Abordagem
A infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) associado à comunidade é muitas vezes diagnosticada na suspeita clínica, após a revisão da história apresentada, fatores de risco e exame físico. Da mesma forma, deve-se suspeitar de infecção por MRSA associado aos serviços de saúde em pacientes com fatores de risco, história prévia e sinais e sintomas compatíveis com um processo infeccioso. A pele e outras áreas do corpo não estéreis podem ser colonizadas sem evidência de um processo infeccioso. Para confirmação do diagnóstico de infecção por MRSA, é necessário realizar cultura e testar a sensibilidade aos antimicrobianos.[22] CDC: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Opens in new window
História
A história em qualquer paciente com suspeita de estar infectado com MRSA deve incluir questionamentos sobre a presença dos fatores de risco. Os fatores de risco associados à infecção por MRSA incluem doença crônica com necessidade de frequentar serviços de saúde, viver em condições de superlotação/comunidades semifechadas, uso prévio de antibióticos, história pregressa de infecção por MRSA, exposição a um indivíduo positivo para MRSA, colonização nasal por MRSA e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os fatores de risco específicos fortemente associados ao MRSA associado aos serviços de saúde incluem faixa etária avançada (idade mediana de 64 anos), hospitalização recente e presença de sondagem vesical ou feridas recentes. As populações de pacientes afetadas significativamente pelo MRSA associado à comunidade incluem crianças e adultos jovens (idade mediana de 22 anos), nativos americanos e das ilhas do Pacífico, homens que fazem sexo com homens, atletas amadores e profissionais, indivíduos em instituições correcionais e usuários de substâncias intravenosas.
O MRSA deve ser considerado em pacientes possivelmente infectados que não respondem ao tratamento com antibiótico à base de penicilina. Isso é especialmente verdadeiro para infecções cutâneas e dos tecidos moles, que são as formas mais comuns de infecção por MRSA.[3] As síndromes características incluem os seguintes padrões de infecção.
Infecções cutâneas e de tecidos moles
Os pacientes frequentemente apresentam lesões múltiplas ou únicas (por exemplo, furúnculo) ou pústulas.
Os pacientes podem relatar uma história de picada de aranha, sem nunca terem visto uma aranha.
A história prévia de MRSA deve elevar o nível de suspeita.
Bacteremia e sepse
A sepse é definida como disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.[23]
A apresentação da sepse pode variar desde sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. O limiar para suspeita clínica deve ser baixo.
Consulte Sepse em adultos.
Endocardite
Os pacientes podem apresentar febre, calafrios, dispneia, artralgias, sudorese noturna e fadiga.
Pode estar presente uma possível fonte de infecção.
A história de abuso de substâncias por via intravenosa ou estado imunocomprometido deve aumentar consideravelmente a suspeita de MRSA.
Infecção articular
Os pacientes apresentam uma história de edema e dor em uma articulação ou artroplastia prévia.
Pneumonia
Os pacientes apresentam febre, calafrios, tosse e dispneia.
Os pacientes podem estar gravemente doentes.
Infecção urinária
Os pacientes podem apresentar disúria, hematúria, febre, estado mental alterado, calafrios ou retenção urinária.
Os pacientes com cateteres de demora podem apresentar febre, calafrios, sinais de bacteremia e possível irritação ou dor no local do cateter.
Uma história de uso de cateter urinário pode estar presente.
Quando Staphylococcus aureus é isolado na urina, deve ser considerada uma fonte endovascular de infecção.
Exame físico
Infecção da pele e dos tecidos moles
O MRSA associado à comunidade muitas vezes apresenta-se como lesões eritematosas ou pústulas, de forma única ou múltipla.
As lesões cutâneas são frequentemente confundidas com uma picada de inseto ou foliculite.
É possível ocorrer a formação de abscessos.
Purulência, com ou sem a presença de um abscesso drenável, é mais provável que represente uma infecção por estafilococos, enquanto a celulite sem purulência tem maior probabilidade de ser uma infecção por estreptococos e pode estar associada ao rastreamento linfangítico.
Às vezes, há uma ulceração central.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão cutânea ulcerativa comum secundária ao Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) no braço do pacientePublic Health Image Library, CDC website [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abscesso cutâneo causado por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)Gregory Moran MD, from the Public Health Image Library, CDC website [Citation ends].
Bacteremia e sepse
Taquicardia, febre, hipotensão refratária aos fluidos intravenosos, cianose, hematoma ou petéquia sugestiva de coagulação intravascular disseminada e estado mental alterado podem estar presentes na bacteremia por MRSA.
O MRSA associado a serviços de saúde, quando comparado ao MRSA associado à comunidade, pode apresentar-se como uma infecção mais grave, como o choque séptico.[24] Entretanto, foram relatados casos graves de MRSA associado à comunidade, como fasciite necrosante, pneumonia necrosante e síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Os pacientes com cateteres de demora permanentes podem apresentar-se com febre, dor, eritema ou exsudato no local.
Endocardite
Os pacientes podem apresentar febre, sopro cardíaco, taquicardia e sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
Menos comumente, pode haver manchas de Roth (hemorragias na região da retina), lesões de Janeway (pequenas lesões indolores, maculares ou nodulares, eritematosas ou hemorrágicas, nas palmas das mãos ou plantas dos pés) ou hemorragias subungueais em estilhas.
Infecção articular
A articulação relevante pode apresentar dor, calor ou edema.
Febre acompanha os achados das articulações.
Pneumonia
Os pacientes apresentam febre, taquipneia e dificuldade respiratória.
Achados anormais ao exame pulmonar que sugerem condensação incluem macicez à percussão, egofonia ou estertores.
O MRSA associado a serviços de saúde, quando comparado ao MRSA associado à comunidade, pode apresentar-se como uma infecção mais grave, como o choque séptico.[24] Entretanto, casos de pneumonia fulminante e necrosante foram relatados com MRSA associado à comunidade, particularmente em indivíduos jovens saudáveis.
Infecção urinária
Os pacientes podem apresentar dor abdominal, febre e dor no flanco.
Pode ser observada também a formação de abscessos perinéfricos.
Investigações
A pele e outras áreas não estéreis podem ser colonizadas por MRSA, mas isso não significa necessariamente que o paciente apresente uma infecção aguda. O diagnóstico da infecção é realizado pela história clínica e pelos sinais e sintomas da infecção, juntamente com os resultados laboratoriais, como a contagem elevada de leucócitos no hemograma completo. As investigações diagnósticas são feitas de acordo com a síndrome clínica que o paciente apresenta.[22] Os exames incluem culturas de:
Sangue
Expectoração
Urina
Fluidos de abscessos ou tecido desbridado
Aspirado de uma articulação com suspeita de infecção
Ponta do cateter vascular de demora.
A infecção por MRSA é estabelecida quando as culturas são positivas. Exames adicionais, como a ecocardiografia, podem ser realizados para avaliar a possibilidade de endocardite nos pacientes com bacteremia. A radiografia torácica pode ser apropriada quando houver suspeita de infecção pulmonar. A reação em cadeia da polimerase de fluidos ou amostras de cultura tecidual podem ser utilizadas para detectar o gene mecA, confirmando a presença de MRSA.[22]
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