Abordaje
Los objetivos de la evaluación inicial son identificar el síndrome de accidente cerebrovascular, asegurar la estabilidad médica, realizar un examen neurológico abreviado (p. ej., la National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]), [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ] y trasladar rápidamente al paciente para la realización de una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (IRM), a fin de comenzar la exploración tan pronto como sea posible.[117] Debido a las limitaciones de tiempo, algunas partes de la anamnesis y la exploración física pueden aplazarse hasta después de los estudios por imágenes y la decisión de realizar la trombólisis. Esto se debe a que la sensibilidad y la especificidad para diagnosticar correctamente y localizar el accidente cerebrovascular isquémico a partir de la anamnesis neurológica y la exploración son bastante bajas. Además, muchas otras enfermedades neurológicas pueden imitar un accidente cerebrovascular. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (IRM) craneocervical son necesarias para el diagnóstico adecuado de un accidente cerebrovascular isquémico y para descartar la hemorragia intracraneal.
En muchos casos, resulta de utilidad consultar con un especialista en accidentes cerebrovasculares. Esto es particularmente cierto cuando se contemplan la trombólisis u otras terapias de reperfusión aguda; las guías de práctica clínica recomiendan que la trombólisis la realicen especialistas en accidentes cerebrovasculares siguiendo los protocolos institucionales de cuidado establecidos por escrito.[117]
Momento del inicio
La información más importante de los antecedentes es el momento del inicio, además de la presencia de síntomas neurológicos. El momento del inicio del accidente cerebrovascular es el principal factor que determina la elegibilidad para los tratamientos de accidente cerebrovascular agudo.
El momento del inicio del accidente cerebrovascular no siempre es fácil de determinar, en particular si no se presenció el inicio y el paciente no puede comunicarse; los síntomas son leves y no se perciben de inmediato; o hay un curso fluctuante o entrecortado. Cuando el inicio de los síntomas no fue presenciado por testigos, la definición operativa adecuada del inicio de los síntomas es el momento en que el paciente fue "la última vez que se supo que era normal" (es decir, no presentó ningún síntoma de accidente cerebrovascular). Esto también significa que si los signos y síntomas se resuelven por completo durante una evolución fluctuante, se puede reiniciar el reloj para determinar la elegibilidad para la recanalización.
Información médica previa pertinente para el manejo agudo de los accidentes cerebrovasculares
Son:
Accidente cerebrovascular reciente
Fibrilación auricular
Convulsión o epilepsia
Infarto de miocardio
Cirugía reciente
Traumatismo reciente
Sangrado
Antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico
Comorbilidades (específicamente, hipertensión y diabetes)
Consumo actual o pasado de drogas ilícitas
Medicamentos (específicamente, anticoagulantes, insulina y antihipertensivos)
Otros factores de riesgo son la edad avanzada (con excepción de la trombosis venosa cerebral que se produce con mayor frecuencia en mujeres más jóvenes), los antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT), la ascendencia afroamericana o hispana/latina, el tabaquismo, otras comorbilidades cardiológicas, la estenosis de la arteria carótida y la drepanocitosis.[8][10][11][12][13][15][29][30][35][36][44][45]
Tanto los médicos, como el equipo de atención médica de emergencia que atienden al paciente en el campo deben establecer contacto con testigos o familiares (o la persona con derecho legal para tomar decisiones sobre cuidados de salud en lugar del paciente, como un representante para los cuidados de salud). Esto es necesario no solo para obtener una anamnesis precisa y relevante, sino también para obtener el consentimiento para llevar a cabo pruebas o tratamientos invasivos en caso necesario.
Síntomas de presentación
Los síntomas de presentación son muy variables dependiendo del mecanismo y la ubicación del accidente cerebrovascular. En la mayoría de los casos, los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico aparecen rápidamente, en cuestión de segundos o minutos.
Los síntomas más frecuentes del accidente cerebrovascular de la circulación anterior son ipsilaterales:
Debilidad facial o de extremidades
Parestesias o entumecimiento.
Dificultad en el habla.
Cefalea
Pérdida visual
El accidente cerebrovascular de la circulación posterior a menudo se presenta con:
Pérdida visual o visión doble.
Mareos.
Confusión.
Vértigo.
Dificultades para la deglución
Náuseas
La manifestación inicial de las disecciones arteriales es:
Cefalea o dolor de cuello.
La manifestación inicial de los accidentes cerebrovasculares lacunares son:
Debilidad facial o de las extremidades (en general, afecta por igual al rostro, a la pierna y al brazo).
Dificultad en el habla.
Ataxia.
Parestesias o entumecimiento (generalmente, afecta por igual al rostro, la pierna y el brazo)
La trombosis venosa cerebral a menudo se asocia con:[8]
Cefalea
Náuseas o vómitos, o ambos.
Pérdida visual o diplopía
Convulsiones
Exploración física y evaluación neurológica
Para asegurar una evaluación neurológica oportuna y adecuada en los casos de accidentes cerebrovasculares agudos, se debe realizar con carácter prioritario una evaluación mediante el NIHSS. Esto ayuda a determinar la gravedad del accidente cerebrovascular y proporciona información útil para orientar el proceso de adopción de decisiones sobre el tratamiento. [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
La evaluación inicial debe tener por objeto identificar las insuficiencias de las vías respiratorias, de la respiración y de la circulación que requieren un tratamiento urgente. La exploración sistémica general debe buscar evidencias de los factores de riesgo: por ejemplo, arritmias cardíacas o patología valvular. Las arritmias, los soplos y el edema pulmonar se asocian con comorbilidades cardíacas, que predisponen a los pacientes a sufrir un accidente cerebrovascular. Las infecciones, por ejemplo, otitis, mastoiditis, infección facial se asocian con trombosis venosa cerebral.[8]
Se pueden hacer otros exámenes neurológicos detallados según sea necesario una vez que se haya determinado el paradigma de tratamiento.
Al igual que con los síntomas, los signos de presentación de accidente cerebrovascular pueden ser muy variables dependiendo de su mecanismo y ubicación.
Con frecuencia, los accidentes cerebrovasculares de la circulación anterior se asocian a:
Pérdida parcial o total de la fuerza en el rostro y en las extremidades superiores o inferiores, o en ambas (suele ser unilateral).
Trastorno del lenguaje expresivo y/o receptivo (disfasia)
Pérdida sensorial en el rostro y extremidades superiores o inferiores, o en ambas (asociada al síndrome de inatención unilateral en el caso de un accidente cerebrovascular del hemisferio no dominante).
Pérdida de visión por un ojo o un déficit en el campo visual
Puede haber pérdida de la visión monocular y a menudo es transitoria.[118] Es una señal de advertencia precoz que se presenta con frecuencia en casos de estenosis carotídea cervical. Puede presentarse en forma de amaurosis fugax o infarto retininano (oclusión de la arteria central de la retina o de alguna rama); reconozca e investigue estos síntomas con la misma urgencia.
Paresia de la mirada (a menudo horizontal y unidireccional). La desviación de la mirada hacia el lado incorrecto (es decir, desviación de la mirada hacia el lado opuesto de la lesión cerebral y hacia el lado con hemiparesia) deberá hacer que se plantee la posibilidad de que se trate de una convulsión, aunque también puede suceder con accidentes cerebrovasculares que afectan a la protuberancia o al tálamo. El síndrome de Horner sugiere disección carotídea ipsilateral.
Los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior se asocian con mayor frecuencia a:
Deficiencias específicas del par craneal: por ejemplo, debilidad unilateral de la lengua, diplopía
Síndrome de Horner (tríada hemilateral de miosis, ptosis y anhidrosis facial)
Pérdida de campo visual.
Disartria.
Náuseas o vómitos, o ambos.
Problemas de coordinación motora fina y marcha.
Síndromes "cruzados":
Signos de los nervios craneales ipsilaterales
Disfunción de un tracto motor o sensitivo contralateral
Posible alteración del nivel de conciencia y coma
Los accidentes cerebrovasculares lacunares se asocian a:
Hemiparesia motora pura.
Hemiparesia sensorial pura.
Ataxia.
Signos sensoriales y motores mixtos.
Disartria.
La trombosis venosa cerebral frecuentemente se asocia con:[8]
Cefalea
Náuseas o vómitos, o ambos.
Síntomas visuales; por ejemplo, oscurecimientos visuales transitorios o pérdida de la visión, papiledema y diplopía
Otras neuropatías craneales y déficits neurológicos focales
Convulsiones
Dado que los accidentes cerebrovasculares pueden ser el resultado de una enfermedad médica general, como un estado hipercoagulable asociado a una neoplasia maligna, o una isquemia o arritmia cardíaca, una anamnesis exhaustiva suele ser muy útil para adaptar un tratamiento específico.
Estudios por imágenes
Tras el soporte vital inicial, que incluye el manejo de la vía aérea, la respiración y la circulación (véase Manejo), el siguiente objetivo inmediato en todos los pacientes con un AIT o un posible ictus isquémico es obtener rápidamente una prueba de imagen cerebral.[102][119] En pacientes con sospecha de ictus o AIT, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RMN) cerebral para confirmar el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica sintomática.[102][120] Generalmente, los pacientes se realizan una tomografía computarizada craneal sin contraste para excluir una hemorragia cerebral y orientar el tratamiento.[119][120]
En los pacientes que se despiertan con un ictus o tienen un tiempo de inicio poco claro >4.5 horas desde el inicio o desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez, la RMN puede utilizarse para identificar lesiones que sean negativas en FLAIR (recuperación de la inversión atenuada por líquido) y positivas a la difusión. Este desajuste o "mismatch" entre las imágenes potenciadas en difusión y los hallazgos de FLAIR en la RMN puede ser útil para seleccionar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la administración intravenosa de alteplasa dentro de las 4.5 horas posteriores al reconocimiento de los síntomas del ictus, o dentro de las 10 horas desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez.[119] El TC de perfusión o la resonancia magnética (RMN) cerebral, en particular con secuencias potenciadas en difusión y de eco de gradiente, proporciona información más precisa que la tomografía computarizada sobre la lesión del ictus, destaca claramente la zona del infarto isquémico, muestra cualquier cambio hemorrágico y puede proporcionar más pistas sobre la/s causa/s.[120] Sin embargo, es posible que se requieran más de 30 minutos en completar la IRM y no está disponible de manera universal. Los datos de la TC y la IRM deben revisarse e interpretarse por parte de un médico experto en el estudio de imagen de los accidentes cerebrovasculares.[119][Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Imagen por IRM ponderada en T2 en que se observa una señal hiperintensa que representa una T2 prolongada. Se observa T2 anormal de 153.38 ms en el lado izquierdo en comparación con el lado contralateral normal (96 ms). Tenga en cuenta que la lesión se encuentra en la circunvolución frontal ascendente. (B) Las imágenes eco de gradiente detectan compuestos de hemosiderina debido a la susceptibilidad magnética del hierro. En este caso, el resultado es negativoDe la colección personal de Eric E. Smith; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) IRM ponderada en T1 sin contraste. (B) IRM ponderada en T1 poscontraste en que se observa un aumento mínimo de los vasos leptomeníngeos en la región frontal derecha. (C) Imagen ponderada en difusión (DWI) en que se observa un área hiper intensa en la región frontal derecha. (D) En el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) se observa una lesión hipointensa, que indica difusión restringida que se correlaciona con alta intensidad en DWI y difusión exponencial. (E) El valor de ADC es 0.22 x 10¯³ mm²/segundo, correspondiente a un infarto hiperagudoDe la colección personal de Eric E. Smith; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por tomografía computarizada (TC) sin contraste del cerebro en que se observa infarto subagudo ganglionar basal izquierdo aislado con efecto de masa del asta frontal izquierdaCortesía de BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.10.2008.1139 [Citation ends].
La resonancia magnética que utiliza las secuencias de imágenes potenciadas en difusión (DWI) y FLAIR puede identificar el tejido cerebral recuperable (aparece como una lesión que es visible en las secuencias DWI, pero no en las secuencias FLAIR) en pacientes con un ictus del despertar, o en pacientes en los que se desconoce el momento de inicio del ictus en las últimas 24 horas.[121] Ambos grupos de pacientes pueden beneficiarse de la trombólisis intravenosa.[122][123]
En los pacientes con un accidente cerebrovascular agudo que se presenten dentro de las 6 horas desde su inicio y con sospecha de oclusión de gran vaso e indicaciones para una trombectomía mecánica, se debe realizar una TC craneal más una angiografía por TC (ATC) o una angiografía por resonancia magnética (ARM).
Para los pacientes con accidente cerebrovascular que presentan un accidente cerebrovascular del despertar o con inicio en las últimas 24 horas, se debe realizar una ATC o una angiografía por RM más una TC de perfusión o una RM de perfusión para buscar opciones para la trombectomía entre 6 y 24 horas desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez.[119][120][123]
La TC o la IRM pueden mostrar signos que aumentan la sospecha de trombosis venosa cerebral, por ejemplo, la visualización directa del trombo o la ausencia de relleno venoso.[8] El diagnóstico de trombosis venosa cerebral debe confirmarse con estudios por imágenes vasculares.[8]
Otras pruebas
Mientras se organiza el transporte a TC/IRM se debe colocar un catéter intravenoso, con una muestra de sangre para:
Glucosa sérica
hemograma completo (HC)
Electrolitos
Urea y creatinina
Tiempo parcial de tromboplastina y de protrombina (con índice internacional normalizado [INR])
Enzimas cardíacas
El tiempo recomendado para la trombólisis intravenosa con alteplasa (si está indicada) es lo antes posible, y a ser posible e no más de 60 minutos desde la llegada al servicio de urgencias.[117][119] Solo la evaluación de la glucemia debe preceder al inicio de la alteplasa intravenosa en todos los pacientes.[119] La hipoglucemia se ha asociado con síntomas autonómicos y neurológicos, incluyendo síntomas que simulan un ictus y convulsiones y la hiperglucemia se ha asociado con hemorragia intracraneal y peores resultados clínicos en pacientes tratados con alteplasa; tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden excluirse midiendo la glucemia a pie de cama. La glucemia debe normalizarse antes de iniciar la trombólisis.[119] El tratamiento con alteplasa no debe retrasarse por ninguna prueba adicional, a menos que se sospeche una contraindicación específica y deba descartarse.
electrocardiograma (ECG)
Se deberá realizar un electrocardiograma (ECG) para descartar arritmia o isquemia cardíaca, que son relativamente frecuentes en casos de accidente cerebrovascular isquémico.[102] Los protocolos de diagnóstico sugieren un mínimo de 24 horas de monitorización de ECG después de un accidente cerebrovascular isquémico para descartar la fibrilación auricular.[119] Se ha informado que la monitorización del ECG junto con el uso de un monitor cardíaco insertable presentaba resultados superiores a la monitorización del ECG convencional en el diagnóstico de la fibrilación auricular en casos de pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico.[124] La monitorización del ritmo a largo plazo (con telemetría cardíaca ambulatoria móvil, un registrador del ritmo implantable u otro enfoque) es razonable para detectar la fibrilación auricular intermitente en pacientes con ictus de etiología indeterminada.[102]
Los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico o AIT que tienen 55 años de edad o más deben someterse a un ECG ambulatorio no invasivo con una meta de 30 días porque esto permite a los clínicos diagnosticar y tratar la fibrilación auricular paroxística.[125]
Pruebas subsiguientes
Son:
Cribado toxicológico en suero. Se realiza en pacientes seleccionados si se sospecha la ingesta de sustancias tóxicas. Los signos y síntomas pueden imitar el accidente cerebrovascular.
En presencia de signos o síntomas cardiopulmonares, una radiografía de tórax puede detectar otras afecciones relevantes como la cardiomegalia, la disección aórtica o la neumonía.
En pacientes con un ictus criptogénico, es razonable realizar pruebas para detectar estados de hipercoagulabilidad heredados o adquiridos, infecciones sanguíneas o del líquido cefalorraquídeo, infecciones que pueden causar vasculitis del sistema nervioso central (p. ej., VIH y sífilis), consumo de drogas ilícitas (p. ej., cocaína y anfetaminas) y marcadores de inflamación sistémica, y realizar pruebas genéticas para enfermedades hereditarias asociadas con el ictus, en función de la clínica.[102] Las pruebas pueden identificar trastornos monogénicos que tienen el ictus como manifestación primaria (por ejemplo, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía [CADASIL], arteriopatía cerebral autosómica recesiva con infartos subcorticales y leucoencefalopatía [CARASIL], angiopatía amiloide cerebral familiar).[126]
En pacientes con trombosis venosa cerebral confirmada, es razonable realizar pruebas para detectar factores predisponentes o enfermedades asociadas; por ejemplo, infecciones (p. ej., COVID-19), estado de hipercoagulabilidad hereditario o adquirido, afecciones autoinmunitarias (p. ej., síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet, sarcoidosis) y para realizar pruebas genéticas de enfermedades hereditarias asociadas con trombosis venosa cerebral confirmada (p. ej., polimorfismo MTHFR (C677T)).[8]
Estudio por imágenes vasculares
En los pacientes con infarto cerebral sintomático de la circulación anterior o AIT que sean candidatos para la revascularización, se recomienda realizar estudios de imagen no invasivos en la carótida cervical con ecografía carotídea, ATC o angiografía por RM para detectar estenosis o placas dentro de los vasos intracraneales, carotídeos o aórticos.[102][120] La ATC de la cabeza es el medio más rápido de evaluación de la vasculatura intracraneal para el accidente cerebrovascular de oclusión de vasos grandes.[120] La ATC del cuello puede adquirirse rápidamente junto con la ATC de la cabeza, y puede proporcionar más información sobre la etiología del accidente cerebrovascular, y puede ser útil para la planificación quirúrgica endovascular del tratamiento endovascular.[119][120]
Los estudios de imagen de alta resolución de las grandes arterias intracraneales y los estudios de imagen del sistema arterial vertebrobasilar extracraneal también pueden ser eficaces para identificar enfermedad aterosclerótica, disección, enfermedad de moyamoya u otras vasculopatías relevantes desde el punto de vista etiológico.[102][120]
La ecografía de los vasos intracraneales (Doppler transcraneal) o de las carótidas cervicales puede ser útil para complementar los datos angiográficos de la resonancia magnética o la tomografía computarizada (TC), y puede monitorizar continuamente los cambios en la velocidad del flujo. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT en los que se considera el cierre del foramen oval permeable (FOP), el Doppler transcraneal con detección de émbolo puede ser razonable para detectar una derivación de derecha a izquierda.[102] El Doppler transcraneal se compara de manera favorable con el ecocardiograma transtorácico para detectar los shunts derecha-izquierda, que generalmente son resultado del FOP.[102] El Doppler transcraneal también se puede utilizar para identificar una oclusión arterial de las ramas arteriales principales del polígono de Willis. Es especialmente útil para detectar el vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea y anemia falciforme en niños. La resolución espacial es limitada si se compara con el angio-TC o la angiografía por resonancia magnética (RM).[120] La angiografía cerebral tiene la resolución espacial y temporal más alta de todos los estudios por imágenes vasculares. Debido a la naturaleza invasiva de la angiografía dirigida por catéter, generalmente se prefieren otras modalidades en el análisis diagnóstico inicial para el accidente cerebrovascular.[120] En casos de accidente cerebrovascular isquémico, la angiografía convencional se reserva para pacientes para los que la intervención endovascular es una opción, o cuando se necesita más información a fin de entender mejor el estado hemodinámico del cerebro isquémico (p. ej., para definir el suministro de sangre colateral) para un manejo adicional (p. ej., revascularización).[102][120]
Si en los estudios por imágenes de rutina no se observa una oclusión arterial y si las imágenes y la presentación clínica del infarto se observan características de accidente cerebrovascular venoso (p. ej., tejido isquémico inconsistente con un área vascular, transformación hemorrágica grave o edema [o ambos], convulsiones intratables en el momento de la presentación, signos de aumento de la presión intracraneal), se puede evaluar la permeabilidad de los senos venosos cerebrales mediante venografía (TC o IRM).[8] Se recomienda la venografía por IRM para confirmar el diagnóstico de trombosis del seno venoso cerebral.[8] La venografía por TC es una alternativa razonable en centros con recursos limitados o si la probabilidad previa a la prueba es baja.[8]
Por lo general, la venografía por sustracción digital se usa solo cuando se consideran tratamientos invasivos.[8]
Ecocardiograma
En los pacientes con ictus criptogénico, el ecocardiograma con o sin contraste es razonable para evaluar posibles fuentes cardíacas o vías transcardíacas de una embolia cerebral.[102] El embolismo cardioaórtico que migra hacia el cerebro representa aproximadamente entre el 15% y el 30% de los ictus isquémicos.[2][127] La ecocardiografía transtorácica (ETT) es preferible a la ecocardiografía transesofágica (ETE) para la detección de trombos en el ventrículo izquierdo (VI), pero la ETE es superior a la ETT en la detección de trombos en la aurícula izquierda, ateromas aórticos, alteraciones de válvulas protésicas, alteraciones de válvulas nativas, alteraciones del tabique auricular y tumores cardíacos.[102]
Evaluación del riesgo de ictus después de un AIT
Uno o más AIT, que pueden ser estereotipados, a veces preceden a un accidente cerebrovascular. Es fundamental identificarlos de manera rápida e intervenir de la manera adecuada para prevenir el accidente cerebrovascular.
La puntuación ABCD2 (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes [Control adecuado de la presión arterial en la diabetes] 2) es una herramienta de evaluación de riesgos que puede ayudar a predecir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular a corto plazo tras un AIT.[128] [ Puntuación ABCD2 para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT Opens in new window ] La puntuación se ha optimizado para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular dentro de los 2 días tras un AIT, pero también puede predecir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en un plazo de 90 días.
Las puntuaciones ABCD3 y ABCD3-I son herramientas de evaluación de riesgos más detalladas que incorporan el número de AIT de la semana anterior y los hallazgos de la resonancia magnética. El ABCD3 y el ABCD3-I son más precisos que el ABCD2 para predecir el posterior accidente cerebrovascular.[129][130][131] ABCD3I calculator Opens in new window
El Instituto Nacional de la Excelencia para la Salud y los Cuidados (NICE) del Reino Unido recomienda que todas las personas con sospecha de AIT sean consideradas de alto riesgo potencial de sufrir un ictus, con una evaluación e investigación por parte de un especialista en las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas. Esto se basa en la evidencia de que las escalas de predicción de riesgo utilizadas de manera aislada son deficientes para discriminar el riesgo bajo y alto de sufrir un ictus después de un AIT.[132]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad