Abordagem

Apesar das crianças com DMD (a distrofia muscular mais comum e rapidamente progressiva) poderem ser hipotônicas ao nascimento, a apresentação clássica da DMD é em um pré-escolar com desenvolvimento motor tardio, hipertrofia de panturrilhas, fraqueza nos músculos proximais da cintura pélvica e elevação acentuada da creatina quinase (CK) sérica. Elevações nas enzimas musculares séricas sugerem a necessidade de testes genéticos para diagnosticar a afecção. Assim que a DMD for diagnosticada ou suspeitada, os pacientes deverão ser encaminhados a clínicas especializadas para que a família possa ser aconselhada sobre opções de tratamento atuais e futuras.

A doença relacionada (porém, mais leve), que é a distrofia muscular de Becker (DMB), as outras formas de distrofia muscular (por exemplo, distrofia miotônica, distrofia muscular de Emery-Dreifuss, distrofia muscular fáscio-escápulo-umeral, distrofia muscular das cinturas escapular e pélvica e distrofias musculares congênitas) e a atrofia muscular espinhal (AME) também são suspeitadas com base em hipotonia, fraqueza muscular e/ou contraturas. A incidência e a gravidade dos envolvimentos cardíaco e respiratório variam entre as doenças. Todas elas são diagnosticadas pela análise do DNA. O momento de apresentação é diferente; algumas doenças são aparentes ao nascimento ou logo após (distrofias musculares congênitas, AME), outras podem se manifestar apenas na adolescência ou mais tardiamente, e a idade de início de algumas (por exemplo, distrofia muscular das cinturas escapular e pélvica) pode variar.Do mesmo modo, a velocidade de progressão das doenças é altamente variável.[1][3][21]

História

Na presença de uma história familiar de DMD, a suspeita é elevada e o diagnóstico pode ser feito quase sempre com uma análise do ácido desoxirribonucleico (DNA). A suspeita é muito maior no caso de um menino, pois a grande maioria dos pacientes é do sexo masculino.

Se a história familiar for negativa, o diagnóstico geralmente não será estabelecido de maneira precoce.[10][22][23]​​​ Os marcos do desenvolvimento estão atrasados, com a deambulação independente muitas vezes não sendo alcançada aos 18 meses. Os pais podem notar fraqueza e falta de coordenação e, uma vez que a criança estiver andando, pode haver quedas frequentes, dificuldade em subir escadas e/ou marcha anormal (por exemplo, marcha digitígrada).[10][22][23]

Exame físico

Crianças com DMD apresentam distribuição irregular de força em todos os pivôs dos membros inferiores, com extensores do quadril e dos joelhos e dorsiflexores dos tornozelos relativamente mais fracos. Isso resulta em dois sinais físicos.

  • O sinal de Gower, em que o paciente apoia-se em seu próprio corpo para se levantar de uma posição sentada, é característico de uma criança de 4 a 7 anos de idade com DMD.

  • As contraturas musculotendinosas são causadas por uma distribuição irregular de força na porção inferior do corpo. As primeiras contraturas musculotendinosas a se desenvolverem são: aumento da lordose lombar e contraturas no tendão do calcâneo.

A marcha deve ser observada; é comum a marcha digitígrada ou a marcha cambaleante. As crianças com DMD também desenvolvem hipertrofia das panturrilhas, causada pela regeneração contínua das fibras musculares características a todas as distrofias musculares.[10][22]​ Essa patocinesiologia é também típica de muitos pacientes com distrofia muscular de cinturas escapular e pélvica ou distrofia muscular de Emery-Dreifuss e, em menor grau, de outras doenças neuromusculares.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Menino de 7 anos de idade em posição ortostática com distrofia muscular de Duchenne, mantendo seu centro de gravidade atrás dos quadris e anterior aos joelhosDo acervo do Dr. John R. Bach, FAAPMR; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@56b42edd

Os reflexos tendinosos profundos e o tônus muscular estão diminuídos em todos os grupos musculares, mas todas as modalidades de sensação estão normais. Se, ao exame físico, o tônus e os reflexos estiverem aumentados e a sensibilidade estiver anormal, um diagnóstico alternativo deverá ser considerado.

Dificuldades de aprendizado, atenção e comportamento são encontradas em algumas crianças com DMD. Os outros sinais não motores podem incluir atraso na fala e na linguagem e atraso no crescimento.[10][22]

Medição da creatina quinase (CK)

Assim que houver suspeita de doença muscular, meça os níveis de CK. Níveis elevados de CK são característicos da DMD, e níveis acima de 20.000 unidades internacionais/L não são incomuns.[11][23]

Os níveis de CK costumam ser acentuadamente elevados na maioria (mas não em todas) das outras distrofias musculares, e geralmente estão normais ou apenas ligeiramente elevados nos pacientes com AME.[1][3]

Teste genético

O teste genético é um componente essencial para o diagnóstico de DMD, DMB, outras distrofias musculares e AME.​​[1][3][10][18][21][23]

Quando há suspeita de DMD, o teste para deleção ou duplicação do gene DMD que codifica a distrofina é realizado primeiro, de preferência usando-se amplificação de múltiplas sondas dependentes de ligação (MLPA) ou hibridização genômica comparativa em microarranjos. Se nenhuma mutação for detectada, isso é seguido por sequenciamento genético detalhado para analisar outras mutações menos comuns associadas à DMD.[11][24]

A testagem genética também deve ser oferecida aos familiares, com aconselhamento adequado antes e depois dos testes.[23]

Outras investigações

Uma eletromiografia (EMG) e uma biópsia muscular deverão ser consideradas se os estudos de DNA para a DMD resultarem negativos A EMG geralmente traçará a distinção entre patologias neuropáticas e miopáticas. Nos pacientes com patologias miopáticas, ela exibe unidades motoras que disparam potenciais de ação de alta frequência, curta duração, polifásicos e de amplitude diminuída, com recrutamento precoce nos músculos afetados. Geralmente, uma EMG neurogênica levará o médico a considerar atrofia muscular espinhal e polineuropatias.

Se a EMG indicar miopatia, realiza-se uma biópsia muscular. Uma biópsia muscular que demonstra ausência de distrofina pode estabelecer o diagnóstico de DMD ou de distrofia muscular de Becker. Testes histoquímicos, imuno-histoquímicos (avaliação de distrofina, sarcoglicanas, alfa-distroglicana, merosina, caveolina-3, disferlina) e de imunoblot (para distrofina, disferlina e calpaína) de rotina são realizados nos espécimes de biópsia muscular.[25] Outras proteínas podem ser testadas em casos selecionados (por exemplo, emerina para a distrofia muscular de Emery-Dreifuss).[1]

A ressonância nuclear magnética (MRI) muscular pode ser útil na identificação de padrões distintos observados em certos tipos de distrofias musculares. Ela também pode ser usada para avaliar a progressão da doença.[1]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal