Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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LES no renal: síntomas constitucionales o manifestaciones articulares/serositis

Primera línea – hidroxicloroquina

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LES no renal: síntomas constitucionales o manifestaciones articulares/serositis
Primera línea – 

hidroxicloroquina

Se recomienda la hidroxicloroquina para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) salvo que esté contraindicado.[53]

Los efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en el LES incluyen la reducción de los síntomas constitucionales y de las manifestaciones musculoesqueléticas, así como una disminución del riesgo de mortalidad.[121]

Existen preocupaciones sobre el desarrollo de toxicidad retiniana.[123][124]​ Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, las dosis más altas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.[124] Los datos retrospectivos de los estudio de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis <5.0 mg/kg (base de hidroxicloroquina) durante hasta 10 años.[123] Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[53]

Se recomienda una reducción gradual de la hidroxicloroquina para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Sin embargo, no debe suspenderse en ausencia de efectos adversos intolerables, debido al mayor riesgo de brotes.[53]

Opciones primarias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas, máximo 5 mg/kg/día (base)

más – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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LES no renal: síntomas constitucionales o manifestaciones articulares/serositis
más – 

cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​ El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103] La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109] En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las pautas de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111] Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116] Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120] La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Considerar – antiinflamatorio no esteroideo (AINE)

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antiinflamatorio no esteroideo (AINE)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los AINE se utilizan con frecuencia como medida de primera línea en el lupus eritematoso sistémico (LES) para controlar la rigidez de articulaciones y el dolor musculoesquelético y seroso. El naproxeno puede ser el fármaco de primera línea preferido debido a la infrecuente aparición de meningitis aséptica con el ibuprofeno.[143][144][145]​​

Los pacientes que requieran un AINE y que presenten un alto riesgo de ulceración gastrointestinal deben recibir un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (p. ej., celecoxib) si tienen un bajo riesgo cardiovascular.

Los AINE se asocian con un mayor riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares y toxicidad gastrointestinal (sangrado, ulceración, perforación). Los AINE deben usarse en la dosis efectiva más baja para el tratamiento más corto y eficaz.

Es necesario monitorizar la presión arterial y los AINE se deben evitar en pacientes con hipertensión o nefropatía.

Si está indicado el tratamiento con AINE a largo plazo, se deben considerar la erradicación de Helicobacter pylori y la necesidad de protección gástrica.

Opciones primarias

naproxeno: 500 mg por vía oral dos veces al día cuando sea necesario, máximo 1500 mg/día

Opciones secundarias

celecoxib: 100-200 mg por vía oral dos veces al día

Considerar – corticosteroide

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corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda un corticosteroide oral o intravenoso, si es necesario, para uso a corto plazo y así controlar la enfermedad activa de cualquier gravedad.[53]

Las dosis en pulso de metilprednisolona intravenosa pueden considerarse en pacientes con enfermedad moderada a grave para proporcionar un efecto terapéutico inmediato en el lupus eritematoso sistémico (LES) y permitir el uso de una dosis inicial más baja de un corticosteroide oral.[53] Sin embargo, la dosis y la vía de administración recomendadas dependen del tipo y la gravedad de la afectación de los órganos.[53]

Se recomienda una reducción gradual del tratamiento con corticosteroides para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la dosis de corticosteroide oral debe minimizarse a ≤5 mg/día (prednisolona o equivalente) y, cuando sea posible, retirarse.[53] Algunas evidencias sugieren que continuar con corticosteroides en dosis bajas puede proporcionar un mejor control de la enfermedad en pacientes con LES con baja actividad patológica, mientras que la suspensión aumenta ligeramente el riesgo de brotes.[139][140]

Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con corticosteroides están bien documentados, y los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de hipertensión y enfermedad aterosclerótica, hiperglucemia, posibles alteraciones cutáneas, infecciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos óseos y musculares (p. ej., osteoporosis, osteonecrosis, miopatía) y efectos oftalmológicos (p. ej., cataratas, aumento de la presión ocular, exoftalmos).[125][126]

Se recomienda tener precaución con el uso de corticosteroides en pacientes con síntomas gastrointestinales superiores, especialmente si también se reciben antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se debe usar la dosis más baja posible durante el periodo más corto de tiempo para controlar los síntomas.

Para los pacientes con LES con riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe utilizar la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica, lo que ayudará a minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

Opciones primarias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante 1-3 días, seguido de un tratamiento oral de prednisolona

y

prednisolona: 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente tras el tratamiento de metilprednisolona, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo ≤5 mg/día

Más

O

prednisolona: Inicialmente de 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo de ≤5 mg/día

Más

Considerar – inmunosupresor

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inmunosupresor

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La adición de metotrexato, azatioprina o micofenolato puede considerarse primera línea para enfermedad moderada o segunda línea para enfermedad leve.[53]​ La elección del fármaco depende de la(s) manifestación(es) predominante(s) de la enfermedad del lupus eritematoso sistémico (LES), la edad y el potencial fértil del paciente, así como las inquietudes relativas a la seguridad.[53]

Una iniciación temprana o adecuada de los inmunosupresores puede acelerar la reducción o la suspensión de los corticosteroides.[53]

Los pacientes que reciben tratamiento con metotrexato deben someterse a pruebas hematológicas y de función hepática periódicas. El uso de metotrexato puede aumentar el riesgo de infección. Los resultados hematológicos y/o de función hepática anómalos pueden requerir una reducción de la dosis.[158] Se administra habitualmente ácido folínico o ácido fólico (según las guías de práctica clínica locales) para contrarrestar la acción antagonista del folato del metotrexato.

Opciones primarias

metotrexato: 5 mg por vía oral/subcutánea una vez por semana el mismo día de cada semana, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 25 mg/semana

O

azatioprina: 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente, ajustando la dosis según la respuesta

O

micofenolato mofetilo: De 1 a 1.5 g por vía oral dos veces al día

Considerar – terapia biológica

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terapia biológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La adición de belimumab o anifrolumab puede considerarse primera línea para enfermedad moderada o segunda línea para enfermedad leve.[53] ​ No es obligatorio el uso de inmunosupresores convencionales para iniciar el tratamiento con belimumab o anifrolumab.[53]

Belimumab puede considerarse como tratamiento complementario para pacientes cuyos síntomas no responden a la hidroxicloroquina (sola o en combinación con un corticosteroide), o si no pueden reducir la dosis de corticosteroides por debajo de un nivel aceptable para uso crónico.[53]

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda belimumab como tratamiento complementario para pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) activo con autoanticuerpos y actividad de la enfermedad elevada a pesar del tratamiento estándar, solo si la actividad elevada de la enfermedad se define como al menos un biomarcador serológico (anticuerpos anti-ADN de doble cadena positivos o complemento bajo) y una puntuación SELENA-SLEDAI (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) mayor o igual a 10; el tratamiento se continúa más allá de las 24 semanas solo si la puntuación SELENA-SLEDAI ha mejorado en 4 puntos o más.[131]​ Una revisión de la Cochrane concluyó que existen evidencias con moderada a alta calidad de que el belimumab se asocia con un beneficio clínicamente significativo para los pacientes con LES a las 52 semanas en comparación con el placebo. Los pacientes que recibieron la dosis aprobada mostraron una reducción de al menos 4 puntos en la puntuación de SELENA-SLEDAI.[132] El belimumab redujo significativamente el avance del daño orgánico en comparación con la atención estándar en un estudio a largo plazo (análisis de 5 años) de pacientes con LES.[133][134]

El anifrolumab puede considerarse como tratamiento complementario para pacientes cuyos síntomas no responden a la hidroxicloroquina (sola o en combinación con un corticosteroide), o si no pueden reducir la dosis de corticosteroides por debajo de un nivel aceptable para uso crónico.[53]

En ensayos aleatorizados de fase 3 controlados con placebo, anifrolumab redujo la dosis de corticosteroides orales y la gravedad de la enfermedad cutánea y mejoró la respuesta de la enfermedad a las 52 semanas, en pacientes con LES moderado a grave.[135][136]​ El tratamiento a largo plazo con anifrolumab sugiere un perfil de seguridad aceptable con una mejoría sostenida de la actividad de la enfermedad del LES, de la calidad de vida relacionada con la salud y de las medidas serológicas.[137] Los efectos adversos más frecuentes incluyen infección de las vías respiratorias altas, nasofaringitis, bronquitis y herpes zóster.[138]

Opciones primarias

belimumab: 10 mg/kg por vía intravenosa cada 2 semanas durante las 3 primeras dosis, y después cada 4 semanas; 200 mg por vía subcutánea una vez por semana

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O

Anifrolumab: 300 mg por vía intravenosa cada 4 semanas

LES no renal: manifestaciones mucocutáneas

Primera línea – hidroxicloroquina

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hidroxicloroquina

Se recomienda la hidroxicloroquina para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) salvo que esté contraindicado.[53]

Los efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en el LES incluyen una reducción de manifestaciones mucocutáneas, así como un menor riesgo de mortalidad.[121][122]

Existen preocupaciones sobre el desarrollo de toxicidad retiniana.[123][124]​​ Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, las dosis más altas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.[124] Los datos retrospectivos de los estudio de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis <5.0 mg/kg (base de hidroxicloroquina) durante hasta 10 años.[123] Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[53]

Se recomienda una reducción gradual de la hidroxicloroquina para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Sin embargo, no debe suspenderse en ausencia de efectos adversos intolerables, debido al mayor riesgo de brotes.[53]

Opciones primarias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas, máximo 5 mg/kg/día (base)

más – corticosteroide tópico o inhibidor de la calcineurina

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LES no renal: manifestaciones mucocutáneas
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corticosteroide tópico o inhibidor de la calcineurina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento de las enfermedades cutáneas incluye el uso de tratamientos por vía tópica (por ejemplo, corticosteroides, inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus).[53]

Los corticosteroides tópicos de diferentes potencias pueden utilizarse en combinación dependiendo de los síntomas del paciente. Los corticosteroides potentes (p. ej., valerato de betametasona al 0.1%) y los corticosteroides muy potentes (p. ej., propionato de clobetasol al 0.05%) suelen utilizarse para tratar el tronco y las extremidades, incluidas las manos, así como el cuero cabelludo. Los corticosteroides de potencia moderada (p. ej., acetónido de triamcinolona al 0.1% o valerato de betametasona al 0.025%) se utilizan en las zonas más propensas a la atrofia, como la cara y el cuello.

Los corticoesteroides de potencia leve (p. ej., hidrocortisona al 1%) suelen reservarse para los párpados, aunque pueden resultar insuficientes. La afectación del cuero cabelludo puede tratarse con formulaciones en espuma o en loción.

Opciones primarias

hidrocortisona tópica: (1%) aplique sobre la/s zona/s afectada/s una o dos veces al día

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O

triamcinolona tópica: (0.1%) aplicar en la/s zona/s afectada/s una o dos veces al día

Más

O

valerato de betametasona de uso tópico: (0.025%) aplicar en la/s zona/s afectada/s una o dos veces al día

Más

O

valerato de betametasona de uso tópico: (0.1%) aplicar en la/s zona/s afectada/s una o dos veces al día

Más

O

clobetasol tópico: (0.05%) aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día

Más

O

tacrolimus tópico: (0.03%, 0.1%) aplicar en la/s zona/s afectada/s dos veces al día

más – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para los pacientes con manifestaciones mucocutáneas sintomáticas, como úlceras aftosas, se recomienda un régimen de cuidados bucales completo.[147] Los enjuagues orales (p. ej., clorhexidina), una higiene oral básica y las visitas regulares al dentista son útiles en el tratamiento de la ulceración oral. La lidocaína tópica puede ser beneficiosa para el manejo del dolor secundario a las aftas orales importantes.[148] En personas con la boca seca puede ser necesario recurrir a preparaciones de saliva artificial.[147] La enfermedad ocular seca puede estar presente en hasta un 16 % de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), por lo que se recomienda usar colirios lubricantes para estos pacientes.[149]

Los pacientes con LES deben ser evaluados para evaluar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]​

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99] El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos 5 raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109] En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las pautas de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111] Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112][113]​​​

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​​​​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]​

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Considerar – corticosteroide

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corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda un corticosteroide oral o intravenoso, si es necesario, para uso a corto plazo y así controlar la enfermedad activa de cualquier gravedad.[53]

Las dosis en pulso de metilprednisolona intravenosa pueden considerarse en pacientes con enfermedad moderada a grave para proporcionar un efecto terapéutico inmediato en el lupus eritematoso sistémico (LES) y permitir el uso de una dosis inicial más baja de un corticosteroide oral.[53] Sin embargo, la dosis y la vía de administración recomendadas dependen del tipo y la gravedad de la afectación de los órganos.[53]

Se recomienda una reducción gradual del tratamiento con corticosteroides para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la dosis de corticosteroide oral debe minimizarse a ≤5 mg/día (prednisolona o equivalente) y, cuando sea posible, retirarse.[53] Algunas evidencias sugieren que continuar con corticosteroides en dosis bajas puede proporcionar un mejor control de la enfermedad en pacientes con LES con baja actividad patológica, mientras que la suspensión aumenta ligeramente el riesgo de brotes.[139][140]

Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con corticosteroides están bien documentados, y los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de hipertensión y enfermedad aterosclerótica, hiperglucemia, posibles alteraciones cutáneas, infecciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos óseos y musculares (p. ej., osteoporosis, osteonecrosis, miopatía) y efectos oftalmológicos (p. ej., cataratas, aumento de la presión ocular, exoftalmos).[125][126]​

Para los pacientes con LES con riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe utilizar la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica, lo que ayudará a minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

Opciones primarias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante 1-3 días, seguido de un tratamiento oral de prednisolona

y

prednisolona: 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente tras el tratamiento de metilprednisolona, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo ≤5 mg/día

Más

O

prednisolona: Inicialmente de 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo de ≤5 mg/día

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Considerar – inmunosupresor

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inmunosupresor

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La adición de metotrexato o micofenolato debe considerarse en pacientes con enfermedad mucutánea que presentan síntomas que no responden al tratamiento de primera línea, o en pacientes con síntomas cutáneos de gravedad moderada (es decir, erupción en el 9% al 18% de la superficie corporal).[53] La elección del fármaco depende de la(s) manifestación(es) predominante(s) de la enfermedad del lupus eritematoso sistémico (LES), la edad y el potencial fértil del paciente, así como las inquietudes relativas a la seguridad.[53]

Una iniciación temprana o adecuada de los inmunosupresores puede acelerar la reducción o la suspensión de los corticosteroides.[53]

Los pacientes que reciben tratamiento con metotrexato deben someterse a pruebas hematológicas y de función hepática periódicas. El uso de metotrexato puede aumentar el riesgo de infección. Loss resultados hematológicos y/o de función hepática anómalos pueden requerir una reducción de la dosis prescrita.[158] Se administra ácido folínico o ácido fólico (según las guías de práctica clínica locales) para contrarrestar la acción antagonista del folato del metotrexato.

Otras opciones para pacientes que presentan síntomas que no responden a los tratamientos preferidos incluyen retinoides (por ejemplo, acitretina), dapsona, ciclofosfamida, azatioprina o un inhibidor de la calcineurina (por ejemplo, ciclosporina, tacrolimus). Estas opciones deberían idealmente darse con la opinión de un dermatólogo con experiencia en el tratamiento del lupus cutáneo.[53] La talidomida y la lenalidomida deben reservarse para pacientes que tienen síntomas que no hayan respondido a múltiples medicamentos anteriores, y con extrema precaución en mujeres en edad reproductiva.[53]

Opciones primarias

metotrexato: 5 mg por vía oral/subcutánea una vez por semana el mismo día de cada semana, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 25 mg/semana

O

micofenolato mofetilo: De 1 a 1.5 g por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

acitretina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dapsona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

ciclofosfamida: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

azatioprina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

ciclosporina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

tacrolimús: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones terciarias

talidomida: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

lenalidomida: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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terapia biológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La adición de belimumab o anifrolumab debe considerarse como tratamiento de segunda línea para pacientes con enfermedad mucutánea que no responden al tratamiento de primera línea, o para pacientes con síntomas cutáneos de gravedad moderada (es decir, erupción cutánea en el 9% al 18% de la superficie corporal).[53] ​ No es obligatorio el uso de inmunosupresores convencionales para iniciar el tratamiento con belimumab o anifrolumab.[53]

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda belimumab como tratamiento complementario para pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) activo con autoanticuerpos y actividad de la enfermedad elevada a pesar del tratamiento estándar, solo si la actividad elevada de la enfermedad se define como al menos un biomarcador serológico (anticuerpos anti-ADN de doble cadena positivos o complemento bajo) y una puntuación SELENA-SLEDAI (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) mayor o igual a 10; el tratamiento se continúa más allá de las 24 semanas solo si la puntuación SELENA-SLEDAI ha mejorado en 4 puntos o más.[131]

Una revisión de la Cochrane concluyó que existen evidencias de moderad a alta calidad de que el belimumab se asocia con un beneficio clínicamente significativo para los pacientes con LES a las 52 semanas en comparación con el placebo.[132] Se ha comprobado que los pacientes que recibían la dosis aprobada tenían como mínimo una reducción de 4 puntos en la puntuación de SELENA-SLEDAI.[132] Se ha demostrado que Belimumab reduce significativamente el avance del daño orgánico (análisis a 5 años) y aumenta significativamente el riesgo de efectos adversos en comparación con la atención estándar en pacientes con LES.[133][134]

En ensayos aleatorizados de fase 3 controlados con placebo, anifrolumab redujo la dosis de corticosteroides orales y la gravedad de la enfermedad cutánea y mejoró la respuesta de la enfermedad a las 52 semanas, en pacientes con LES moderado a grave.[135][136]​ El tratamiento a largo plazo con anifrolumab sugiere un perfil de seguridad aceptable con una mejoría sostenida de la actividad de la enfermedad del LES, de la calidad de vida relacionada con la salud y de las medidas serológicas.[137]

Opciones primarias

belimumab: 10 mg/kg por vía intravenosa cada 2 semanas durante las 3 primeras dosis, y después cada 4 semanas; 200 mg por vía subcutánea una vez por semana

Más

O

Anifrolumab: 300 mg por vía intravenosa cada 4 semanas

LES renal (nefritis lúpica)

Primera línea – terapia de inducción con inmunosupresores

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LES renal (nefritis lúpica)
Primera línea – 

terapia de inducción con inmunosupresores

Se requiere un tratamiento de inducción para lograr una respuesta completa o parcial, seguido de inmunosupresión de mantenimiento para mantener la respuesta. Se recomienda la terapia de inducción para el lupus eritematoso sistémico renal activo (LES) (clase III/IV/V).

Las opciones inmunosupresoras para la terapia de inducción en pacientes con nefritis lúpica proliferativa activa incluyen micofenolato o ciclofosfamida intravenosa de baja dosis.[53][86][87]

El American College of Rheumatology (ACR) recomienda condicionalmente regímenes basados en micofenolato frente a regímenes basados en ciclofosfamida.[86] La evidencia de revisiones sistemáticas y metanálisis sugiere que el micofenolato es más eficaz para el tratamiento inicial de la nefritis lúpica, al aumentar significativamente los niveles de complemento sérico C3 y la remisión completa, y al reducir los efectos adversos en comparación con la ciclofosfamida.[154]

La ciclofosfamida intravenosa de alta dosis puede considerarse en pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal (definida como reducción de la tasa de filtración glomerular, presencia histológica de crecientes celulares o necrosis fibrinoide, o inflamación intersticial severa).[53]

La ciclofosfamida debe administrarse con una ingesta de líquido adecuada y mesna (un fármaco uroprotector), ya que existe un riesgo de toxicidad uroepitelial (p. ej., cistitis hemorrágica). Se debe informar a las mujeres jóvenes sobre los riesgos de amenorrea o insuficiencia ovárica prematura con la ciclofosfamida; puede ser necesaria la derivación al ginecólogo para tratar el tema más detalladamente. También se aconseja instruir a los pacientes varones sobre el posible riesgo de infertilidad. El riesgo de amenorrea es menor con el micofenolato, aunque hay ciertas inquietudes sobre el riesgo de malformaciones congénitas si se administra durante el embarazo.

Opciones primarias

micofenolato mofetilo: De 1 a 1.5 g por vía oral dos veces al día

O

ciclofosfamida: Régimen de dosis bajas: 500 mg por vía intravenosa una vez cada 2 semanas para 6 dosis; régimen de dosis altas: 500-1000 mg/metro cuadrado de superficie corporal una vez al mes para 6 dosis, máximo 1000 mg/dosis

más – hidroxicloroquina

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LES renal (nefritis lúpica)
más – 

hidroxicloroquina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los pacientes con nefritis lúpica activa deben ser tratados con hidroxicloroquina, salvo que haya contraindicación.[53][86][87]

La continuación de la hidroxicloroquina se asocia a un aumento de las tasas de remisión en pacientes tratados inicialmente con micofenolato para la nefritis lúpica.[152]

Existen preocupaciones sobre el desarrollo de toxicidad retiniana.[123][124] Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, las dosis más altas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.[124] Los datos retrospectivos de los estudio de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis <5 mg/kg (base de hidroxicloroquina) durante hasta 10 años.[123] Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[53]

Se recomienda una reducción gradual de la hidroxicloroquina para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Sin embargo, no debe suspenderse en ausencia de efectos adversos intolerables, debido al mayor riesgo de brotes.[53]

Opciones primarias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas, máximo 5 mg/kg/día (base)

más – corticosteroide

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corticosteroide

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los pacientes con nefritis lúpica activa deben ser tratados con corticosteroides oral o intravenoso. Considerar dosis en pulso de un corticosteroide intravenoso (con la dosis dependiente de la gravedad de la enfermedad), seguido de tratamiento con corticosteroide oral reducido de forma gradual hasta alcanzar el objetivo a los 6 meses.[53][86][87]

Se recomienda una reducción gradual del tratamiento con corticosteroides para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la dosis de corticosteroide oral debe minimizarse a ≤5 mg/día (prednisolona o equivalente) y, cuando sea posible, retirarse.[53] Algunas evidencias sugieren que continuar con corticosteroides en dosis bajas puede proporcionar un mejor control de la enfermedad en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) con baja actividad patológica, mientras que la suspensión aumenta ligeramente el riesgo de brotes.[139][140]

Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con corticosteroides están bien documentados, y los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de hipertensión y enfermedad aterosclerótica, hiperglucemia, posibles alteraciones cutáneas, infecciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos óseos y musculares (p. ej., osteoporosis, osteonecrosis, miopatía) y efectos oftalmológicos (p. ej., cataratas, aumento de la presión ocular, exoftalmos).[125][126]​ 

Para los pacientes con LES con riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe utilizar la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica, lo que ayudará a minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

Opciones primarias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante 1-3 días, seguido de un tratamiento oral de prednisolona

y

prednisolona: 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente tras el tratamiento de metilprednisolona, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo ≤5 mg/día

Más

O

prednisolona: Inicialmente de 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo de ≤5 mg/día

Más

más – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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LES renal (nefritis lúpica)
más – 

cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

Los pacientes con nefritis lúpica de clase V presentarán niveles elevados de sangre, proteínas o ambos en la orina, así como hipertensión arterial, y deben ser tratados con un inhibidor del sistema renina-angiotensina para proteger la función renal, además del control de la presión arterial.[86]​ En pacientes con nefritis lúpica, se recomiendan IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina-II para quienes presentan un cociente de proteínas/creatinina en orina >500 mg/g o hipertensión arterial.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109]​ En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las pautas de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111]​ Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Considerar – belimumab o voclosporina o tacrolimus

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LES renal (nefritis lúpica)
Considerar – 

belimumab o voclosporina o tacrolimus

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El belimumab puede considerarse además del micofenolato o de ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas.[53][86][87]​ Los regímenes que incluyan belimumab pueden ser eficaces para pacientes con manifestaciones extrarrenales.[86]

En comparación con la terapia estándar sola, se ha demostrado que belimumab aumenta significativamente la tasa de respuesta renal, definida como una relación proteína/creatinina urinaria de 0.7 o menos, una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) que no fuera más de un 20% inferior al valor previo al brote o de al menos 60 mL/minuto/1.73 m², y la ausencia de terapia de rescate por fracaso del tratamiento en pacientes con nefritis lúpica.[155]

Alternativamente, se puede considerar un inhibidor de la calcineurina (es decir, voclosporina, tacrolimus) además del micofenolato.[53][86][87] Los regímenes que contengan un inhibidor de la calcineurina además de micofenolato pueden beneficiar a pacientes con proteinuria ≥3 g/g. Para pacientes con inicio activo, nuevo inicio o brote de nefritis lúpica pura clase V y proteinuria ≥1g/g, el American College of Rheumatology (ACR) recomienda un inhibidor de la calcineurina además del micofenolato.[86] En el Reino Unido, el NICE recomienda la voclosporina (más micofenolato) como opción de tratamiento para adultos con nefritis lúpica de clase 3 a 5 (incluidas clases mixtas 3 y 5, y 4 y 5).[153]

En un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de fase 3 de pacientes con nefritis lúpica, la voclosporina en combinación con micofenolato y dosis bajas de corticosteroides dio lugar a una respuesta renal completa clínicamente significativa y superior en la semana 52 en comparación con el micofenolato y las dosis bajas de corticosteroides solos (73 [41%] de 179 pacientes frente a 40 [23%] de 178 pacientes, respectivamente).[156] Los datos de seguimiento a largo plazo de estos pacientes demostraron la eficacia y seguridad continuadas de la voclosporina a los 3 años.[157]

Opciones primarias

belimumab: 10 mg/kg por vía intravenosa cada 2 semanas durante las 3 primeras dosis, y después cada 4 semanas; 400 mg por vía subcutánea una vez por semana durante las 4 primeras dosis, y después 200 mg una vez por semana

Más

O

Voclosporina: 23.7 mg por vía oral dos veces al día, ajustando la dosis según la TFGe

O

tacrolimús: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – tratamiento de mantenimiento con inmunosupresores

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LES renal (nefritis lúpica)
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respuesta a la terapia de inducción
más – 

tratamiento de mantenimiento con inmunosupresores

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

​El tratamiento de mantenimiento debe continuar al menos 3 años después de la respuesta renal.[53][86][87]

El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento dependerá del régimen inicial de tratamiento utilizado, por ejemplo: los pacientes tratados inicialmente con micofenolato (solo o en combinación con belimumab o un inhibidor de calcineurina) deben permanecer con estos fármacos para el tratamiento de mantenimiento; los pacientes tratados inicialmente con ciclofosfamida intravenosa (sola o en combinación con belimumab) deben ser sustituidos a micofenolato o azatioprina para el tratamiento de mantenimiento; los pacientes tratados inicialmente con terapia triple deben mantener el mismo régimen para el mantenimiento.[53][86]

La dosis de corticosteroides debe reducirse a la más baja posible durante el tratamiento de mantenimiento. La suspensión puede considerarse después de que los pacientes hayan mantenido una respuesta renal completa durante 12 meses.[87]

Si la recidiva de la nefritis lúpica se produce tras haber logrado una respuesta parcial o completa, el paciente debe ser tratado con la misma terapia de inducción utilizada para lograr la respuesta original, o con un régimen alternativo recomendado.[87]

Consulte a un especialista para recibir orientación sobre la elección del régimen más adecuado

más – escalada del tratamiento

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LES renal (nefritis lúpica)
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enfermedad no sensible o refractaria
más – 

escalada del tratamiento

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

​Se puede considerar la escalada del tratamiento en pacientes con cualquier clase de nefritis lúpica que no hayan logrado al menos una respuesta renal parcial a los 6-12 meses, una vez evaluadas las dosis y el cumplimiento del paciente.[86]

Si se trata inicialmente con terapia dual, se recomienda escalar a la terapia triple. Para los pacientes tratados inicialmente con terapia triple, se debe considerar un régimen alternativo de terapia triple o la adición de rituximab como segundo fármaco inmunosupresor.[86] Se recomienda Rituximab especialmente tras el fracaso con los regímenes basados en ciclofosfamida, o se puede considerar un tratamiento prolongado de ciclofosfamida intravenosa para pacientes con actividad persistente de la enfermedad o respuesta inadecuada al tratamiento inicial.[53][87]

Para los pacientes que experimentan fracaso en el tratamiento con dos tratamientos estándar, se recomienda un régimen más intensivo, que incluya la adición de rituximab, o una terapia triple con tres fármacos inmunosupresores no corticosteroides (es decir, micofonato, belimumab y un inhibidor de la calcineurina), o los pacientes pueden ser derivados a terapia en investigación.[86]

Consulte a un especialista para recibir orientación sobre la selección del régimen más adecuado.

LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas

Primera línea – inmunosupresor

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LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas
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solo inflamable
Primera línea – 

inmunosupresor

La distinción entre los dos procesos fisiopatológicos (manifestaciones inflamatorias y aterotrombóticas/antifosfolípidas) puede ser difícil en la práctica. Los dos procesos pueden coexistir en el mismo paciente.

Para pacientes con enfermedad neuropsiquiátrica activa atribuida al lupus eritematoso sistémico (LES), se recomienda un inmunosupresor para las manifestaciones inflamatorias.[53]

La elección del inmunosupresor (p. ej., azatioprina, micofenolato, metotrexato) dependerá de cada caso, ya que las manifestaciones neuropsiquiátricas pueden ser variadas. Para manifestaciones inflamatorias graves (por ejemplo, mielopatía, estado confuso agudo), se prefieren inmunosupresores potentes (por ejemplo, ciclofosfamida, rituximab).[53]

Los pacientes que reciben tratamiento con metotrexato deben someterse a pruebas hematológicas y de función hepática periódicas. El uso de metotrexato puede aumentar el riesgo de infección. Los resultados hematológicos y/o de función hepática anómalos pueden requerir una reducción de la dosis.[158] ​Se administra habitualmente ácido folínico o ácido fólico (según las guías de práctica clínica locales) para contrarrestar la acción antagonista del folato del metotrexato.

Opciones primarias

metotrexato: 5 mg por vía oral/subcutánea una vez por semana el mismo día de cada semana, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 25 mg/semana

O

azatioprina: 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente, ajustando la dosis según la respuesta

O

micofenolato mofetilo: De 1 a 1.5 g por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

ciclofosfamida: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

rituximab: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – hidroxicloroquina

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En curso
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LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas
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solo inflamable
más – 

hidroxicloroquina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

​Se recomienda la hidroxicloroquina para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) salvo que esté contraindicado.[53]

Los efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en el LES incluyen una reducción del riesgo de mortalidad.[121][122]

Existen preocupaciones sobre el desarrollo de toxicidad retiniana.[123][124] Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, las dosis más altas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.​[124] Los datos retrospectivos de los estudio de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis <5 mg/kg (base de hidroxicloroquina) durante hasta 10 años.[123] Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[53]

Se recomienda una reducción gradual de la hidroxicloroquina para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Sin embargo, no debe suspenderse en ausencia de efectos adversos intolerables, debido al mayor riesgo de brotes.[53]

Opciones primarias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas, máximo 5 mg/kg/día (base)

más – corticosteroide

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En curso
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LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas
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solo inflamable
más – 

corticosteroide

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento de la enfermedad neuropsiquiátrica relacionada con el lupus eritematoso sistémico (LES) incluye corticosteroides para manifestaciones consideradas reflejan un proceso inflamatorio.[53]​ Se recomienda un tratamiento inicial con dosis en pulso de metilprednisolona intravenosa.[53]

Se recomienda una reducción gradual del tratamiento con corticosteroides para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la dosis de corticosteroide oral debe minimizarse a ≤5 mg/día (prednisolona o equivalente) y, cuando sea posible, retirarse.[53] Algunas evidencias sugieren que continuar con corticosteroides en dosis bajas puede proporcionar un mejor control de la enfermedad en pacientes con LES con baja actividad patológica, mientras que la suspensión aumenta ligeramente el riesgo de brotes.[139][140]

Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con corticosteroides están bien documentados, y los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de hipertensión y enfermedad aterosclerótica, hiperglucemia, posibles alteraciones cutáneas, infecciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos óseos y musculares (p. ej., osteoporosis, osteonecrosis, miopatía) y efectos oftalmológicos (p. ej., cataratas, aumento de la presión ocular, exoftalmos).[125][126]​

Para los pacientes con LES con riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe utilizar la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica, lo que ayudará a minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

Opciones primarias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante 1-3 días, seguido de un tratamiento oral de prednisolona

y

prednisolona: 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente tras el tratamiento de metilprednisolona, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo ≤5 mg/día

Más

O

prednisolona: Inicialmente de 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo de ≤5 mg/día.

Más

más – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109]​ En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las pautas de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111]​ Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Considerar – inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

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Considerar – 

inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La IGIV puede utilizarse como terapia suplementaria cuando el tratamiento inicial es inadecuado, pero la calidad de las evidencias que respaldan su uso es pobre (estudios de cohortes de pequeño tamaño).[150] La IGIV puede ser eficaz en el tratamiento de neuropatías periféricas asociadas al lupus eritematoso sistémico.

Opciones primarias

inmunoglobulina humana normal: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – plasmaféresis

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En curso
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LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas
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solo inflamable
Considerar – 

plasmaféresis

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La plasmaféresis también puede considerarse como tratamiento suplementario.[150] El objetivo del tratamiento es eliminar los autoanticuerpos circulantes. Se recomienda si hay hallazgos clínicos y de investigación consistentes con la vasculitis cerebral, y puede utilizarse cuando los tratamientos anteriores son inadecuados.[150]

Considerar – farmacoterapia sintomática dirigida

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LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas
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solo inflamable
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farmacoterapia sintomática dirigida

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se indica farmacoterapia sintomática dirigida según el tipo de manifestación neuropsiquiátrica.[53]

Los tratamientos con antidepresivos, anticonvulsivos, antipsicóticos o contra la migraña se deben prescribir con el asesoramiento del especialista pertinente de acuerdo con cada caso individual.

Primera línea – fármaco antiplaquetario o anticoagulante

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En curso
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LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas
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solo manifestaciones aterotrombóticas/antifosfolípidas
Primera línea – 

fármaco antiplaquetario o anticoagulante

La distinción entre los dos procesos fisiopatológicos (manifestaciones inflamatorias y aterotrombóticas/antifosfolípidas) puede ser difícil en la práctica. Los dos procesos pueden coexistir en el mismo paciente.

El tratamiento de la enfermedad neuropsiquiátrica relacionada con el lupus eritematoso sistémico (LES) incluye tratamiento antiplaquetario/anticoagulante para las manifestaciones aterotrombóticas o relacionadas con anticuerpos antifosfolípidos (por ejemplo, warfarina, ácido acetilsalicílico) después del primer episodio arterial o ataque no provocado. Debe considerarse el uso de ácido acetilsalicílico en dosis baja en pacientes con LES/sin SAF que tengan un perfil de aPL de alto riesgo. El tratamiento del SAF asociado al LES (LES-a/SAF) debe seguir los mismos principios terapéuticos que el SAF primario.

Consulte a un hematólogo para que le oriente sobre los regímenes específicos de tratamiento antiplaquetario/anticoagulante.

más – hidroxicloroquina

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solo manifestaciones aterotrombóticas/antifosfolípidas
más – 

hidroxicloroquina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

​Se recomienda la hidroxicloroquina para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) salvo que esté contraindicado.[53]

Los efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en el LES incluyen una reducción del riesgo de mortalidad.[121][122]

Existen preocupaciones sobre el desarrollo de toxicidad retiniana.[123][124] Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, las dosis más altas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.​[124] Los datos retrospectivos de los estudio de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis <5 mg/kg (base de hidroxicloroquina) durante hasta 10 años.[123] Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[53]

Se recomienda una reducción gradual de la hidroxicloroquina para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Sin embargo, no debe suspenderse en ausencia de efectos adversos intolerables, debido al mayor riesgo de brotes.[53]

Opciones primarias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas, máximo 5 mg/kg/día (base)

más – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109]​ En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las pautas de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111]​ Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Considerar – inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

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inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La IGIV puede utilizarse como terapia suplementaria cuando el tratamiento inicial es inadecuado, pero la calidad de las evidencias que respaldan su uso es pobre (estudios de cohortes de pequeño tamaño).[150] La IGIV puede ser eficaz en el tratamiento de neuropatías periféricas asociadas al lupus eritematoso sistémico.

Opciones primarias

inmunoglobulina humana normal: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – plasmaféresis

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solo manifestaciones aterotrombóticas/antifosfolípidas
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plasmaféresis

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La plasmaféresis también puede considerarse como tratamiento suplementario.[150] El objetivo del tratamiento es eliminar los autoanticuerpos circulantes. Se recomienda si hay hallazgos clínicos y de investigación congruentes con la vasculitis cerebral, y puede utilizarse cuando los tratamientos anteriores son inadecuados.[150]

Considerar – farmacoterapia sintomática dirigida

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solo manifestaciones aterotrombóticas/antifosfolípidas
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farmacoterapia sintomática dirigida

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se indica farmacoterapia sintomática dirigida según el tipo de manifestación neuropsiquiátrica.[53]

Los tratamientos con antidepresivos, anticonvulsivos, antipsicóticos o contra la migraña se deben prescribir con el asesoramiento del especialista pertinente de acuerdo con cada caso individual.

Primera línea – inmunosupresor

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Primera línea – 

inmunosupresor

La distinción entre los dos procesos fisiopatológicos (manifestaciones inflamatorias y aterotrombóticas/antifosfolípidas) puede ser difícil en la práctica. Los dos procesos pueden coexistir en el mismo paciente.

En estos pacientes puede considerarse la combinación de un fármaco inmunosupresor y un tratamiento antiplaquetario/anticoagulante.[53] Consulte a un especialista para que le oriente sobre la elección del régimen inmunosupresor.

más – fármaco antiplaquetario o anticoagulante

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fármaco antiplaquetario o anticoagulante

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento de la enfermedad neuropsiquiátrica relacionada con el lupus eritematoso sistémico (LES) incluye tratamiento antiplaquetario/anticoagulante para las manifestaciones aterotrombóticas o relacionadas con anticuerpos antifosfolípidos (por ejemplo, warfarina, ácido acetilsalicílico) después del primer episodio arterial o ataque no provocado. Debe considerarse el uso de ácido acetilsalicílico en dosis baja en pacientes con LES/sin SAF que tengan un perfil de aPL de alto riesgo. El tratamiento del SAF asociado al LES (LES-a/SAF) debe seguir los mismos principios terapéuticos que el SAF primario. Consulte a un hematólogo para que le oriente sobre los regímenes específicos de tratamiento antiplaquetario/anticoagulante.

más – hidroxicloroquina

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hidroxicloroquina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la hidroxicloroquina para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) salvo que esté contraindicado.[53]

Los efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en el LES incluyen una reducción del riesgo de mortalidad.[121][122]

Existen preocupaciones sobre el desarrollo de toxicidad retiniana.[123][124] Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, las dosis más altas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.​[124] Los datos retrospectivos de los estudio de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis <5 mg/kg (base de hidroxicloroquina) durante hasta 10 años.[123] Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[53]

Se recomienda una reducción gradual de la hidroxicloroquina para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Sin embargo, no debe suspenderse en ausencia de efectos adversos intolerables, debido al mayor riesgo de brotes.[53]

Opciones primarias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas, máximo 5 mg/kg/día (base)

más – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109]​ En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las pautas de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111]​ Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Considerar – inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

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manifestaciones inflamatorias y aterotrombóticas/antifosfolípidas
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inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La IGIV puede utilizarse como terapia suplementaria cuando el tratamiento inicial es inadecuado, pero la calidad de las evidencias que respaldan su uso es pobre (estudios de cohortes de pequeño tamaño).[150] La IGIV puede ser eficaz en el tratamiento de neuropatías periféricas asociadas al lupus eritematoso sistémico.

Opciones primarias

inmunoglobulina humana normal: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – plasmaféresis

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LES no renal: manifestaciones neuropsiquiátricas
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manifestaciones inflamatorias y aterotrombóticas/antifosfolípidas
Considerar – 

plasmaféresis

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La plasmaféresis también puede considerarse como tratamiento suplementario.[150] El objetivo del tratamiento es eliminar los autoanticuerpos circulantes. Se recomienda si hay hallazgos clínicos y de investigación consistentes con la vasculitis cerebral, y puede utilizarse cuando los tratamientos anteriores son inadecuados.[150]

Considerar – farmacoterapia sintomática dirigida

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manifestaciones inflamatorias y aterotrombóticas/antifosfolípidas
Considerar – 

farmacoterapia sintomática dirigida

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se indica farmacoterapia sintomática dirigida según el tipo de manifestación neuropsiquiátrica.[53]

Los tratamientos con antidepresivos, anticonvulsivos, antipsicóticos o contra la migraña se deben prescribir con el asesoramiento del especialista pertinente de acuerdo con cada caso individual.

LES no renal: manifestaciones hematológicas

Primera línea – inmunosupresor

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Primera línea – 

inmunosupresor

Las manifestaciones hematológicas que requieren tratamiento antiinflamatorio/inmunosupresor en los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) incluyen la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmunitaria. Normalmente se utiliza un recuento de plaquetas de 20,000 a 30,000/mm³ como punto de corte; los recuentos de plaquetas por debajo de este número requieren tratamiento[53]

El tratamiento de la trombocitopenia significativa del lupus y la anemia hemolítica autoinmune consiste en un inmunosupresor (por ejemplo, azatioprina, micofenolato, ciclosporina) como fármaco ahorrador de corticosteroides (es decir, se usa en combinación con un corticosteroide).[53]

A continuación se realiza un tratamiento de mantenimiento con azatioprina, micofenolato o ciclosporina (estos fármacos se continúan si se usan en primera línea, o se cambian si se requiere tratamiento intravenoso para el tratamiento inicial).[53]

Opciones primarias

azatioprina: 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente, ajustando la dosis según la respuesta

O

micofenolato mofetilo: De 1 a 1.5 g por vía oral dos veces al día

O

ciclosporina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – hidroxicloroquina

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hidroxicloroquina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

​Se recomienda la hidroxicloroquina para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) salvo que esté contraindicado.[53]

Los efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en el LES incluyen una reducción del riesgo de mortalidad.[121][122]

Existen preocupaciones sobre el desarrollo de toxicidad retiniana.[123][124]​​​ Los factores de riesgo son la duración del tratamiento, las dosis más altas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad retiniana o macular preexistente.[124] Los datos retrospectivos de los estudio de casos y controles sugieren que el riesgo de retinopatía tóxica es bajo para dosis <5.0 mg/kg (base de hidroxicloroquina) durante hasta 10 años.[123] Se recomienda el cribado oftalmológico (mediante una exploración del campo visual y/o una tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral) al inicio del tratamiento, después de 5 años y, posteriormente, cada año en ausencia de factores de riesgo de toxicidad para la retina.[53]

Se recomienda una reducción gradual de la hidroxicloroquina para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Sin embargo, no debe suspenderse en ausencia de efectos adversos intolerables, debido al mayor riesgo de brotes.[53]

Opciones primarias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas, máximo 5 mg/kg/día (base)

más – corticosteroide

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corticosteroide

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento de la trombocitopenia significativa del lupus y la anemia hemolítica autoinmunitaria incluye corticosteroides sistémicos en dosis altas (que incluyen dosis en pulso de metilprednisolona intravenosa).[53]

Se recomienda una reducción gradual del tratamiento con corticosteroides para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la dosis de corticosteroide oral debe minimizarse a ≤5 mg/día (prednisolona o equivalente) y, cuando sea posible, retirarse.[53] Algunas evidencias sugieren que continuar con corticosteroides en dosis bajas puede proporcionar un mejor control de la enfermedad en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) con baja actividad patológica, mientras que la suspensión aumenta ligeramente el riesgo de brotes.[139][140]

Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con corticosteroides están bien documentados, y los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de hipertensión y enfermedad aterosclerótica, hiperglucemia, posibles alteraciones cutáneas, infecciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos óseos y musculares (p. ej., osteoporosis, osteonecrosis, miopatía) y efectos oftalmológicos (p. ej., cataratas, aumento de la presión ocular, exoftalmos).[125][126]

Para los pacientes con LES con riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe utilizar la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica, lo que ayudará a minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

Opciones primarias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante 1-3 días, seguido de un tratamiento oral de prednisolona

y

prednisolona: 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente tras el tratamiento de metilprednisolona, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo ≤5 mg/día.

Más

O

prednisolona: Inicialmente de 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo de ≤5 mg/día

Más

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cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​​​El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109]​​ En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las guías de práctica clínica de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111]​​ Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Considerar – inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

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inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La IGIV puede considerarse en la fase aguda, en los casos de respuesta inadecuada a las dosis altas de corticosteroides o para evitar las complicaciones infecciosas relacionadas con los corticosteroides.[53]

Opciones primarias

inmunoglobulina humana normal: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Segunda línea – rituximab o ciclofosfamida

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rituximab o ciclofosfamida

En pacientes con enfermedad que pone en peligro la vida u órganos, se puede considerar la ciclofosfamida intravenosa. En casos refractarios, se puede considerar rituximab. El rituximab también puede usarse antes en este contexto.[53]

A continuación, se realiza un tratamiento de mantenimiento con tratamiento oral con azatioprina, micofenolato o ciclosporina, o la continuación del rituximab.[53]

Opciones primarias

rituximab: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

ciclofosfamida: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – corticosteroide

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corticosteroide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

​El tratamiento de la trombocitopenia significativa del lupus y la anemia hemolítica autoinmunitaria incluye corticosteroides sistémicos en dosis altas (que incluyen dosis en pulso de metilprednisolona intravenosa).[53]

Se recomienda una reducción gradual del tratamiento con corticosteroides para pacientes que logran una remisión sostenida.[53] Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la dosis de corticosteroide oral debe minimizarse a ≤5 mg/día (prednisolona o equivalente) y, cuando sea posible, retirarse.[53] Algunas evidencias sugieren que continuar con corticosteroides en dosis bajas puede proporcionar un mejor control de la enfermedad en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) con baja actividad patológica, mientras que la suspensión aumenta ligeramente el riesgo de brotes.[139][140]

Los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con corticosteroides están bien documentados, y los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de hipertensión y enfermedad aterosclerótica, hiperglucemia, posibles alteraciones cutáneas, infecciones, trastornos del estado de ánimo, trastornos óseos y musculares (p. ej., osteoporosis, osteonecrosis, miopatía) y efectos oftalmológicos (p. ej., cataratas, aumento de la presión ocular, exoftalmos).[125][126]​

Para los pacientes con LES con riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe utilizar la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica, lo que ayudará a minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

Opciones primarias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por vía intravenosa una vez al día durante 1-3 días, seguido de un tratamiento oral de prednisolona

y

prednisolona: 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral inicialmente tras el tratamiento de metilprednisolona, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo ≤5 mg/día

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O

prednisolona: Inicialmente de 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 40-80 mg/día, reducir gradualmente hasta la dosis objetivo de ≤5 mg/día

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Considerar – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​​ El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109]​​ En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las guías de práctica clínica de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111]​​ Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

Tercera línea – agonista de la trombopoyetina o esplenectomía

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agonista de la trombopoyetina o esplenectomía

Si los pacientes presentan síntomas refractarios a los tratamientos iniciales, se puede considerar un agonista de los receptores de trombopoyetina (por ejemplo, eltrombopag, romiplostim) o una esplenectomía.[53]​ Cabe señalar que los agonistas de la trombopoyetina se han asociado con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. No se recomiendan agonistas de la trombopoyetina en pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria.[53]

Opciones primarias

eltrombopag: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

romiplostim: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

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cambios en el estilo de vida, cuidados de soporte y terapias psicológicas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser evaluados para determinar su riesgo cardiovascular. Pueden ser adecuadas estrategias preventivas basadas en su perfil individual de riesgo cardiovascular, como en la población general, (por ejemplo, ácido acetilsalicílico en dosis bajas).[94] Aunque no existen intervenciones específicas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con LES, se recomienda la hidroxicloroquina junto con la dosis más baja posible de corticosteroides para reducir la enfermedad o mantener una baja actividad patológica para minimizar cualquier posible daño cardiovascular.[94]

En pacientes con LES, una presión arterial baja se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares y debe considerarse un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg.[94]

El manejo no farmacológico del LES debe individualizarse según las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y dirigirse a mejorar la calidad de vida.[95] Las intervenciones recomendadas incluyen protección solar (para prevenir brotes), abandono del hábito de fumar, intervenciones psicosociales (para la ansiedad y/o síntomas depresivos) y ejercicio (reducir la fatiga y/o los síntomas depresivos).[95]

Se debe aconsejar a las personas con LES que eviten la exposición excesiva al sol y que utilicen protector solar de amplio espectro, ya que la exposición a la luz ultravioleta puede agravar o inducir manifestaciones sistémicas.[96][97]

En las personas con LES, se deben evaluar los hábitos de fumar y implementar estrategias para dejar de fumar. A pesar de la escasa evidencia sobre el abandono del hábito de fumar para mejorar la actividad de la enfermedad del LES, las guías de práctica clínica internacionales enfatizan la importancia de esta recomendación.[95] La evidencia de análisis clínicos y metanálisis sugiere que el tabaquismo se asocia con una enfermedad más activa y una reducción significativa del efecto terapéutico de la hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​​ El abandono del hábito de fumar reduce el riesgo de vasculopatía aterosclerótica.

No se ha demostrado que las medidas dietéticas alteren el curso del LES. Sin embargo, el cumplimiento de una dieta mediterránea se ha asociado con un menor riesgo cardiovascular, menor actividad de enfermedades y protección frente a daños en órganos.[95] Los consejos dietéticos generales incluyen comer al menos cinco raciones de frutas o verduras al día, sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas y aumentar la ingesta de pescados grasos; una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados.[100] Se deben dar consejos estándar sobre el consumo de alcohol.

El LES se asocia a niveles inadecuados de vitamina D en suero en comparación con la población general.[101][102][103]​​ La evidencia sobre la suplementación con vitamina D en pacientes con LES es contradictoria. Algunos datos sugieren que la suplementación con vitamina D reduce la actividad de la enfermedad; aumenta los niveles séricos; y mejora los niveles de marcadores de inflamación, fatiga y función endotelial.[103][104][105]​​​​​​​ Sin embargo, según una revisión sistemática posterior, la suplementación con vitamina D no se asoció con una reducción de la actividad de la enfermedad.[106]

La evidencia sugiere que la suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la actividad de la enfermedad del LES.[104][106][107]​​​​​​​​[108] Los remedios herbales deben evitarse, ya que pueden interactuar negativamente con fármacos y causar daños.

A los pacientes con LES estable se les debe aconsejar que eviten un estilo de vida sedentario y que realicen ejercicios supervisados.[100][109]​​ En estos pacientes, debe fomentarse el cumplimiento de las guías de práctica clínica de ejercicio para mantener un estado cardiovascular óptimo. Esto suele incluir ≥30 minutos de actividad física moderada ≥5 veces por semana; se aconseja a los pacientes que dejen de hacer ejercicio si experimentan dolor o molestias.

El LES tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y se ha demostrado que aumenta la ideación suicida y los intentos de suicidio.[110][111]​​ Las revisiones de la literatura sugieren que las intervenciones psicológicas como la psicoterapia, las terapias cognitivo conductuales (TCC), la psicoeducación y la TCC basada en la atención plena, como complementos del tratamiento médico, mejoran la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida de los pacientes con LES.[112]

Las personas con LES experimentan una amplia variedad de síntomas, que van más allá de las manifestaciones que requieren tratamiento inmunosupresor. Los síntomas como fatiga, dolor no inflamatorio, alteraciones del estado de ánimo y disfunción cognitiva están entre los más frecuentemente mencionados por los pacientes.[53] No hay datos que respalden recomendaciones específicas para tratar estos síntomas.[53] No obstante, es importante determinar si hay alguna evidencia de anemia, deterioro renal, hipotiroidismo, depresión, patrón de sueño interrumpido o desacondicionamiento y tratar cada síntoma en consecuencia.[114][115][116]​​ Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con LES sufren una mala calidad del sueño en comparación con la población general y pueden estar asociados con sentimientos de depresión.[117][118]

La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa como LES, una infección o una reacción a un medicamento.[119][120]​​ La fiebre debida a LES suele resolverse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol. La persistencia de la fiebre, a pesar del tratamiento con estos fármacos, debe hacer sospechar de una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos.

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