomía mecánica

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
Considerar – 

trombectomía mecánica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones endovasculares incluyen dispositivos mecánicos de retirada de coágulos, como los stent retrievers y la trombólisis intra-arterial. El inicio de las intervenciones endovasculares debe realizarse lo antes posible.[135] La trombólisis intravenosa dentro de las 4.5 horas del inicio de los síntomas más la trombectomía mecánica dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas es la norma de atención estándar para tratar los accidentes cerebrovasculares provocados por la oclusión de los grandes vasos (OGV) en aquellos pacientes que cumplen los criterios de elegibilidad.[135]​​[193]​​[194]​ Los ensayos clínicos y los datos de registro han demostrado la eficacia de este enfoque.[195][196][197][198]​ Se ha estimado que el riesgo de complicaciones con secuelas para los pacientes de la trombectomía mecánica es de alrededor del 15%; es necesario reducir al mínimo esas complicaciones y manejarlas eficazmente para maximizar los beneficios de la trombectomía.[199]

Las guías de práctica clínica de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) establecen que los pacientes elegibles para alteplasa deben tratarse con alteplasa incluso si son posibles candidatos para el tratamiento endovascular con un stent retriever.[135]​ No se debe realizarse una observación de los pacientes en busca de respuesta clínica a la alteplasa intravenosa previo al uso del tratamiento endovascular.[135]

Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA sugieren que los pacientes que cumplen todos los siguientes criterios pueden recibir tratamiento con un stent retriever: tener una puntuación de 0-1 en la Modified Rankin Disability Scale antes del accidente cerebrovascular; tener una oclusión causal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal (M1); tener ≥18 años de edad; presentar una puntuación ≥6 en la National Institutes of Health Stroke Scale; presentar una puntuación ≥6 en la escala Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS); y poder comenzar la terapia endovascular (punción inguinal) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.[135]

La trombectomía endovascular con stent retriever también se puede considerar para pacientes de <18 años de edad, o que tienen una puntuación de la Escala de Discapacidad de Rankin Modificada >1, si se inicia en las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, pero los beneficios potenciales no están claros ya que hay una falta de evidencia en estos pacientes.[135][177]

Todavía no se ha determinado la función de la trombectomía sola sin trombólisis intravenosa (p. ej., cuando hay contraindicaciones para la trombólisis) si se ha identificado un accidente cerebrovascular por oclusión de un vaso grande en las 4.5 horas posteriores al inicio. Los ensayos aleatorizados controlados de trombectomía endovascular directa ≤4.5 horas después del inicio del accidente cerebrovascular no han demostrado la no inferioridad a la terapia puente (trombólisis intravenosa antes de la trombectomía endovascular) para la independencia funcional.[200][201][202]

La AHA/ASA recomienda el uso de stent retrievers, en lugar de la trombólisis intrarterial y otros dispositivos mecánicos de trombectomía (p. ej., los retrievers concéntricos) como tratamiento endovascular de primera línea para el accidente cerebrovascular isquémico agudo; sin embargo, también pueden ser útiles otros dispositivos distintos de los stent retrievers en algunas circunstancias.[135]

Un catéter proximal de balón con guía o un catéter distal de calibre grueso, en lugar del catéter cervical con guía solo, en conjunto con stent retrievers, también puede ser útil en determinados pacientes seleccionados cuidadosamente.[135] También puede ser de utilidad una intervención complementaria (p. ej., trombólisis intrarterial) para lograr una reperfusión aceptable, si se realiza dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, no hay intervenciones trombolíticas intrarteriales aprobadas para usar en accidentes cerebrovasculares.

Para los pacientes que, por lo demás, cumplen los criterios para la trombectomía mecánica, se recomienda la obtención de imágenes vasculares no invasivas de las arterias intracraneales durante la evaluación por imagen inicial.[135] La TC sin contraste debe ser la modalidad de estudios por imágenes predominante para la selección de pacientes, ya que es rápida y fácil de conseguir. La trombectomía endovascular se asocia con un mejor resultado funcional y una menor mortalidad en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de grandes vasos con infarto grande establecido identificado mediante TC sin contraste.[203][205]​​[217]​​​​​​ La opinión de consenso de expertos del American College of Radiology recomienda no utilizar la intervención endovascular cuando hay evidencia de un infarto irreversible extenso en el territorio del vaso afectado, ya que la probabilidad de daño relacionado con el procedimiento, debido a la reperfusión que puede resultar en una transformación hemorrágica, podría ser mayor que en aquellos con un infarto inicial de menor tamaño.[177]​ Sin embargo, los datos recientes de seis ensayos realizados internacionalmente sugieren que la trombectomía puede ser útil en pacientes seleccionados con accidentes cerebrovasculares isquémicos grandes (es decir, Alberta Stroke Program Early CT score [ASPECTS] de 0-5 en TC sin contraste o IRM-DWI).[203][204][217]​​[219]​​[220]​​[221]​ Estos ensayos se realizaron en pacientes de 18 a 85 años con accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de un vaso grande e infartos de núcleo grande que recibieron trombectomía intraarterial desde las <6 horas hasta las 24 horas de inicio. Los resultados de todos los ensayos mostraron una mejoría en los resultados funcionales y un ligero aumento de la hemorragia intracraneal, pero no hubo diferencias en la mortalidad.

Considerar – anticoagulación

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
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anticoagulación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La anticoagulación es una opción para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular en grupos específicos de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico criptogénico secundario a fibrilación auricular no valvular o foramen oval permeable (FOP).[232] Todos los pacientes con un accidente cerebrovascular previo deben ser tratados con un antitrombótico de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiplaquetaria sea beneficioso para la prevención secundaria de accidente cerebrovascular, en comparación con el tratamiento anticoagulante.[233] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[233][238]​ El cierre del FOP puede estar indicado en algunos pacientes. Véase Foramen oval permeable.

Considerar – profilaxis para la TEV + movilización temprana

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
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profilaxis para la TEV + movilización temprana

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La tromboembolia venosa (TEV) es la causante de cerca del 10% de las muertes por accidente cerebrovascular.[267]

Se recomienda la compresión neumática intermitente de las piernas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP)/TEV en pacientes con accidente cerebrovascular no ambulatorio.[135][268][269] No se recomiendan las medias de compresión elástica.[135][268]

Los beneficios de la heparina subcutánea profiláctica en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo no están bien establecidos; disminuye las tasas de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar , pero también se asocia con un aumento significativo de la tasa de hemorragia, sin efectos significativos en la mortalidad o en el estado funcional en el seguimiento final.[135]

En las guías de práctica clínica se señala que puede haber un subgrupo de pacientes para los que los beneficios de la reducción del riesgo de TEV con heparina superan el aumento del riesgo de sangrado intracraneal y extracraneal.[135][268] No existe una herramienta de predicción para identificar a estos pacientes, pero los pacientes que se consideran con un riesgo particularmente alto de TEV incluyen aquellos con parálisis completa de la pierna, TEV anterior, deshidratación o comorbilidades (como neoplasia maligna o sepsis), o fumadores actuales o recientes.[135][151][268]

Se recomienda la movilización temprana para los pacientes con accidente cerebrovascular, pero no se debe realizar una movilización muy temprana e intensa (p. ej.o, múltiples sesiones fuera de la cama) dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular.[135][270] La movilización temprana puede disminuir el riesgo de TEV al reducir la estasis venosa, pero esto no se ha demostrado en los ensayos controlados.[268] Véase Profilaxis del tromboembolismo venoso.

Primera línea – terapia antiplaquetaria

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación después de 4.5 horas, o no elegible de otro modo o contraindicación para la trombólisis intravenosa
Primera línea – 

terapia antiplaquetaria

Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico reciban ácido acetilsalicílico, independientemente de que sean o no aptos para la trombólisis intravenosa.[135]

En pacientes con un ictus isquémico no cardioembólico menor reciente (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] puntuación ≤ 3), o un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), las guías de práctica clínica de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan que la terapia antiagregante doble (ácido acetilsalicílico más clopidogrel) se inicie de manera temprana (idealmente dentro de las 12-24 horas posteriores al inicio de los síntomas y al menos dentro de los 7 días posteriores al inicio) y se mantenga durante 21-90 días, seguido de un único tratamiento antiagregante, para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente.[113][135][184][185]

El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado en EE.UU. por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales. Para los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo y una puntuación NIHSS <5, el uso de ticagrelor más aspirina durante 30 días redujo los eventos isquémicos recurrentes en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Sin embargo, los sangrados graves fueron más frecuentes con ticagrelor más ácido acetilsalicílico que con el ácido acetilsalicílico en solitario.[189] En pacientes chinos con ictus menor y AIT de alto riesgo (puntuación NIHSS <3) que son portadores del alelo de pérdida de función del CYP2C19, el uso de ticagrelor más aspirina redujo moderadamente el riesgo de ictus a los 90 días en comparación con clopidogrel más aspirina. El tratamiento combinado se mantuvo durante 21 días, seguido de ticagrelor o clopidogrel solo durante un máximo de 90 días.[191] 

Se recomienda el tratamiento antiagregante con aspirina o clopidogrel (solo o con cierre del foramen oval permeable [FOP]) para la prevención secundaria del ictus en pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario a FOP.[232] Todos los pacientes con un accidente cerebrovascular previo deben ser tratados con un antitrombótico de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiplaquetaria sea beneficioso para la prevención secundaria de accidente cerebrovascular, en comparación con el tratamiento anticoagulante.[233] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[233][238]​ Véase el apartado Foramen oval permeable.

En pacientes con un ictus o AIT causado por una estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se recomienda la aspirina en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente y de muerte de causa vascular.[24][113] En pacientes con un accidente cerebrovascular o AIT reciente (en un plazo de 30 días) atribuible a una estenosis grave (entre el 70% y el 99%) de una arteria intracraneal principal, se recomienda agregar clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[24][113] En pacientes con ictus menor reciente (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar la adición de ticagrelor a la aspirina durante hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de ictus recurrente.[113] La endarterectomía de la arteria carótida (EAC) y la colocación de stents en la arteria carótida (CAS, por sus siglas en inglés) pueden estar indicadas en pacientes seleccionados. Véase Estenosis de la arteria carótida.

Algunas guías de práctica clínica recomiendan pruebas de genotipo CYP2C19 para evaluar si el clopidogrel es un fármaco antiplaquetario adecuado para personas que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).[190]​​ A la hora de interpretar los resultados de las pruebas, se debe tener en cuenta la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 que pueden variar entre grupos étnicos.

Consulte a un especialista o los protocolos locales para obtener orientación sobre la elección de un régimen antiagregante adecuado y las dosis.

más – estatina de alta intensidad

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estatina de alta intensidad

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda el tratamiento con estatinas con efectos hipolipemiantes intensivos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, a fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares.[113][245] El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[151] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[151]

Existe evidencia de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o ictus es menor en pacientes cuya lipoproteína de baja densidad (LDL) está controlada a <70 mg/dL en comparación con aquellos con LDL entre 90 y 110 mg/dL.[24][246] Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas en los pacientes que toman estatinas. Debe tenerse precaución al recetar estatinas de alta intensidad a pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral.

En pacientes con ictus isquémico sin cardiopatía coronaria conocida, sin fuentes cardíacas mayores de embolismo y colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, está indicada la atorvastatina para reducir el riesgo de recurrencia de ictus.[113]

En pacientes con accidente cerebrovascular o AIT e hiperlipidemia, se debe evaluar el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida y los efectos de los fármacos reductores del colesterol LDL-C mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad adecuados a las 4-12 semanas después del inicio de la estatina o del ajuste de la dosis. Esta evaluación debe repetirse cada 3-12 meses a partir de entonces, según la necesidad de evaluar el cumplimiento o la seguridad.[113]

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El ingreso en una unidad dedicada a los ictus, en comparación con el ingreso en un servicio médico/quirúrgico general, se asocia con una mejor supervivencia y una menor discapacidad al año.[263][264]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Las unidades de accidentes cerebrovasculares deberán contar con equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y especialistas en rehabilitación con conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares. Los cuidados de soporte mejorados, la prevención de complicaciones como la infección y la iniciación más temprana del tratamiento de rehabilitación se encuentran entre los mecanismos por los que se cree que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

Se deberá proporcionar oxigenoterapia solo cuando la saturación de oxígeno en sangre sea <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[247][248] Puede ser necesario intubar con ventilación mecánica a los pacientes con un nivel de consciencia disminuido o hipoxemia refractaria.[135][249]

Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

El manejo de la presión arterial (PA) en casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo continúa siendo un tema controvertido, ya que existe evidencia contradictoria y falta de ensayos clínicos controlados.[135] Muchos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico presentan una presión arterial elevada en el momento de la presentación. El hecho de disminuir la presión arterial podría reducir la presión de perfusión cerebral y promover la extensión del accidente cerebrovascular.[135][253]​​ Sin embargo, las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan el tratamiento precoz de la hipertensión cuando lo requieran las comorbilidades (por ejemplo, evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, sICH [hemorragia intracerebral sintomática] postfibrinolisis). El manejo en estas situaciones debe individualizarse, pero en general, la reducción inicial de la presión arterial en un 15% es un objetivo razonable.[135]​ En pacientes con presión arterial de ≥220/120 mmHg que no reciben tratamiento trombolítico o endovascular intravenoso y no tienen comorbilidades que requieran tratamiento antihipertensivo agudo, puede ser razonable reducir la presión arterial en un 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular para mejorar los resultados.[135][210]​​ En pacientes con presión arterial <220/120 mmHg que no reciben trombólisis intravenosa ni tratamiento endovascular y no tienen una comorbilidad que requiera tratamiento antihipertensivo urgente, iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión en las primeras 48-72 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico no es eficaz para evitar la muerte o la discapacidad.[210]​ En pacientes que se someten a tratamiento endovascular, es razonable mantener la presión arterial en ≤180/105 mmHg durante y durante 24 horas tras el procedimiento para mejorar los resultados funcionales a largo plazo y evitar la muerte.[210]​ La disminución de la presión arterial sistólica <140 mmHg en las primeras 24-72 horas después de la reperfusión mediante trombectomía endovascular puede empeorar el resultado funcional a largo plazo.[210]

La hipoglucemia puede causar lesión cerebral y se deberá evitar. Un ensayo aleatorizado mostró que en los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia, el control agresivo de la glucemia mediante insulina intravenosa no produjo una diferencia significativa en un resultado funcional favorable a los 90 días en comparación con el control glucémico estándar, pero se asoció con episodios de hipoglucemia grave en más pacientes (2.6%).[257] La hipoglucemia se puede controlar adecuadamente mediante inyecciones subcutáneas de insulina frecuentes basadas en una escala móvil.[258]

Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[135][157][158][159] Se recomienda el tratamiento de la glucemia significativamente elevada, ya que la evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después de un ictus isquémico agudo se asocia con peores resultados que la normoglucemia.[135]

La fiebre puede estar asociada a un resultado malo del accidente cerebrovascular.[135][259] Por lo tanto, es razonable tratar la fiebre, aunque todavía no se ha observado que sea eficaz en los ensayos controlados.[135]​[260][261][262]

más – evaluación de la deglución

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evaluación de la deglución

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El deterioro de la deglución es frecuente en casos de accidente cerebrovascular y se asocia con un mayor riesgo de neumonía por aspiración y muerte.[265][266] Las guías de práctica clínica respaldan el uso de una prueba de la deglución a pie de cama antes de comer o beber, pero no proporcionan datos específicos sobre la administración y la interpretación de la prueba.[135]

Un método razonable es suspender la ingesta oral si hay tos o voz húmeda después de la deglución de un pequeño vaso de agua.

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deberán hidratar con líquidos y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – trombectomía mecánica

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trombectomía mecánica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones endovasculares incluyen dispositivos mecánicos de retirada de coágulos, como los stent retrievers y la trombólisis intra-arterial. El inicio de las intervenciones endovasculares debe realizarse lo antes posible.[135] La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda la trombectomía intraarterial sin trombólisis intravenosa para los pacientes que se presentan entre 4.5 y 6.0 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.[135]

La evidencia/investigación posterior sugiere que los pacientes que se presentan entre 6 y 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular (última normalidad conocida) que cumplen con criterios de elegibilidad específicos también pueden beneficiarse de la trombectomía intraarterial sin trombólisis intravenosa.[135][177]​​[203][204][205]​​​ Se ha estimado que el riesgo de complicaciones con secuelas para los pacientes de la trombectomía mecánica es de alrededor del 15%; es necesario reducir al mínimo esas complicaciones y manejarlas eficazmente para maximizar los beneficios de la trombectomía.[199]

La AHA/ASA recomienda el uso de stents retrievers, en lugar de la trombólisis intrarterial y otros dispositivos mecánicos de trombectomía (p. ej., los retrievers concéntricos) como tratamiento endovascular de primera línea para el accidente cerebrovascular isquémico agudo; sin embargo, también pueden ser útiles otros dispositivos distintos de los stent retrievers en algunas circunstancias.[135]

Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA sugieren que los pacientes que cumplen todos los siguientes criterios pueden recibir tratamiento con un stent retriever: tener una puntuación de 0-1 en la Modified Rankin Disability Scale antes del accidente cerebrovascular; tener una oclusión causal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal (M1); tener ≥18 años de edad; presentar una puntuación ≥6 en la National Institutes of Health Stroke Scale; presentar una puntuación ≥6 en la escala Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS); y poder comenzar la terapia endovascular (punción inguinal) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.[135]

La trombectomía endovascular con stent retriever también se puede considerar para pacientes de <18 años de edad, o que tienen una puntuación de la Escala de Discapacidad de Rankin Modificada >1, si se inicia en las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, pero los beneficios potenciales no están claros ya que hay una falta de evidencia en estos pacientes.[135][177]

Para los pacientes que, por lo demás, cumplen los criterios para la trombectomía mecánica, se recomienda la obtención de imágenes vasculares no invasivas de las arterias intracraneales durante la evaluación por imagen inicial.[135]  La TC sin contraste debe ser la modalidad de estudios por imágenes predominante para la selección de pacientes, ya que es rápida y fácil de conseguir. La trombectomía endovascular se asocia con un mejor resultado funcional y una menor mortalidad en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de grandes vasos con infarto grande establecido identificado mediante TC sin contraste.[203][205][217]

La opinión de consenso de expertos del American College of Radiology recomienda no utilizar la intervención endovascular cuando hay evidencia de un infarto irreversible extenso en el territorio del vaso afectado, ya que la probabilidad de daño relacionado con el procedimiento, debido a la reperfusión que puede resultar en una transformación hemorrágica, podría ser mayor que en aquellos con un infarto inicial de menor tamaño.[177]​​ Sin embargo, los datos recientes de seis ensayos realizados internacionalmente sugieren que la trombectomía puede ser útil en pacientes seleccionados con accidentes cerebrovasculares isquémicos grandes (es decir, Alberta Stroke Program Early CT score [ASPECTS] de 0-5 en TC sin contraste o IRM-DWI).[203][204][217]​​[219]​​[220]​​[221]​ Estos ensayos se realizaron en pacientes de 18 a 85 años con accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de un vaso grande e infartos de núcleo grande que recibieron trombectomía intraarterial desde las <6 horas hasta las 24 horas de inicio. Los resultados de todos los ensayos mostraron una mejoría en los resultados funcionales y un ligero aumento de la hemorragia intracraneal, pero no hubo diferencias en la mortalidad.

Considerar – anticoagulación

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anticoagulación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La anticoagulación es una opción para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular en grupos específicos de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico criptogénico secundario a fibrilación auricular no valvular o foramen oval permeable (FOP).[232] Todos los pacientes con un accidente cerebrovascular previo deben ser tratados con un antitrombótico de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiplaquetaria sea beneficioso para la prevención secundaria de accidente cerebrovascular, en comparación con el tratamiento anticoagulante.[233] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[233][238]

Véase Foramen oval permeable.

Considerar – profilaxis para la TEV + movilización temprana

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profilaxis para la TEV + movilización temprana

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La tromboembolia venosa (TEV) es la causante de cerca del 10% de las muertes por accidente cerebrovascular.[267]

Se recomienda la compresión neumática intermitente de las piernas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP)/TEV en pacientes con accidente cerebrovascular no ambulatorio.[135][268][269] No se recomiendan las medias de compresión elástica.[135][268]

Los beneficios de la heparina subcutánea profiláctica en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo no están bien establecidos; disminuye las tasas de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar , pero también se asocia con un aumento significativo de la tasa de hemorragia, sin efectos significativos en la mortalidad o en el estado funcional en el seguimiento final.[135]

En las guías de práctica clínica se señala que puede haber un subgrupo de pacientes para los que los beneficios de la reducción del riesgo de TEV con heparina superan el aumento del riesgo de sangrado intracraneal y extracraneal.[135][268] No existe una herramienta de predicción para identificar a estos pacientes, pero los pacientes que se consideran con un riesgo particularmente alto de TEV incluyen aquellos con parálisis completa de la pierna, TEV anterior, deshidratación o comorbilidades (como neoplasia maligna o sepsis), o fumadores actuales o recientes.[135][151][268]

Se recomienda la movilización temprana para los pacientes con accidente cerebrovascular, pero no se debe realizar una movilización muy temprana e intensa (p. ej.o, múltiples sesiones fuera de la cama) dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular.[135][270] La movilización temprana puede disminuir el riesgo de TEV al reducir la estasis venosa, pero esto no se ha demostrado en los ensayos controlados.[268] Véase Profilaxis del tromboembolismo venoso.

con trombosis de los senos venosos cerebrales

Primera línea – anticoagulación

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Primera línea – 

anticoagulación

El tratamiento con anticoagulación debe comenzar tan pronto como se confirme el diagnóstico de trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC).[91] Debe buscarse la orientación de un especialista para saber si se debe elegir la heparina de bajo peso molecular (HBPM) o la heparina no fraccionada. La American Heart Association y la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares sugieren preferentemente una HBPM en lugar de la heparina no fraccionada debido a la administración más práctica, el efecto anticoagulante más predecible, el menor riesgo de trombocitopenia, la eficacia de la HBPM y las tasas más bajas de complicaciones hemorrágicas.[8][239]​​​ La presencia de hemorragia venosa no constituye una contraindicación para la anticoagulación.[8][76][240]​ Para la prevención posterior de la TSVC, la duración del tratamiento depende del número de episodios de TSVC y de si se ha identificado una causa subyacente conocida. Se debe hablar sobre la duración del tratamiento con un hematólogo. Los anticoagulantes orales utilizados para la TSVC incluyen los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina (rango de INR de 2.0 a 3.0), y los anticoagulantes orales directos, como el apixabán, el edoxabán, el rivaroxabán o el dabigatrán. Los ACOD parecen ser una opción alternativa segura y eficaz a los AVK según estudios aleatorizados retrospectivos y prospectivos abiertos.[8][241][242][243][244]

Consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre la elección de un régimen de anticoagulación y las dosis adecuadas.

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El ingreso en una unidad dedicada a los accidentes cerebrovasculares, en comparación con el ingreso en un servicio médico/quirúrgico general, se asocia con una mejor supervivencia y una menor discapacidad al año.[263][264]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Las unidades de accidentes cerebrovasculares deberán contar con equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y especialistas en rehabilitación con conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares. Los cuidados de soporte mejorados, la prevención de complicaciones como la infección y la iniciación más temprana del tratamiento de rehabilitación se encuentran entre los mecanismos por los que se cree que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

El oxígeno suplementario se debe proporcionar solo cuando la saturación de oxígeno en la sangre es <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[247][248] Puede ser necesario intubar con ventilación mecánica a los pacientes con un nivel de consciencia disminuido o hipoxemia refractaria.[135][249]

Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

El manejo de la presión arterial (PA) en casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo continúa siendo un tema controvertido, ya que existe evidencia contradictoria y falta de ensayos clínicos controlados.[135] Muchos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico presentan una presión arterial elevada en el momento de la presentación. El hecho de disminuir la presión arterial podría reducir la presión de perfusión cerebral y promover la extensión del accidente cerebrovascular.[135][253] Sin embargo, las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan el tratamiento precoz de la hipertensión cuando lo requieran las comorbilidades (por ejemplo, evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, sICH [hemorragia intracerebral sintomática] postfibrinolisis). El manejo en estas situaciones debe individualizarse, pero en general, la reducción inicial de la presión arterial en un 15% es un objetivo razonable.[135]

La hipoglucemia puede causar lesión cerebral y se deberá evitar. Un ensayo aleatorizado mostró que en los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia, el control agresivo de la glucemia mediante insulina intravenosa no produjo una diferencia significativa en un resultado funcional favorable a los 90 días en comparación con el control glucémico estándar, pero se asoció con episodios de hipoglucemia grave en más pacientes (2.6%).[257] La hipoglucemia se puede controlar adecuadamente mediante inyecciones subcutáneas de insulina frecuentes basadas en una escala móvil.[258]

Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[135][157][158][159] Se recomienda el tratamiento de la glucemia significativamente elevada, ya que la evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después de un ictus isquémico agudo se asocia con peores resultados que la normoglucemia.[135]

La fiebre puede estar asociada a un resultado malo del accidente cerebrovascular.[135][259] Por lo tanto, es razonable tratar la fiebre, aunque todavía no existen ensayos controlados en los que se haya observado que sea eficaz.[135]​[260][261][262]

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El deterioro de la deglución es frecuente en casos de accidente cerebrovascular y se asocia con un mayor riesgo de neumonía por aspiración y muerte.[265][266] Las guías de práctica clínica respaldan el uso de una prueba de la deglución a pie de cama antes de comer o beber, pero no proporcionan datos específicos sobre la administración y la interpretación de la prueba.[135]

Un método razonable es suspender la ingesta oral si hay tos o voz húmeda después de la deglución de un pequeño vaso de agua.

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deberán hidratar con líquidos y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – trombectomía directa o trombólisis local

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trombectomía directa o trombólisis local

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos seleccionados de trombosis de senos venosos cerebrales, un equipo multidisciplinario puede considerar terapias endovasculares (trombectomía directa o trombólisis intracoágulo con trombólisis intravenosa).[91] Dada la falta de ensayos controlados (y desenlaces más desfavorables en los metanálisis), las terapias endovasculares se reservan para pacientes con evidencia de propagación del trombo, para individuos con deterioro neurológico a pesar del tratamiento médico o para aquellos con contraindicaciones para la anticoagulación.[8]​

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