Abordagem

A base do tratamento inclui combinações de antibióticos para curar os sintomas e prevenir a recidiva. A adesão ao tratamento é a base do sucesso do desfecho, já que a recidiva se deve muito à baixa observância aos antibióticos, e deve ser encorajada sempre que haja oportunidade.

Doença não complicada

A brucelose é considerada não complicada quando ocorrem achados agudos inespecíficos e ausência de infecção focal. A antibioticoterapia diminui a duração da doença e alivia os sintomas.[75] Até 30% dos pacientes tratados com monoterapia apresentam recidivas; logo, recomenda-se uma combinação rotineira de antibióticos. No entanto, a recidiva não está realmente relacionada à emergência da resistência antimicrobiana, mas sim à baixa adesão terapêutica aos antibióticos, e geralmente ocorre 6 meses após o término do tratamento.[41][42][126]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que adultos e crianças com 8 anos ou mais de idade devem ser tratados com uma tetraciclina por 6 semanas (a doxiciclina é preferida devido à sua administração menos frequente e risco mais baixo de efeitos adversos), associada a um aminoglicosídeo parenteral (estreptomicina por 2-3 semanas ou gentamicina por 7-10 dias) ou rifampicina oral por 6 semanas.[75] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam um esquema oral para doença não complicada (uma tetraciclina ou sulfametoxazol/trimetoprima associado a rifampicina por um mínimo de 6 semanas).[62]​

As tetraciclinas geralmente são contraindicadas em crianças <8 anos de idade devido ao risco de descoloração dos dentes e inibição do crescimento ósseo. Portanto, as tetraciclinas podem ser substituídas por sulfametoxazol/trimetoprima em crianças com menos de 8 anos de idade. A OMS recomenda sulfametoxazol/trimetoprima por 6 semanas, associada a um aminoglicosídeo (estreptomicina por 3 semanas ou gentamicina por 7-10 dias) ou rifampicina por 6 semanas.[75] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam um esquema oral para doença não complicada (sulfametoxazol/trimetoprima associado a rifampicina por 4-6 semanas).[62]​

As tetraciclinas são contraindicadas em gestantes. O tratamento ideal de gestantes e lactantes é baseado em relatórios anedóticos.[58] Geralmente, recomenda-se um ciclo de 6 semanas de rifampicina oral.[41][42][75] Rifampicina associada a sulfametoxazol/trimetoprima por 4 semanas é uma alternativa aceitável.[58] Um especialista deve ser consultado para orientação sobre o tratamento desses pacientes.

Os regimes ideais continuam controversos, mas os princípios a seguir estão ficando cada vez mais claros.[126][127][128][129][130]

  • Os esquemas terapêuticos que contêm um aminoglicosídeo injetável são superiores aos que têm dois agentes orais, sobretudo na redução de recidiva subsequente.

  • 6 semanas de terapia oral são superiores a 4 semanas.

  • As fluoroquinolonas provavelmente não são adequadas para inclusão nos esquemas terapêuticos de primeira linha devido à eficácia reduzida em comparação aos supracitados, e geralmente não são recomendadas. No entanto, uma fluoroquinolona associada a rifampicina é mais bem tolerada do que a doxiciclina associada a rifampicina.

  • Os regimes de terapia tripla (incluindo um aminoglicosídeo) provavelmente são superiores aos regimes antimicrobianos duplos, e podem ser preferíveis em doenças complicadas.[126][127][128][129][131][132][133]

Os regimes que incluem medicamentos injetáveis têm a vantagem de que a adesão pode ser confirmada com o comparecimento diário à unidade de saúde. No entanto, as desvantagens incluem a necessidade de comparecimento diário à unidade de saúde (ou manejo do paciente hospitalizado) e a possibilidade de toxicidade irreversível no VIII nervo craniano, que pode ocorrer tardiamente como efeito adverso da administração do aminoglicosídeo.

Em geral, as recidivas são tratadas com o mesmo esquema utilizado inicialmente, já que a causa raramente é a resistência aos antimicrobianos. No entanto, a maioria dos médicos usaria um regime que contivesse um aminoglicosídeo para as recidivas, sobretudo se não tiver sido incluído um aminoglicosídeo no regime inicial.

Doença complicada

Doenças focais (orquite, sacroileíte, espondilite, endocardite, meningoencefalite, lesões focais no cérebro ou no nervo craniano) geralmente requerem períodos mais longos de tratamento. A maior parte das falhas no tratamento está associada à baixa observância, logo, esse é um grande problema em ciclos prolongados de antibióticos. Existem poucas evidências em relação à duração ideal do tratamento em casos de doença focal, mas a maioria dos autores favorece a antibioticoterapia tripla para adultos ou adolescentes, com um aminoglicosídeo injetável mantido por 2 semanas combinado com doxiciclina e rifampicina, mantidos por pelo menos 3 a 6 meses.[41][42][75][126][127] A maioria dos pacientes com endocardite infecciosa acaba precisando de substituição valvar mesmo com 6 meses ou mais de tratamento com antibióticos.[5][41] Existem evidências de que uma cirurgia precoce melhore a mortalidade.[134]

Em casos de manifestações neurológicas, geralmente o uso da estreptomicina ou da gentamicina é desencorajado devido à capacidade questionável dos aminoglicosídeos de penetrar no líquido cefalorraquidiano (LCR) e ao potencial para neurotoxicidade, o que pode complicar ainda mais o quadro clínico.[135] A ceftriaxona ou sulfametoxazol/trimetoprima pode ser adicionada como um terceiro medicamento para uma melhor penetração no sistema nervoso central.[41][42][48][135][136][137]​ Um esquema triplo de antibioticoterapia geralmente é recomendado para a infecção complicada, e pode ser necessário prolongar os ciclos por períodos mais longos de tempo de acordo com as respostas clínica e radiológica.[138]

Na ausência de evidências (em relação ao tratamento de doença focal com ou sem manifestações neurológicas), considerações semelhantes podem ser aplicadas para crianças e devem ser avaliadas individualmente para gestantes e lactantes. Logo, recomenda-se uma consulta com um especialista em doenças infecciosas antes de começar o tratamento em gestantes, lactantes e crianças.

Em geral, as recidivas são tratadas com o mesmo esquema utilizado inicialmente, já que a causa raramente é a resistência aos antimicrobianos.

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