Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo com diferencial
Exame
Usado para avaliação basal e acompanhamento da evolução e do tratamento da doença.
Inclui avaliação de VCM e contagem de reticulócitos para evidências de hemólise autoimune.
Resultado
anemia; outras citopenias são menos comuns
ferro, vitamina B12 e folato
Exame
É importante descartar outras causas comuns de anemia (por exemplo, deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e deficiência de folato).
Resultado
níveis normais de ferro, vitamina B12 e folato
esfregaço de sangue periférico
Exame
Pode mostrar empilhamento de eritrócitos (formação de Rouleaux) devido à elevação das proteínas séricas.
Resultado
empilhamento de hemácias (rouleaux)
ureia, creatinina, eletrólitos
Exame
Usado para avaliação basal e, periodicamente, durante o tratamento e o acompanhamento.
Resultado
geralmente normal (indicando função renal normal); os pacientes podem ter disfunção renal devido à nefropatia com cilindros ou infiltração, mas isso é raro
TFHs
Exame
O fígado pode ser infiltrado por células linfoplasmocitárias malignas, causando disfunção do órgão.
Resultado
geralmente normais
albumina sérica
lactato desidrogenase (LDH) sérico
microglobulina beta-2 sérica
ácido úrico sérico
Exame
Usado para avaliação basal e, periodicamente, durante o tratamento e o acompanhamento.
Um marcador para proliferação e renovação de células tumorais.
Resultado
pode estar elevada
imunoglobulinas quantitativas séricas
Exame
Confirmam a presença de IgM monoclonal no soro.[38][39]
A densitometria é mais confiável que a nefelometria.[50]
Quantifica a quantidade de imunoglobulinas no soro. A concentração de IgM sérica não é, por si só, um critério para diagnóstico, mas pode orientar o diagnóstico e deve ser interpretada no contexto de outros achados clínicos e laboratoriais.
Resultado
aumento da concentração de IgM (em proporção com a carga tumoral)
eletroforese de proteínas séricas com imunofixação
Exame
Confirma a presença de IgM monoclonal no soro, incluindo o tipo de cadeia leve (kappa ou lambda).[38][39]
A imunofixação também pode ser usada para documentar a resposta completa à terapia (caso no qual deve ser reconfirmada após 6 semanas) e para acompanhamento na remissão da doença.
Resultado
positiva para o componente monoclonal IgM kappa ou lambda; kappa é mais comum (80%)
avaliação da medula óssea
Exame
Teste obrigatório para confirmar o diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenström (MW).[38][39] Também usado para documentar a resposta à terapia.
Devem ser realizados aspirado e biópsia da medula óssea, seguidos por uma avaliação morfológica cuidadosa e análise imunofenotípica das amostras da biópsia (usando citometria de fluxo e/ou imuno-histoquímica).[38][39]
O diagnóstico é confirmado se houver infiltração da medula óssea por linfócitos malignos com características morfológicas e imunofenotípicas consistentes com linfoma linfoplasmacítico (LPL).[1][2][41][42]
Os diagnósticos de LPL e MW se sobrepõem, com a presença de IgM monoclonal no soro diferenciando a MW do LPL (de acordo com a classificação da OMS).[1][2] Consulte Classificação.
As características morfológicas incluem pequenos linfócitos infiltrados, linfócitos plasmocitoides e plasmócitos.[39] O padrão de infiltração da medula óssea pode ser difuso, intersticial ou nodular, e geralmente é intertrabecular.[37][39]
Os marcadores imunofenotípicos típicos incluem: CD19+, CD20+ e imunoglobulina de superfície M (sIgM)+.[39] CD5, CD10, CD23 podem ser expressos em 10% a 20% dos casos de MW, mas isso não deve descartar um diagnóstico de MW.[39] Deve-se ter cuidado para descartar entidades CD5+, como leucemia linfocítica crônica e linfoma de células do manto.[40][43]
Resultado
infiltrado linfoplasmocítico monoclonal intertrabecular, variando de predominantemente linfocítico a linfoplasmocítico a plasmócitos evidentes; marcadores imunofenotípicos para LLP/MW (por exemplo, CD19+, CD20+, sIgM+; CD5, CD10, CD23 podem ser expressos em 10% a 20% dos casos de MW, mas isso não deve descartar um diagnóstico de MW)
teste de mutação genética
Exame
O teste de amostras de biópsia para a mutação MYD88 L265P (por exemplo, usando reação em cadeia da polimerase específica do alelo) é recomendado em todos os pacientes, pois tem implicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas.[38][39][44] Essa mutação ocorre em mais de 90% dos pacientes com macroglobulinemia de Waldenström (MW) e pode ser usada para diferenciar a MW de outros linfomas de células B e do mieloma múltiplo IgM.[18][25][39][44][45] A minoria de pacientes que não apresentam a mutação MYD88 tem um prognóstico mais desfavorável e apresentam menor resposta clínica ao tratamento com inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTK) (por exemplo, ibrutinibe e zanubrutinibe).[19][25]
Testes para a mutação CXCR4 podem ser considerados.[38][39] Essa mutação ocorre em até 40% dos pacientes com MW.[21][23] É considerada uma mutação ativadora na MW, e é encontrada em pacientes com MW que têm uma mutação MYD88.[22] Pacientes com a mutação MYD88 sem a mutação CXCR4 podem apresentar a melhor resposta aos inibidores de BTK.[19]
Resultado
pode ser positivo para mutações MYD88 L265P e CXCR4
TC de tórax, abdome e pelve
Exame
Deve ser obtida no diagnóstico para avaliar esplenomegalia, linfadenopatia, outros locais de doenças extramedulares e para estadiar o paciente.[38][39]
Repetida conforme clinicamente indicado: por exemplo, para documentar a resposta à terapia.
Resultado
pode apresentar esplenomegalia, linfadenopatia ou outra doença extramedular
Investigações a serem consideradas
Urina de 24 horas para proteína total e eletroforese de proteína urinária com imunofixação
técnica de detecção de cadeias leves livres no soro
Exame
Considerar se houver suspeita de disfunção renal ou amiloidose.[4][38]
As cadeias leves livres no soro podem estar elevadas em proporção à carga tumoral, sendo, portanto, um marcador potencialmente útil para a carga tumoral.[51] Podem estar bastante elevadas em pacientes com nefropatia com cilindros (uma ocorrência rara).
Pode ser usada para documentar a resposta da doença à terapia e para acompanhar a remissão caso o teste inicial tenha sido positivo.[52]
Resultado
pode estar elevada
viscosidade sérica
Exame
Considerada se houver sintomas de hiperviscosidade (por exemplo, sangramento da mucosa) ou se o nível de IgM estiver alto.[4][38][39]
A hiperviscosidade é uma característica distintiva da macroglobulinemia de Waldenström. No entanto, os sintomas de hiperviscosidade são observados na minoria dos pacientes no diagnóstico e, geralmente, aparecem quando o nível sérico de IgM está ≥3 g/dL.[35]
Resultado
normal ou elevado
crioaglutininas e crioglobulinas
Exame
Consideradas se houver suspeita clínica.
Deve-se verificar a presença de aglutininas a frio e crioglobulinas antes da medição da IgM. Se houver aglutininas a frio ou crioglobulinas presentes, a amostra sérica deve ser aquecida a 37 °C (98.6 °F) antes da determinação da IgM.[50][53]
Resultado
confirma a presença de aglutininas a frio e crioglobulinas; frequentemente estes são assintomáticos
sorologia viral (hepatite B e C e HIV)
Exame
É importante testar para hepatite B e C e HIV antes de iniciar o tratamento com quimioterapia e terapias direcionadas (por exemplo, rituximabe, ibrutinibe), porque esses tratamentos podem levar à reativação da hepatite e piorar o risco de infecção por HIV.[38][39]
A hepatite C deve ser descartada se houver suspeita de crioglobulinemia.[39]
Resultado
pode ser positiva para hepatite B, hepatite C ou HIV
anticorpos anti-glicoproteína associada à mielina (MAG)
Exame
Solicitado se houver suspeita de neuropatia periférica.[30] O encaminhamento para um neurologista é importante.
A presença de anticorpos anti-MAG dá suporte ao diagnóstico de neuropatia relacionada à IgM. A ausência não descarta o diagnóstico.
Resultado
pode ser positiva
anticorpos anti-gangliosídeo M1 (anti-GM1)
Exame
Solicitado se houver suspeita de neuropatia periférica.[30] O encaminhamento para um neurologista é importante.
A presença de anticorpos anti-GM1 dá suporte ao diagnóstico de neuropatia relacionada à IgM. A ausência não descarta o diagnóstico.
Resultado
pode ser positiva
anticorpos IgM anti-sulfatídio
Exame
Solicitado se houver suspeita de neuropatia periférica.[30] O encaminhamento para um neurologista é importante.
A presença de anticorpos IgM anti-sulfatida dá suporte ao diagnóstico de neuropatia relacionada à IgM. A ausência não descarta o diagnóstico.
Resultado
pode ser positiva
estudos de condução nervosa/eletromiografia
Exame
Pode ser solicitada se houver suspeita de neuropatia periférica.[30] O encaminhamento para um neurologista é importante.
A presença de padrão desmielinizante pode dar suporte ao diagnóstico de neuropatia relacionada à IgM. A presença de degeneração axonal pode sugerir envolvimento amiloide ou crioglobulinêmico.
Resultado
pode mostrar padrão desmielinizante ou degeneração axonal
Coloração com vermelho Congo de biópsia de medula óssea e/ou biópsia de tecido (por exemplo, coxim gorduroso)
Exame
Solicitada se houver suspeita de amiloidose (por exemplo, aqueles que apresentam problemas cardíacos inexplicáveis, neuropatia, disfunção renal).[38][39]
A amiloidose primária (devido à deposição de cadeias leves monoclonais em tecidos e órgãos) é rara e ocorre principalmente no coração, nervos periféricos, rins, tecidos moles, fígado e pulmões (em ordem decrescente de frequência).
A subtipagem do tecido amiloide (por exemplo, usando espectrometria de massa) pode ser necessária para confirmar o tipo de amiloide. Consulte Amiloidose.
Resultado
birrefringência verde positiva com coloração com vermelho Congo
fundoscopia
Exame
Considerada se o nível de IgM for ≥3 g/dL ou se houver suspeita de hiperviscosidade.[38][39]
A hiperviscosidade é uma característica distintiva da macroglobulinemia de Waldenström. No entanto, os sintomas de hiperviscosidade são observados na minoria dos pacientes no diagnóstico e, geralmente, aparecem quando o nível sérico de IgM está ≥3 g/dL.[35]
Resultado
pode demonstrar hemorragias dot and blot (ponto e borrão), vasos sanguíneos tortuosos, espessamento dos vasos e/ou edema do disco óptico
tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Exame
Pode ser realizado para avaliar a doença de von Willebrand (DVW) adquirida se houver excesso de hematomas ou sangramento, ou se clinicamente indicado.[39]
Consulte Doença de von Willebrand.
Resultado
pode mostrar TP dentro do intervalo de referência para DVW e TTPa prolongado
teste de rastreamento da doença de von Willebrand (DVW)
Exame
Pode ser realizado para avaliar a DVW adquirida se houver excesso de hematomas ou sangramento, ou se clinicamente indicado.[39]
Consulte Doença de von Willebrand.
Resultado
pode apresentar baixos níveis do fator de von Willebrand, sugerindo DVW adquirida
biópsia de linfonodos
Exame
A biópsia de linfonodos não é necessária para o diagnóstico, mas pode ser indicada se houver preocupação com a transformação de alto grau.
A citometria de fluxo e a imuno-histoquímica podem revelar marcadores imunofenotípicos consistentes com linfoma linfoplasmacítico/macroglobulinemia de Waldenström (MW; por exemplo, CD19+, CD20+, imunoglobulina de superfície M [sIgM]+). CD5, CD10, CD23 podem ser expressos em 10% a 20% dos casos de MW, mas isso não deve descartar um diagnóstico de MW.[39]
Em virtude da ambiguidade do CD5, deve-se tomar um cuidado especial para descartar as entidades com CD5+, como a leucemia linfocítica crônica e o linfoma de células do manto.[40][43]
Resultado
infiltrado linfoplasmacítico monoclonal
PET-CT com 18-fluordesoxiglucose (FDG-PET-CT) do tórax, abdome e pelve
Exame
Pode ser usada para avaliar pacientes com suspeita de transformação de alto grau, onde a captação ávida de FDG é observada em locais de possível doença transformada; no entanto, uma biópsia é necessária para confirmar a transformação da doença.[38]
Também podem ser usada para monitorar a resposta à terapia.[46]
Resultado
pode mostrar transformação de doença de alto grau, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia
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