Abordaje
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) puede ser complicado debido a la presentación clínica variable, con síntomas inespecíficos tempranos y implicación multisistémica. Es un diagnóstico clínico basado en la constelación de signos y síntomas, respaldado por resultados de análisis de laboratorio, tras descartar diagnósticos diferenciales.[52] Las alteraciones inmunológicas son una característica destacada.
Los pacientes pueden presentar características clínicas que van desde fatiga leve y fiebre hasta enfermedad grave que amenaza los órganos.[53] La presentación puede incluir síntomas extrarrenales como manifestaciones constitucionales, manifestaciones articulares y serositis, manifestaciones mucocutáneas, neuropsiquiátricas, o hematológicas, o renales como la nefritis lúpica, o bien tanto manifestaciones renales como extrarrenales al mismo tiempo.[53] Las pruebas de LES se basan en la presentación del paciente y la experiencia clínica debido a la falta de recomendaciones en las guías de práctica clínica diagnósticas.
El diagnóstico precoz de la LES (incluida la evaluación serológica) y el cribado regular de afectación orgánica (especialmente nefritis) son esenciales para prevenir daños en órganos, mejorar el pronóstico y mejorar la calidad de vida.[53][54][55]
Antecedentes
Un paciente con sospecha de LES puede presentar una combinación de manifestaciones constitucionales, mucocutáneas, musculoesqueléticas, hematológicas, cardiopulmonares, vasculares, gastrointestinales o renales.
Manifestaciones constitucionales
La fatiga, la fiebre, la linfadenopatía y la pérdida de peso son frecuentes y se producen en algún momento durante el curso de la enfermedad.[56][57]
La fatiga se da entre el 80% y el 100% de los pacientes, pero no se correlaciona con la actividad de la enfermedad.[56][57]Cabe considerar si la fatiga se debe a otras causas, como anemia, hipotiroidismo, fármacos (p. ej., betabloqueantes), depresión, fibromialgia y estrés social.
La fiebre inexplicada es una característica frecuente del LES y se cree que es una manifestación de enfermedad activa.[1] La exclusión de la infección es importante antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor en un paciente con LES para evitar la reactivación o exacerbación de la infección crónica.[58] La fiebre que persiste a pesar del tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol debe hacer sospechar una etiología infecciosa o relacionada con los medicamentos. Se debe someter a todos los pacientes que presenten fiebre persistente a un cribado de infecciones adecuado y orientado a los síntomas.
La pérdida de peso en personas con LES puede estar relacionada con la actividad de la enfermedad o con su tratamiento. Los pacientes con LES pueden presentar hipomotilidad esofágica, que conduce a disfagia. Los vómitos y la diarrea pueden contribuir a la pérdida de peso. El LES se asocia con un mayor riesgo de cáncer, y esto debe considerarse como una causa potencial de pérdida de peso.
La linfadenopatía periférica es con más frecuencia regional que generalizada. Los ganglios no suelen ser sensibles a la palpación, varían en tamaño desde los "shotty" (grupos de pequeños ganglios linfáticos, cada uno de unos pocos mm) hasta los 3-4 cm, y a menudo se encuentran en las regiones cervical y axilar. La linfadenopatía hiliar es infrecuente. Los pacientes con linfadenopatía presentan una mayor probabilidad de tener manifestaciones constitucionales. Se deben descartar el linfoma y la mononucleosis infecciosa. La histología de las biopsias de los ganglios linfáticos en casos de LES suele mostrar hiperplasia reactiva.
Manifestaciones mucocutáneas
Con frecuencia se observan manifestaciones cutáneas de LES; la característica erupción malar o erupción en forma de mariposa se presenta en el 30% al 40% de los pacientes, y puede ser más frecuente en pacientes femeninas.[50] Esta erupción eritematosa se extiende desde las mejillas sobre el puente de la nariz y no afecta los pliegues nasolabiales. Puede ser dolorosa y pruriginosa, suele durar unos días y se cura sin dejar cicatrices. La erupción malar suele reaparecer tras la exposición al sol. Se conoce como erupción lúpica cutánea generalizada aguda cuando ocurre por encima y por debajo del cuello. El inicio reciente de fotosensibilidad respalda el diagnóstico.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción malar: erupción eritematosa en forma de mariposa, lisa e indolora sobre la mejilla y la narizKumar N et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-008101 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: a) Fotografía de un rostro con erupciones cutáneas que no afectan el puente de la nariz ni el área malar. b) Fotografía de un rostro que muestra placas escamosas hiperpigmentadas, policíclicas y anulares asimétricas con escamas que involucran la zona preauricular y la mejillaRajasekharan C et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-007886 [Citation ends].
Entre otras categorías distintas de erupción se incluyen el lupus discoide, que se presenta en forma de parches eritematosos con relieve, descamación queratósica adherente y secreción folicular. En lesiones antiguas se puede producir una cicatrización atrófica. Es menos probable que estos últimos patrones se asocien a una enfermedad sistémica, pero muchos pacientes son positivos a los anticuerpos antinucleares (ANA).
Las manifestaciones orales más frecuentemente asociadas con el LES son úlceras orales, hiposalivación, pigmentaciones, glosodinia, lengua hendida, queilitis, artritis y síndrome de Sjögren secundario.[59] Se han reportado lesiones mucosas orales en hasta el 31% de los pacientes con LES, con úlceras orales en el 30%.[60]Las úlceras nasales son menos frecuentes.[61] Tanto las úlceras orales como las nasales suelen ser grandes e indoloras, en contraste con las lesiones herpéticas.[61] Estas úlceras suelen mejorar con sencillas medidas locales y su evolución corre paralela a la de la enfermedad.
Una enfermedad sistémica activa puede conducir a alopecia en parches difusa, que es reversible una vez controlada la enfermedad; sin embargo, las lesiones discoides dejan una alopecia cicatricial permanente.
Manifestaciones musculoesqueléticas
Los síntomas osteomusculares son frecuentes y se producen en la mayoría de los pacientes en algún momento durante la evolución de la enfermedad.[58][62][63] Es útil determinar la distribución y naturaleza de los síntomas. Una variación diurna en el dolor, peor por la mañana y con rigidez asociada, sugiere un componente inflamatorio subyacente. La artritis tiende a ser simétrica y, por lo general, no es erosiva. Aunque es infrecuente, puede producirse una deformidad articular; la deformidad articular en ausencia de enfermedad erosiva se denomina artritis de Jaccoud. Son características una desviación ulnar que se puede corregir y subluxaciones articulares en las manos, en ausencia de daño radiológico. Los pacientes con LES también pueden desarrollar miositis, que conduce a debilidad muscular y dolor. En un paciente que presente monoartritis, se debe descartar siempre la artritis séptica. La articulación afectada se debe aspirar y el fluido se debe enviar para someterlo a microscopia y cultivo.
El dolor osteomuscular difuso sin una variación diurna clara puede sugerir fibromialgia coexistente. Ver Fibromialgia.
Manifestaciones neuropsiquiátricas
Las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES (NSPLE) representan un desafío diagnóstico. Pueden ir desde disfunciones cognitivas sutiles hasta estados agudos de confusión, trastornos convulsivos y psicosis.[64] Las cefaleas, la ansiedad, los trastornos del estado de ánimo y cognitivos son las manifestaciones neuropsiquiátricas más frecuentes del LES; sin embargo, la enfermedad cerebrovascular, las neuropatías, los estados confundidos agudos y los trastornos convulsivos se asocian frecuentemente con el NPSLE, lo que sugiere más de un factor causal subyacente.[64]
El American College of Rheumatology ha propuesto un conjunto de definiciones para 19 síndromes neuropsiquiátricos, con la esperanza de homogeneizar la terminología para la práctica clínica.[65] Los síndromes se dividen en sistema nervioso central y periférico:[65]
Central
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Síndrome desmielinizante
Cefalea (que incluye migraña e hipertensión intracraneal benigna)
Trastorno del movimiento (corea)
Mielopatía
Trastornos convulsivos
Estado agudo de confusión
Trastorno de ansiedad y disfunción cognitiva
Trastorno del estado de ánimo
psicosis
Periférico
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré)
Trastornos autonómicos
Mononeuritis simple/múltiple
Miastenia grave
Neuropatía craneal
Plexopatía
Polineuropatías
Además, estos síndromes se clasifican en síndromes neurológicos focales y síndromes neuropsiquiátricos difusos:[65]
Síndromes neurológicos - focales
Trastorno convulsivo
Meningitis aséptica
Síndrome desmielinizante
Mielopatía
Cefalea (que incluye migraña e hipertensión intracraneal benigna)
Enfermedad cerebrovascular
trastornos del movimiento
Trastornos autonómicos
Miastenia grave
Polineuropatías
Neuropatía craneal
Plexopatía
Síndromes neuropsiquiátricos - difusos
Trastornos de ansiedad
psicosis
Estado agudo de confusión
disfunción cognitiva
trastornos del estado de ánimo
Se ha demostrado que dos mecanismos patológicos contribuyen a la LES neuropsiquiátrica:[64]
Autoinmunitarios o inflamatorios: debido a mediadores de inflamación o autoanticuerpos con formación de inmunocomplejo intratecal o alteración de la barrera hematoencefálica.
Isquémica o trombótica: puede provocar microangiopatía cerebral, oclusión vascular y hemorragia. Aterosclerosis acelerada, deposición de inmunocomplejos y interacción de lesiones vasculares inmunomediados en esta vía.
Manifestaciones hematológicas
Las manifestaciones hematológicas son frecuentes en el LES en el momento del diagnóstico. Las más frecuentes incluyen anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, linfadenopatía y esplenomegalia, que pueden estar relacionadas con la actividad de la enfermedad del LES y/o causadas por tratamientos inmunosupresores.[66]
La anemia suele ser secundaria a una enfermedad crónica y mejora una vez que se ha establecido el control de la actividad de la enfermedad. La anemia hemolítica se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes con LES y puede ser muy grave.[66]
La leucopenia se debe generalmente a la linfopenia y, en menor medida, a la neutropenia. La trombocitopenia también se observa con frecuencia y se deben descartar otras causas. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumenta el riesgo de trombosis venosa y arterial.
Manifestaciones cardiopulmonares
El LES puede presentarse con diversas manifestaciones cardiopulmonares, que incluyen pericarditis, miocarditis, enfermedad valvular, aterosclerosis, trombosis, arritmias, pleuritis, derrames pleurales, enfermedad pulmonar intersticial difusa, hipertensión pulmonar y, en raras ocasiones, hemorragias pulmonares.[67][68] Se debe descartar la embolia pulmonar en pacientes con LES que presenten dolor torácico pleurítico, disnea y hemoptisis, sobre todo si los anticuerpos antifosfolípidos son positivos. Los derrames pleurales en casos de LES suelen ser unilaterales y, generalmente, exudativos. Se deben descartar otras causas de derrame pleural. La pleuritis y la pericarditis son más frecuentes que la peritonitis en pacientes con LES.[69][70] Los pacientes también pueden desarrollar hipertensión como parte de manifestaciones cardiopulmonares.
El riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (infarto de miocardio e ictus) es de dos a tres veces mayor en los pacientes con LES en comparación con la población general.[71][72][73][74][75]
Se debe sospechar la presencia de miocarditis en pacientes con taquicardia, arritmias, defectos de conducción o cardiomegalia sin explicación. Una revisión sistemática y un metanálisis demostraron que los pacientes con LES tienen una ecocardiografía con rastreo de moteado (speckle tracking) más baja en comparación con personas sin LES; esto sugiere la presencia de una función miocárdica deteriorada que afecta tanto al ventrículo izquierdo como al derecho.[76]
La endocarditis no bacteriana de Libman-Sacks es poco frecuente, pero puede ser consecuencia de un síndrome antifosfolípido concurrente, y debe descartarse en caso de nuevos soplos en presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
El síndrome de encogimiento pulmonar es una manifestación respiratoria de LES poco frecuente caracterizada por disnea, dolor torácico, un hemidiafragma elevado y un patrón restrictivo en las pruebas de la función pulmonar.[77]
Manifestaciones vasculares
Las manifestaciones vasculares extracardíacas del LES incluyen telangiectasia, vasculitis, livedo reticularis, fenómenos de Raynaud y tromboembolismo venoso o arterial; todo esto puede ocurrir tanto de forma sola como en diferentes combinaciones.[78] La telangiectasia es causada por vasos sanguíneos dilatados o rotos situados cerca de la superficie de la piel o la mucosa. Aparecen como racimos de líneas rojas o moradas en la piel. Los pacientes con LES pueden presentarse con livedo reticularis, un patrón similar a una red violeta o un sarpullido bajo la piel, que se cree que es causado por un espasmo de las arteriolas ascendentes.
La enfermedad vascular inflamatoria también puede desarrollarse en forma de vasculitis. Se ha reportado vasculitis en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES y afecta principalmente a vasos pequeños; los vasos medianos pueden verse afectados; sin embargo, la afectación de vasos grandes es rara.[78]
El fenómeno de Raynaud se presenta con cambios visibles de perfusión en manos y pies (vasoespasmo) en respuesta al frío o al estrés emocional, y debería motivar una evaluación de otras características del LES. Se deben examinar los pliegues ungueales (por si presentan cambios capilares) y los pulsos periféricos.[58][62] La piel situada sobre el dorso de las manos se debe examinar por si presenta esclerodactilia; también se han de considerar las características de esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
La presencia de tromboembolia venosa o arterial puede sugerir la posibilidad de un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
manifestaciones gastrointestinales
El LES puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal.[79]La peritonitis lúpica o una oclusión arterial mesentérica pueden causar dolor abdominal, vómitos y diarrea, pero se deben descartar otras causas de abdomen agudo. La disfagia es menos común y se debe a una hipomotilidad esofágica.
Aunque no es frecuente, la peritonitis lúpica puede ser muy similar a la apendicitis. La pancreatitis se puede deber al LES, pero es importante descartar tratamientos tales como el de azatioprina como causa subyacente. En casos de LES se puede producir hepatitis activa crónica.
Manifestaciones renales
La afectación renal está presente en aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes, y puede ser más frecuente en los pacientes masculinos.[50][62] La nefritis lúpica es más frecuente en personas de origen hispano y de raza negra y en quienes presenten una enfermedad más grave en otros sistemas de órganos. Las personas con anticuerpos contra ADN bicatenario presentan más probabilidades de desarrollar glomerulonefritis. La mayoría de las personas con glomerulonefritis son asintomáticas; otras presentaciones incluyen hipertensión, síndrome nefrótico o insuficiencia renal. El análisis de orina puede mostrar la presencia de hematuria, cilindros (eritrocitos, granulares, tubulares o mixtos) o proteinuria.
Pruebas iniciales para todos los pacientes
Si un paciente presenta una combinación de síntomas y manifestaciones que podrían indicar LES, y se han excluido otros diagnósticos, debe sospecharse de LES. Se deben obtener las siguientes pruebas en todos los pacientes con sospecha de LES:
Hemograma completo con diferencial y pruebas de coagulación
Una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial sugiere la presencia de anticoagulante lúpico y debe incitar a la comprobación de anticuerpos antifosfolípidos.
cribado de infección
El cribado de infección debe incluir cultivos de sangre y orina en pacientes con fiebre. En un paciente que presente monoartritis, se debe descartar siempre la artritis séptica, ya que esta se debe tratar sin demora
Urea y electrolitos
Descartar o confirmar posible afectación renal
Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C-reactiva (PCR)
Unos valores elevados de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C-reactiva pueden sugerir una enfermedad activa, pero se debe descartar la infección
Análisis de orina
El análisis de orina está indicado en todos los pacientes con sospecha de LES y regularmente en pacientes con LES (incluso en ausencia de síntomas).
Prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) (anticuerpo de ADN de doble cadena o anticuerpo anti-Smith)
El American College of Rheumatology recomienda la prueba de inmunofluorescencia de ANA utilizando el sustrato epitelial humano tipo 2 (HEp-2) para las pruebas de ANA.[80][81] Un resultado de ANA positivo solo no es determinante del diagnóstico de LES, ya que puede ser positivo en otras enfermedades del tejido conjuntivo como artritis reumatoide, esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, enfermedad tiroidea, enfermedades infecciosas crónicas y enfermedad inflamatoria intestinal así como en pacientes tratados con ciertos fármacos tales como procainamida, hidralazina, isoniazida y clorpromazina. Un ANA de título bajo o alto (aunque menos común) puede darse en personas sanas.[82] Por lo tanto, un ANA positivo debe interpretarse a la luz de la historia clínica y los síntomas.
Los ANA pueden ser negativos en casos de LES, sobre todo en lupus con anticuerpos anti-Ro positivos (Ro también se conoce como anticuerpo del síndrome de Sjögren A o anticuerpo de Sjögren).
Los anticuerpos antidsDNA y anti-Smith son altamente específicos para el LES y a menudo son confirmatorios del diagnóstico, si están presentes.[83][84] Los títulos altos de anticuerpos anti-ADN bicatenario son indicativos de la actividad de la enfermedad y los niveles altos son factores pronósticos de un resultado peor en la nefritis lúpica.
Pruebas adicionales según manifestaciones específicas
Manifestaciones hematológicas
Se debe obtener una prueba de Coombs si el hemograma inicial muestra anemia y características de hemólisis, como un recuento de volumen corpuscular medio (VCM) y de reticulocitos elevado.
Los niveles de complemento pueden utilizarse en el contexto de manifestaciones orgánicas significativas, como cerebritis o nefritis. Para que tengan valor, las mediciones han de ser secuenciales y no únicas, a fin de seguir la respuesta al tratamiento o confirmar el empeoramiento de la enfermedad.
Manifestaciones vasculares
Se deben ordenar anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con LES y, posteriormente, en aquellas con antecedentes adversos de embarazo o eventos trombóticos arteriales/venosos.[85]
Manifestaciones mucocutáneas
La biopsia de piel no suele ser necesaria para confirmar el diagnóstico de manifestaciones mucocutáneas, ya que estas se diagnostican, por lo general, clínicamente, pero se puede realizar si el diagnóstico es dudoso. La biopsia de piel de las áreas afectadas puede mostrar depósitos inmunes clásicos en la unión dermis-epidermis bajo inmunofluorescencia o inflamación inespecífica.
Manifestaciones musculoesqueléticas
Si hay indicios de afectación musculoesquelética, se deben solicitar radiografías de las articulaciones afectadas.
Si hay evidencias de dolor inflamatorio en la extremidad proximal, no bien localizado y con debilidad, se puede analizar la creatinina fosfocinasa para descartar la miositis.
Manifestaciones renales
Dado que la afectación renal generalmente se desarrolla en los primeros años de la enfermedad, se debe monitorizar la presión arterial, el análisis de orina y la tasa de filtración glomerular estimada (TGFe) durante la vigilancia regular (cada 6-12 meses) o cuando exista sospecha de un brote de la enfermedad.[86] El panel de pruebas debe incluir:[87]
Análisis de orina (prueba con tira reactiva y sedimentos)
Relación proteína-creatinina en orina puntual
Serología (anti-ADN bicatenario y complemento)
Se debe realizar una recolección de orina de 24 horas o tomar muestras puntuales de orina para evaluar la relación proteína/creatinina si el análisis de orina es anormal, definido como:[87]
Proteinuria anormal evaluada mediante tira reactiva con proteína ≥2+ (cualquier nivel de gravedad específica)
Proteína en tira reactiva 1+ (baja gravedad específica)
Relación proteína-creatinina en orina puntual (RPC) >500 mg/g (50 mg/mmol)
Sedimento urinario positivo para acantocitos (≥5 %), cilindros de glóbulos rojos o cilindros de glóbulos blancos
Se debe realizar una ecografía renal en pacientes con sedimento urinario anormal para descartar otras causas de insuficiencia renal.
La biopsia renal es la prueba más sensible y específica para confirmar el diagnóstico de nefritis lúpica y valorar el alcance de la afectación de acuerdo con la clasificación de la International Society of Nephrology (ISN) y la Royal Pathology Society (RPS) de la nefritis lúpica.[2] Si hay evidencia de una disminución o descenso de la TFG, es decir, una TFGe por debajo del nivel esperado según la edad y la historia clínica, o una TFGe en descenso sin otra causa atribuible que no sea el LES, tras repetir la prueba para confirmar los hallazgos iniciales, se debería considerar una biopsia renal.[86][87]
Manifestaciones neuropsiquiátricas
Las manifestaciones neuropsiquiátricas suelen diagnosticarse clínicamente mediante evaluación neurológica y psiquiátrica, además de la evaluación de la actividad general del LES, factores de riesgo cardiovasculares, enfermedad aterosclerótica y eventos trombóticos.[64] Puede ser necesario realizar una IRM cerebral si hay dudas sobre el diagnóstico; esta resonancia magnética mostrará pequeñas áreas focales de señal aumentada, que podrían ser áreas de inflamación. Estas lesiones puede ser que se resuelvan con tratamiento.
En los pacientes con LES que presentan una pérdida cognitiva progresiva, deben buscarse evidencias clínicas de la actividad del LES y excluirse otras causas (como infecciones, alteraciones electrolíticas, deficiencias vitamínicas o tiroideas, o efectos secundarios de la medicación).
El anticuerpo anti-ribosomal P se asocia significativamente con las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES, que incluyen afectación del SNC, depresión y psicosis.[88][89] Se requiere la estandarización de los ensayos de anti-ribosomal P.
Manifestaciones cardiopulmonares
Los pacientes que presenten síntomas cardiopulmonares se deben someter a una radiografía de tórax y ECG de rutina.[90] Dependiendo de la dolencia presentada, pueden ser necesarias las siguientes pruebas:
Ecocardiograma
Pruebas funcionales respiratorias
Exploración de tórax por tomografía computarizada (TC)
Los pacientes que presenten derrames pleurales necesitan una aspiración pleural para que se confirme la causa.
Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
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