Prevención primaria
Las medidas establecidas para la prevención primaria de los accidentes cerebrovasculares incluyen la actividad física; la evitación de la obesidad; una dieta adecuada; el tratamiento de la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes; y la abstinencia del tabaco, del uso de drogas ilegales y del consumo excesivo de alcohol.[98][99]
Puede ser adecuado establecer medidas preventivas adicionales en grupos de pacientes específicos.
La prevención de nuevos accidentes cerebrovasculares en un paciente con un accidente isquémico transitorio (AIT) se clasifica como prevención secundaria.
La anticoagulación y el cierre de la orejuela en personas con fibrilación auricular
En comparación con la terapia antiplaquetaria, la warfarina con ajuste de dosis y los anticoagulantes orales asociados reducen el riesgo de accidentes cerebrovasculares, accidentes cerebrovasculares incapacitantes y otros eventos vasculares importantes en aproximadamente un tercio en las personas con fibrilación auricular no valvular.[100] Los beneficios del tratamiento anticoagulante deben sopesarse frente al riesgo de hemorragia, en particular la hemorragia intracraneal, para cada paciente.
En los pacientes con fibrilación auricular no valvular, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), como el dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán, son tan eficaces como la warfarina para prevenir el ictus y conllevan un menor riesgo de sangrado intracraneal.[101]
En pacientes con fibrilación auricular, el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda puede ser beneficioso para reducir el riesgo de ictus. En los pacientes con fibrilación auricular no valvular que sufren un ictus, la orejuela izquierda es la localización del trombo que se identifica en el 90% de las ocasiones.[102] En un ensayo aleatorizado de 2379 pacientes con fibrilación auricular, el ictus isquémico o el embolismo sistémico a los 3.8 años se produjo en el 4.8% del grupo de cierre de la orejuela izquierda en comparación con el 7.0% del grupo sin cierre.[103] La mayoría de estos pacientes (75%) continuaron recibiendo un tratamiento antitrombótico. La Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado un dispositivo para el cierre de la orejuela. Sin embargo, se desconoce la eficacia del cierre de la orejuela izquierda en comparación con los ACODs.[102] En los pacientes con alto riesgo de sangrado por la anticoagulación oral, el cierre de la orejuela izquierda puede reducir el riesgo hemorrágico a largo plazo con un riesgo de ictus isquémico comparable al de la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (p. ej., la warfarina).[102]
Tratamiento de la hiperlipidemia
El uso de ezetimiba como fármaco reductor del colesterol se asocia a un menor riesgo de ictus.[104][105]
Existe una base sólida de evidencia de los beneficios de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (p. ej., evolocumab, alirocumab), y de que reducen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL).[106] BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events Opens in new window El evolocumab redujo los lípidos y los eventos cardiovasculares en pacientes con hiperlipidemia en comparación con el tratamiento estándar.[107][108] El evolocumab ha sido aprobado por la FDA de EE.UU. y la Agencia Europea del Medicamento para la reducción del colesterol-LDL en pacientes que no pueden alcanzar los objetivos de C-LDL con la dosis máxima tolerada de una estatina, o bien solo o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes que no toleran las estatinas o para los que las estatinas están contraindicadas.
El alirocumab redujo significativamente los niveles de LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica que recibían tratamiento con estatinas a la dosis máxima tolerada.[109] En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de pacientes que presentaban un síndrome coronario agudo previo y que recibían tratamiento con estatinas de alta intensidad, el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos recurrentes fue menor entre los que recibieron alirocumab que entre los que recibieron placebo.[110]
Terapia antiplaquetaria
Pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) preexistente: las guías de práctica clínica varían en función de la edad de los pacientes y del riesgo de sangrado. Las guías de práctica clínica del ACC/AHA establecen que podría considerarse el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención primaria de la ECV aterosclerótica en adultos de 40 a 70 años con mayor riesgo de ECV aterosclerótica pero sin mayor riesgo de sangrado.[111] La Preventive Services Task Force (USPSTF) de EE.UU. (USPSTF) recomienda que la decisión de iniciar el uso de dosis bajas del ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la ECV en adultos de entre 40 y 59 años que presenten un riesgo de ECV a 10 años igual o superior debe ser individual.[112] Las evidencias indican que el beneficio neto del uso del ácido acetilsalicílico en este grupo es poco significativo. Las personas que no presentan un mayor riesgo de sagrado y están dispuestos a tomar ácido acetilsalicílico en dosis bajas a diario presentan más probabilidades de beneficiarse del tratamiento.[112] La relación entre el riesgo y el beneficio difiere en los pacientes de edad avanzada. Las guías de práctica clínica de la AHA establecen que no se debe administrar ácido acetilsalicílico en dosis bajas de forma rutinaria para la prevención primaria de la ECV aterosclerótica a los adultos de edad avanzada de 70 años, ni a los adultos de cualquier edad que presenten un mayor riesgo de sangrado.[111][113][114][115] La USPSTF desaconseja iniciar el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención primaria de la ECV en adultos de 60 años o más.[112]
Pacientes con enfermedad arterial coronaria preexistente o enfermedad arterial periférica: en un gran ensayo controlado aleatorizado, los pacientes con arteriopatía coronaria preexistente o enfermedad arterial periférica recibieron aspirina, rivaroxabán o rivaroxabán más aspirina. Durante un seguimiento medio de 23 meses, un menor número de pacientes tuvieron ictus en el grupo de rivaroxabán más ácido acetilsalicílico que en el grupo de ácido acetilsalicílico (83 [0.9% por año] frente a 142 [1.6% por año]). Los ictus isquémicos/de origen desconocido se redujeron casi a la mitad (68 [0.7% por año] vs 132 [1.4% por año]), y los ictus con resultado fatal e incapacitantes también se redujeron con la combinación (32 [0.3% por año] frente a 55 [0.6% por año]). Por lo tanto, rivaroxabán a dosis bajas más ácido acetilsalicílico parece ofrecer una importante prevención primaria y secundaria frente al ictus en este grupo de población.[116]
Prevención secundaria
La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) ha publicado recomendaciones para la prevención secundaria del ictus isquémico.[102]
Las medidas de prevención secundaria deben iniciarse en todos los pacientes tan pronto como se confirme el diagnóstico.
Se debe aconsejar a los pacientes sobre las medidas de estilo de vida, incluidas las recomendaciones para:[102]
Hacer ejercicios con regularidad.
Mantener una dieta saludable
Controlar el peso
Reducir el consumo de alcohol
Abandonar el hábito tabáquico.
Véase Estrategia de manejo para más información sobre las recomendaciones a continuación.
Anticoagulación en los pacientes con ictus y fibrilación auricular (FA)
Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan iniciar la anticoagulación oral 4-14 días después del inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular.[119]
En los pacientes con FA no valvular e ictus o AIT, se recomienda la anticoagulación oral para reducir el riesgo de ictus recurrente, independientemente de que el patrón de FA sea paroxístico, persistente o permanente.[102]
Se recomiendan anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) como apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán, por encima de warfarina en pacientes con ictus o AIT y fibrilación auricular que no tengan estenosis mitral moderada a grave o una válvula cardíaca mecánica.[102]
El rango del índice internacional normalizado (INR) para los pacientes que reciben warfarina es de 2.0 a 3.0.[102][184] Debe utilizarse un sistema de puntuación validado para evaluar el riesgo de sangrado del paciente; si es alto, el paciente debe ser objeto de un seguimiento más estrecho.[185][270] Véase Fibrilación auricular de inicio reciente.
Véase Estrategia de manejo para más información.
Terapia antiagregante para pacientes con ictus sin FA
Para los pacientes con ictus isquémico no cardioembólico o AIT, está indicado el ácido acetilsalicílico, el clopidogrel o la combinación de ácido acetilsalicílico y dipiridamol de liberación prolongada para la prevención secundaria del ictus isquémico.[102]
En los pacientes con un ictus isquémico no cardioembólico menor reciente (puntuación NIHSS ≤3) o con un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan que se inicie un tratamiento antiagregante doble de forma precoz (idealmente en las 12-24 horas siguientes al inicio de los síntomas y como mínimo en los 7 días siguientes) y que se mantenga durante 21-90 días, seguido de un tratamiento antiagregante único, para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente.[102]
El ticagrelor está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EE. UU. para reducir el riesgo de ictus en pacientes con ictus isquémico agudo o AIT de alto riesgo. El ticagrelor se une e inhibe de manera reversible el receptor P2Y12 en las plaquetas. El ensayo THALES con 11016 pacientes (ninguno de los cuales recibió trombólisis o trombectomía o requería anticoagulación) demostró que en comparación con la aspirina sola, el tratamiento doble con ticagrelor y aspirina redujo el riesgo de ictus incapacitante o muerte en un plazo de 30 días (4.0% frente a 4.7%).[164] El sangrado grave fue más frecuente con ticagrelor más ácido acetilsalicílico que con el ácido acetilsalicílico solo (0.5% vs. 0.1%), incluida la hemorragia intracraneal (0.4% vs. 0.1%).[164] En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor para incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales.
Ictus o AIT con estenosis de una arteria intracraneal mayor
En pacientes con un ictus o AIT causado por una estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se recomienda la aspirina en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente y de muerte de causa vascular.[24][102]
En pacientes con un accidente cerebrovascular o AIT reciente (en un plazo de 30 días) atribuible a una estenosis grave (entre el 70% y el 99%) de una arteria intracraneal principal, se recomienda agregar clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[24][102]
En pacientes con ictus menor reciente (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar la adición de ticagrelor a la aspirina durante hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de ictus recurrente.[102]
En los pacientes con ictus o AIT atribuible a estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar la adición de cilostazol a la aspirina o clopidogrel para reducir el riesgo de ictus recurrente.[102]
Endarterectomía carotídea (CEA) y colocación de stents en la arteria carótida (CAS)
En los pacientes con estenosis carotídea sintomática (es decir, AIT o accidente cerebrovascular no discapacitante) en los últimos 6 meses y estenosis carotídea ipsilateral grave (del 70% al 99%), se recomienda la CEA para reducir el riesgo de ictus futuro, siempre que se riesgo estimado de morbilidad y mortalidad perioperatoria sea <6%.[102]
En los pacientes menores de 68 años y con estenosis carotídea sintomática (es decir, AIT o ictus no discapacitante), se prefiere la CAS en lugar de la CEA si el grado de estenosis está entre el 50% y el 69% (según lo determinado por la angiografía por sustracción digital). Eso es adecuado siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria sea <6%. La CEA o la CAS es beneficiosa para pacientes con estenosis del 70% al 99% sin "casi oclusión carotídea" (del inglés near-occlusion). No se ha encontrado evidencia de beneficio en pacientes con estenosis de <50% o con casi oclusión carotídea.[45][46][187]
En los pacientes mayores de 68 años con AIT o ictus isquémico reciente y estenosis carotídea ipsilateral moderada (del 50% al 69%) (documentada mediante imágenes por catéter o imágenes no invasivas), se recomienda la endarterectomía carotídea (CEA) para reducir el riesgo de un ictus futuro, siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria sea <6%. Los factores específicos del paciente, como la edad, el sexo y las comorbilidades, también afectarán a la idoneidad de la CEA.[102]
Foramen oval permeable
El cierre del FOP (con terapia antiagregante), la terapia antiagregante en solitario o los anticoagulantes solos son opciones para la prevención secundaria del ictus en pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario al FOP.[190] Las opciones antiagregantes incluyen aspirina o clopidogrel.[191]
El enfoque escogido depende del riesgo de embolia paradójica, edad, preferencia del paciente y factores de riesgo vascular.
Se deben revisar los medicamentos utilizados para la prevención secundaria. Es posible que algunos pacientes hayan empezado con estos fármacos en el momento del diagnóstico.
Terapia antiplaquetaria
Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o AIT, las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan ácido acetilsalicílico, clopidogrel o ácido acetilsalicílico/dipiridamol para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico.[102] En los pacientes con un ictus isquémico menor no cardioembólico reciente (puntuación NIHSS ≤3) o con un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), la AHA/ASA recomienda iniciar un tratamiento antiagregante doble de forma precoz (idealmente en las 12-24 horas siguientes al inicio de los síntomas y al menos en los 7 días siguientes al inicio) y mantenerlo durante 21-90 días, seguido de un tratamiento antiagregante único, para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente.[102][119][160][161]
En 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprobó el régimen antiplaquetario doble de ácido acetilsalicílico y ticagrelor para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico de leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales.
Antihipertensivos.
Una revisión sistemática encontró que el tratamiento de disminución de la presión arterial redujo el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en las personas con accidente cerebrovascular o AIT. Las evidencias se derivaron principalmente de ensayos que estudiaban un IECA o un diurético.[271] En los pacientes con hipertensión que experimentan un ictus o AIT, el tratamiento con un diurético tiazídico, un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II es útil para disminuir la presión arterial y reducir el riesgo de ictus recurrente.[102] Se recomienda un objetivo de presión arterial en la consulta de <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes con el fin de reducir el riesgo de ictus recurrente y eventos vasculares. Se deben individualizar los regímenes farmacológicos para tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, la clase farmacológica escogida y las preferencias de los pacientes.[102]
La American Academy of Neurology recomienda un objetivo de presión arterial a largo plazo de <140/90 mm Hg en pacientes con estenosis arterial aterosclerótica intracraneal sintomática.[24] Se deben individualizar los regímenes farmacológicos para tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, la clase farmacológica escogida y las preferencias de los pacientes.[24][102][272]
Anticoagulantes
Se debe iniciar en personas con un ictus y fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente o con flutter auricular una vez que se haya descartado el sangrado intracraneal y otras contraindicaciones (como la hipertensión no controlada).
Tratamientos hipolipemiantes
Se recomienda el tratamiento con estatinas con efectos hipolipemiantes intensivos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, a fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares.[102][205] La tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o ictus es menor en pacientes con lipoproteína de baja densidad (LDL) controlada en <70 mg/dL en comparación con aquellos con LDL entre 90 y 110 mg/dL.[24][206] Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas para los pacientes que toman estatinas. Se debe tener cuidado al recetar estatinas de alta intensidad a pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral.
En pacientes con ictus isquémico sin cardiopatía coronaria conocida, sin fuentes cardíacas mayores de embolismo y colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, está indicada la atorvastatina para reducir el riesgo de recurrencia de ictus.[102]
En los pacientes con un ictus isquémico o AIT y enfermedad aterosclerótica (intracraneal, carotídea, aórtica o coronaria), se recomienda el tratamiento hipolipemiante con estatinas y ezetimiba, si es necesario, para alcanzar un nivel de colesterol LDL objetivo de <70 mg/dL a fin de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.[102]
En los pacientes con ictus isquémico que presentan un riesgo muy elevado (definido como ictus más otra ECV aterosclerótica importante o ictus más múltiples condiciones de alto riesgo), que están recibiendo un tratamiento con estatinas y ezetimiba a la dosis máxima tolerada y que todavía tienen un LDL-C >70 mg/dL, es razonable utilizar un tratamiento con inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) para prevenir eventos de ECV aterosclerótica.[102] BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events Opens in new window
En los pacientes con ictus o AIT e hiperlipidemia, se debe evaluar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y los efectos del medicamento reductor del colesterol LDL mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad adecuados a las 4-12 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis y cada 3-12 meses a partir de entonces, según la necesidad de evaluar el cumplimiento o la seguridad.[102]
En los pacientes con ictus isquémico o AIT, con niveles de triglicéridos en ayunas de 135 a 499 mg/dL y LDL-C de 41 a 100 mg/dL, en tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta, con HbA1c <10%, y sin antecedentes de pancreatitis, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca grave, el tratamiento con icosapento de etilo es razonable para reducir el riesgo de ictus recurrente.[102][273]
En los pacientes con hipertrigliceridemia grave (es decir, niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL [≥5.7 mmol/L]), es razonable identificar y abordar las causas de la hipertrigliceridemia y, si los niveles de triglicéridos están elevados de forma persistente o aumentan, reducir aún más los niveles de triglicéridos para disminuir el riesgo de eventos de ECV aterosclerótica mediante la implementación de una dieta muy baja en grasas, la eliminación de carbohidratos refinados y el alcohol, el consumo de ácidos grasos omega-3 y, si es necesario prevenir la pancreatitis aguda, el tratamiento con fibratos.[102]
Durante las pruebas diagnósticas para conocer la causa del accidente cerebrovascular puede ser necesario implementar medidas adicionales de prevención secundaria, según los factores de riesgo de accidente cerebrovascular y las enfermedades asociadas que se detectan.[102][274]
Debe considerarse la realización de estudios del sueño en los pacientes con ictus, ya que la apnea del sueño es frecuente en este subgrupo. En los pacientes con un ictus isquémico o AIT y apnea obstructiva del sueño, el tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias (por ejemplo, presión positiva continua en la vía aérea [CPAP]) puede ser beneficioso para mejorar la apnea del sueño, la presión arterial, la somnolencia y otros sucesos relacionados con la apnea.[102]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad