Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – Teste para Helicobacter pylori

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Teste para Helicobacter pylori

Como o Helicobacter pylori, uma infecção considerada carcinogênica pela Organização Mundial da Saúde, desempenha uma função na patogênese da maioria dos casos de gastrite atrófica, é razoável fazer-se um teste para esse microrganismo e, se presente, erradicá-lo.[39][67]​

A gastrite atrófica na mucosa oxíntica (fundo e corpo), mas não necessariamente a metaplasia intestinal, pode melhorar quando reexaminada 10 anos após a erradicação do H pylori.[124] No entanto, esses achados são controversos.[88][89][125]

associado a – Terapia de erradicação do Helicobacter pylori

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com infecção por Helicobacter pylori
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Terapia de erradicação do Helicobacter pylori

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda esquemas terapêuticos de primeira linha empíricos para os pacientes com infecção por H pylori virgens de tratamento.[92]

A terapia quádrupla otimizada com bismuto, consistindo de uma dose padrão de inibidor da bomba de prótons (IBP) associado a bismuto, tetraciclina e metronidazol por 14 dias, é o esquema terapêutico de primeira linha de escolha quando a suscetibilidade aos antibióticos é desconhecida. Este esquema pode ser usado em pacientes com ou sem alergia à penicilina.[92]

Os outros esquemas que podem ser considerados de primeira linha para os pacientes sem alergia à penicilina incluem: terapia tripla com rifabutina (omeprazol associado a amoxicilina e rifabutina) por 14 dias; ou terapia dupla com bloqueador ácido competitivo de potássio (vonoprazana associada a amoxicilina) por 14 dias. A terapia tripla com bloqueadores ácidos competitivos de potássio (vonoprazana associada a claritromicina e amoxicilina) é outra opção, mas deve ser evitada nos pacientes com exposição prévia a antibióticos macrolídeos.[92][127]

As diretrizes europeias também recomendam a terapia quádrupla com bismuto como tratamento inicial em ambas as áreas, com taxas de resistência à claritromicina acima ou abaixo de 15%. Se este tratamento falhar, as diretrizes europeias recomendam esquemas alternativos diferentes das diretrizes dos EUA. As outras opções podem incluir uma terapia tripla ou quádrupla com levofloxacino, ou uma terapia tripla ou quádrupla com claritromicina. A escolha do esquema específico depende do nível de resistência à claritromicina, e você deve consultar as diretrizes locais para verificar as opções. Recomendam-se quatorze dias de tratamento.[91]

Todos os esquemas contêm antibióticos e, consequentemente, podem causar diarreia, promover infecções oportunistas e interferir na absorção de muitos outros medicamentos, incluindo contraceptivos orais.

Verifique a erradicação do H pylori pelo menos 1 mês após o término da terapia com um teste respiratório da ureia, teste de antígeno fecal ou teste baseado em biópsia adequadamente realizado.[91][92]

Para otimizar o tratamento da infecção por H pylori, a terapia de erradicação deve basear-se nos padrões de resistência antimicrobiana locais e individuais.[133][134]​ O sequenciamento de próxima geração em biópsias gástricas para determinar a suscetibilidade antimicrobiana demonstrou aumentar a probabilidade de tratamento bem-sucedido, em comparação com a terapia empírica convencional.[135]​ No entanto, a cultura de H pylori e o teste molecular não estão amplamente disponíveis em todos os países.[136]

Fornecem-se aqui exemplos de esquemas de erradicação (com base nas diretrizes do ACG). Esquemas específicos podem estar disponíveis como formulações combinadas patenteadas. No entanto, as diretrizes locais devem ser consultadas para auxiliar na seleção de um esquema adequado e determinar os ciclos de tratamento.

Se o primeiro tratamento falhar, pelo menos um esquema alternativo deve ser experimentado. Os esquemas de segunda linha devem evitar os antibióticos que foram administrados no esquema de primeira linha.[127][132]

Nos pacientes com infecção por H pylori persistente apesar de terem recebido um ciclo de erradicação prévio, qualquer tratamento subsequente é considerado de segunda linha (ou de terceira linha, caso tenham recebido dois ciclos previamente).[92]​ A escolha do esquema dependerá dos tratamentos anteriores. O ACG fornece orientação sobre os esquemas sugeridos, e também é aconselhável consultar as orientações locais.[92]

Opções primárias

Terapia quádrupla com bismuto

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia

Mais

--E--

metronidazol: 500 mg por via oral de três a quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

Terapia tripla com rifabutina (virgem de tratamento)

omeprazol/amoxicilina/rifabutina: (10 mg de omeprazol/250 mg de amoxicilina/12.5 mg de rifabutina por cápsula), 4 cápsulas por via oral três vezes ao dia

ou

Terapia dupla com bloqueador ácido competidor do potássio (PCAB)

vonoprazana e amoxicilina: 20 mg (vonoprazana) por via oral duas vezes ao dia e 1000 mg (amoxicilina) por via oral três vezes ao dia

ou

Terapia tripla com bloqueador ácido competidor do potássio (PCAB)

vonoprazana e amoxicilina e claritromicina: 20 mg (vonoprazana) por via oral duas vezes ao dia e 1000 mg (amoxicilina) por via oral duas vezes ao dia e 500 mg (claritromicina) por via oral duas vezes ao dia

associado a – vitamina B12 parenteral

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com deficiência de cobalamina
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vitamina B12 parenteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deficiência de cobalamina pode ser tratada com cianocobalamina (vitamina B12) intramuscular.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez ao dia ou em dias alternados por 1 semana, seguidos de 1000 microgramas uma vez por semana por 4 a 8 semanas, seguidos por 1000 microgramas uma vez ao mês

associado a – terapia de reposição de ferro

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com deficiência de ferro
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terapia de reposição de ferro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O ferro oral é usado para tratar a deficiência de ferro.

Tradicionalmente, o sulfato ferroso oral é prescrito; há evidências que sugerem que os regimes de dosagem de uma vez ao dia ou em dias alternados podem otimizar a absorção de ferro e diminuir os efeitos adversos em comparação com os regimes padrão.[137]

Às vezes, o ferro oral é formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C). Substâncias redutoras, como o ácido ascórbico, promovem a conversão de Fe3+ em Fe2+, melhorando assim a solubilidade e a absorção.

O ferro parenteral pode ser administrado por via intramuscular, mas a via intravenosa é o método preferencial.[143][144]​ O deficit de ferro é calculado com base na premissa de que 1 g de hemoglobina contém 3.3 mg de ferro elementar.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

complexo de gluconato férrico de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ferromoxitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cálcio + vitamina D

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cálcio + vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há recomendações específicas sobre prevenção ou tratamento da deficiência de cálcio em pacientes com acloridria. Com base nas recomendações para reduzir o risco de fratura em idosos, parece razoável administrar a dose usada para esta indicação com uma concentração alvo de 25-hidroxivitamina D sérica de >50 nanomoles/L (>20 nanogramas/mL).

A deficiência de vitamina D e cálcio pode ser monitorada pela 25-hidroxivitamina D sérica periódica, bem como pelo exame de densiometria óssea.[145][146][147]

Opções primárias

carbonato de cálcio: 1000-1500 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

ergocalciferol: 800 unidades por via oral uma vez ao dia

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