Abordagem
As infecções cutâneas e do tecido mole por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) associado à comunidade geralmente podem ser tratadas ambulatorialmente com antibióticos orais. Os abscessos devem ser drenados. O acompanhamento minucioso é necessário para confirmar a melhora. As infecções mais graves podem precisar de hospitalização.
Infecções complicadas, como endocardites, infecções das articulações, pneumonia e bacteremia, exigem hospitalização e antibióticos por via intravenosa. Drenagem e incisão simultânea de abscessos é uma etapa crítica do manejo, o qual pode ser curativo.[30][31][32][33]
Sempre que possível, deve-se enviar as culturas adequadas para identificação e sensibilidade antes de iniciar os antibióticos.
Infecções cutâneas e de tecidos moles
Infecções cutâneas e do tecido mole associadas à comunidade: não complicadas
A incisão e a drenagem isoladamente (sem o uso de antibióticos) podem ser suficientes para o tratamento de pequenos abscessos (por exemplo, <5 cm na pele e tecidos moles). A antibioticoterapia concomitante pode ser recomendada para pacientes imunocomprometidos, em extremidades etárias ou que tenham comorbidades associadas ou um abscesso em uma área difícil de ser drenada.[30][31][32][34] No entanto, novas evidências sugerem que todos os pacientes com abscessos cutâneos não complicados podem se beneficiar de sulfametoxazol/trimetoprima ou clindamicina em associação com a incisão e a drenagem, ao invés da incisão e da drenagem isoladamente. O benefício de antibióticos nesse contexto deve ser considerado em relação aos efeitos colaterais para o paciente e ao risco de resistência antimicrobiana na comunidade, e compartilhar a tomada de decisão é importante.
BMJ Rapid Recommendations: antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abscesses Opens in new window[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações rápidas do British Medical Journal (BMJ): antibióticos após incisão e drenagem para abscessos cutâneos não complicadosBMJ 2018;360:k243 [Citation ends].
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MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids
Opens in new windowA maioria dos casos de MRSA associado à comunidade é sensível aos antibióticos administrados por via oral. Os antibióticos administrados por via oral (como sulfametoxazol/trimetoprima, minociclina, doxiciclina ou clindamicina) são utilizados no manejo das infecções cutâneas e de tecido mole não complicadas quando o paciente não apresenta evidências de infecção sistêmica (por exemplo, abscesso ou picada presumida por aranha infectada). A escolha de qual antibiótico oral usar depende do antibiograma local. Alguns especialistas sugerem evitar clindamicina quando as taxas de resistência local para isolados de MRSA que causam infecção cutânea estão acima de 10% a 15%.[35]
Linezolida, tedizolida, omadaciclina e delafloxacina são opções alternativas. O custo e a disponibilidade dessas alternativas podem ser um fator limitante, e elas devem ser utilizadas apenas após parecer de um especialista em doenças infecciosas.
As fluoroquinolonas, como delafloxacina, estão associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[36][37] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA também emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[38][39]
A ausência de resposta à antibioticoterapia por via oral é uma indicação para hospitalização e antibioticoterapia por via intravenosa.
Infecções cutâneas e do tecido mole associadas à comunidade: complicadas
Infecções complicadas (evidência de infecção sistêmica) são uma indicação para hospitalização e antibioticoterapia por via intravenosa. Uma infecção complicada é aquela na qual há sinais e sintomas de envolvimento sistêmico: por exemplo, hipotensão, taquicardia, insuficiência renal, comprometimento pulmonar, evidência de choque e delirium.
Caso seja clinicamente necessário, deve ser realizado desbridamento ou incisão do abscesso. Se o diagnóstico ainda não tiver sido confirmado, o material desbridado deve ser enviado para cultura e antibiograma.
A vancomicina ou teicoplanina (quando disponível) é recomendada como terapia de primeira linha para pacientes com infecções cutâneas e do tecido mole complicadas.[40] Os níveis séricos de vancomicina devem ser monitorados durante todo o tratamento. Os antibióticos intravenosos alternativos incluem daptomicina, linezolida, tedizolida, tigeciclina, telavancina, dalbavancina, oritavancina, ceftarolina, omadaciclina e delafloxacina. Essas alterativas devem ser utilizadas apenas após parecer de um especialista em doenças infecciosas.
As fluoroquinolonas, como delafloxacina, estão associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[36][37] O FDA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[38][39]
Quinupristina/dalfopristina devem ser consideradas apenas como terapia de resgate devido aos dados limitados, potencial resistência, interação medicamentosa, efeitos adversos graves e custo.[41] É recomendável realizar uma consulta com um especialista em doenças infecciosas.
Infecções cutâneas e do tecido mole associadas aos serviços de saúde
É mais provável que estas infecções necessitem de tratamento com antibióticos intravenosos.
Caso seja clinicamente necessário, deve ser realizado desbridamento ou incisão do abscesso. Se o diagnóstico ainda não tiver sido confirmado, o material desbridado deve ser enviado para cultura e antibiograma.
O tratamento de primeira linha é vancomicina ou teicoplanina (quando disponível). Os níveis séricos de vancomicina devem ser monitorizados durante todo o tratamento. As opções alternativas incluem daptomicina, linezolida, tedizolida, tigeciclina, telavancina, dalbavancina, oritavancina, ceftarolina, omadaciclina e delafloxacina.
As fluoroquinolonas, como delafloxacina, estão associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[36][37] O FDA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[38][39]
Quinupristina/dalfopristina devem ser consideradas apenas como terapia de resgate devido aos dados limitados, potencial resistência, interação medicamentosa, efeitos adversos graves e custo.[41] É recomendável realizar uma consulta com um especialista em doenças infecciosas.
Bacteremia e sepse
A bacteremia frequentemente é acompanhada por sinais e sintomas de sepse. A sepse é definida como disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.[23] A apresentação da sepse pode variar desde sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. O limiar para suspeita clínica deve ser baixo. Consulte Sepse em adultos.
Geralmente, os antibióticos intravenosos são recomendadas para bacteremia por MRSA.[42][43] A vancomicina geralmente é recomendada como terapia de primeira linha. Linezolida, daptomicina e teicoplanina (quando disponível) também são usadas. Recomenda-se a identificação e remoção de possíveis fontes de infecção, como cateteres intravasculares ou de abscesso.
Pneumonia
A pneumonia secundária ao MRSA deve ser tratada com antibióticos administrados por via intravenosa. A vancomicina geralmente é recomendada como terapia de primeira linha.[40] No Reino Unido, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence incluem teicoplanina como opção de primeira linha para pneumonia hospitalar, quando houver suspeita de MRSA.[44] Um estudo randomizado controlado sugeriu que a linezolida pode ser mais efetiva que a vancomicina para o tratamento de pneumonia por MRSA, apesar de a mortalidade em 60 dias ter sido semelhante para os grupos da vancomicina e da linezolida.[45]
Abscesso visceral
Os abscessos podem ocorrer em qualquer local. A incisão e drenagem é primordial no tratamento de um abscesso, independentemente do local. Geralmente, administra-se antibióticos concomitantes, recomendando-se a vancomicina como terapia de primeira linha.
Endocardite
Geralmente, a endocardite é dividida em endocardite da valva nativa e endocardite de valva protética. Os antibióticos intravenosos são recomendados para períodos longos. A vancomicina normalmente é recomendada como terapia de primeira linha para endocardite de valva nativa. A daptomicina pode ser utilizada para endocardite da valva nativa e da valva tricúspide. A linezolida não é recomendada como rotina em casos de endocardite. Se utilizada, deve ser sob orientação de um subespecialista em doenças infecciosas. A vancomicina e gentamicina intravenosas associadas à rifampicina por via oral são utilizadas de forma combinada para endocardite de valva protética.
A cirurgia é indicada em casos de insuficiência cardíaca, regurgitação grave ou instabilidade hemodinâmica, ou quando houver formação de abscessos ou fístulas em ambos os tipos de endocardite.[46]
Recomenda-se o envolvimento precoce de um especialista em cirurgia cardiovascular. Os pacientes precisam ser estabilizados antes de serem submetidos ao reparo ou substituição.
Artrite séptica
A artrite séptica deve ser aspirada, e iniciados antibióticos intravenosos. Alguns especialistas recomendam terapia combinada com a adição de rifampicina oral em infecção articular nativa, e em revisão de estágio único em infecção de articulação protética. A rifampicina não deve ser usada de forma isolada pois pode haver desenvolvimento de resistência durante a terapia. Outras alterações nos antibióticos dependem dos resultados de sensibilidade da cultura. Pode ser necessário desbridamento cirúrgico. As articulações protéticas apresentam desafios específicos, incluindo a possível necessidade de artroplastia da articulação. É recomendável obter o parecer de um cirurgião ortopédico.
Infecção do trato urinário
Recomenda-se a remoção do cateter urinário. As infecções do trato urinário (ITUs) podem ser tratadas com antibioticoterapia intravenosa ou oral, dependendo da sensibilidade aos antibióticos e da gravidade da doença. As ITUs não complicadas podem se manifestar com sintomas de disúria e febre sem evidência de sepse, e podem ser tratadas com antibióticos por via oral. Os pacientes com sinais e sintomas de sepse ou evidência de organismos resistentes na cultura geralmente exigem antibioticoterapia intravenosa. Considere uma avaliação para infecção endovascular em pacientes que têm uma infecção do trato urinário (ITU) causada por MRSA sem que se tenha colocado cateter urinário e sem instrumentação do trato urinário recente.
Osteomielite
O tratamento inclui antibioticoterapia determinada pela cultura e desbridamento superficial ou cirúrgico. Se for necessário tratamento imediato antes do desbridamento e culturas, pode ser iniciada antibioticoterapia empírica de amplo espectro e o esquema modificado quando os resultados das culturas e testes de sensibilidade aos antimicrobianos forem conhecidos. Se um esquema empírico for iniciado, o mesmo deve ser descontinuado 3 dias antes da coleta da amostra para cultura.
Prevenção da disseminação
Uma boa higiene das mãos é a estratégia mais importante para prevenir a disseminação de MRSA. As possíveis estratégias adicionais para o controle da infecção incluem:[47][48][49]
A vigilância ativa para identificar os portadores de MRSA e o isolamento subsequente de portadores de MRSA por agrupamento ou início de precauções de contato
Limpeza com clorexidina e possível aplicação intranasal de mupirocina nas narinas.[50] [
]
Evidências mostram um impacto significativo dos programas nacionais de controle de infecções que incluem essas medidas, nos índices de infecções, inclusive MRSA. Um exemplo bem documentado inclui do Reino Unido, onde o MRSA diminuiu no National Health Service do Reino Unido na década seguinte à implementação da campanha nacional de controle de infecções. A campanha incluiu medidas direcionadas a infecções associadas a cuidados com a saúde, relacionadas a dispositivos, devido ao uso de cateteres vasculares e urinários e intubação, além de medidas gerais como a adesão à melhor higiene das mãos e limpeza hospitalar. Houve uma redução de 97% em infecções por MRSA na corrente sanguínea adquiridas na unidade de terapia intensiva em pacientes entre 2007 e 2016, e uma redução de 78% em infecções gerais na corrente sanguínea adquiridas na unidade de terapia intensiva.[9]
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