Abordagem
Não há tratamento específico para acloridria. A vigilância endoscópica de rotina não é recomendada nos EUA.[67]
Como o Helicobacter pylori, uma infecção considerada carcinogênica pela Organização Mundial da Saúde, desempenha uma função na patogênese da maioria dos casos de gastrite atrófica, é razoável fazer-se um teste para esse microrganismo e, se presente, erradicá-lo.[39][67] A gastrite atrófica na mucosa oxíntica (fundo e corpo), mas não necessariamente a metaplasia intestinal, pode melhorar quando reexaminada 10 anos após a erradicação do H pylori.[124] No entanto, esses achados são controversos.[88][89][125]
Outros tratamentos são designados para prevenir e/ou tratar as complicações decorrentes da acloridria, como deficiência de cobalamina, ferro e cálcio, bem como um prejuízo da absorção de determinados medicamentos.
infecção por Helicobacter pylori
Um regime para erradicação do H pylori é geralmente definido como aquele que oferece taxas de cura confiáveis de pelo menos 90%.[126] A adesão ao esquema de tratamento completo é essencial para uma erradicação bem-sucedida.
Tratamento de primeira linha
O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda esquemas terapêuticos empíricos de primeira linha para os pacientes com infecção por H pylori virgens de tratamento. A terapia quádrupla otimizada com bismuto, consistindo de uma dose padrão de inibidor da bomba de prótons (IBP) associado a bismuto, tetraciclina e metronidazol por 14 dias, é o esquema terapêutico de primeira linha de escolha quando a suscetibilidade antibiótica for desconhecida. Este esquema pode ser usado em pacientes com ou sem alergia a penicilinas.[92]
Os outros esquemas que podem ser considerados de primeira linha para os pacientes sem alergia a penicilinas incluem:
Terapia tripla com rifabutina (omeprazol associado a amoxicilina e rifabutina) por 14 dias
Terapia dupla com bloqueador ácido competitivo com potássio (vonoprazana associada a amoxicilina) por 14 dias
A terapia tripla com bloqueadores ácidos competitivos de potássio (vonoprazana associada a claritromicina e amoxicilina) é outra opção, mas deve ser evitada nos pacientes com exposição prévia a antibióticos macrolídeos.[92][127]
Foi relatado que os bloqueadores ácidos competitivos com potássio têm um início de ação mais rápido e uma duração mais longa da supressão ácida que os IBPs.[128] Um ensaio clínico randomizado e controlado descobriu que as terapias dupla e tripla com bloqueadores ácidos competitivos com potássio foram superiores à terapia tripla baseada em IBP no tratamento da infecção por H pylori virgem de tratamento, incluindo nas cepas resistentes à claritromicina.[129] Revisões sistemáticas relatam maiores taxas de erradicação do H pylori quando a vonoprazana é substituída por um IBP nas terapias triplas baseadas na claritromicina, e taxas superiores de erradicação do H pylori (em comparação com os esquemas contendo IBP) para o tratamento das cepas de H pylori resistentes à claritromicina.[130][131]
As diretrizes europeias também recomendam a terapia quádrupla com bismuto como tratamento inicial em ambas as áreas, com taxas de resistência à claritromicina acima ou abaixo de 15%. Se este tratamento falhar, as diretrizes europeias recomendam esquemas alternativos diferentes das diretrizes dos EUA. As outras opções podem incluir uma terapia tripla ou quádrupla com levofloxacino, ou uma terapia tripla ou quádrupla com claritromicina. A escolha do esquema específico depende do nível de resistência à claritromicina, e você deve consultar as diretrizes locais para verificar as opções. Recomendam-se quatorze dias de tratamento.[91]
Todos os esquemas de erradicação do H pylori contêm antibióticos e, consequentemente, podem causar diarreia, promover infecções oportunistas e interferir na absorção de muitos outros medicamentos, incluindo os contraceptivos orais. Não há evidências suficientes para sugerir que o uso de terapia probiótica melhore a eficácia ou a tolerabilidade da terapia de erradicação do H pylori.[92]
Verifique a erradicação do H pylori pelo menos 1 mês após o término da terapia com um teste respiratório da ureia, teste de antígeno fecal ou teste baseado em biópsia adequadamente realizado.[91][92] A continuação da terapia de supressão ácida após o tratamento da infecção não é necessária na maioria dos casos.
Tratamento subsequente
Se o primeiro tratamento falhar, pelo menos um esquema alternativo deve ser experimentado. Os esquemas de segunda linha devem evitar os antibióticos que foram administrados no esquema de primeira linha.[127][132]
Nos pacientes com infecção por H pylori persistente apesar de terem recebido um ciclo de erradicação prévio, qualquer tratamento subsequente é considerado de segunda linha (ou de terceira linha, caso tenham recebido dois ciclos previamente).[92] A escolha do esquema dependerá dos tratamentos anteriores. O ACG fornece orientação sobre os esquemas sugeridos, e também é aconselhável consultar as orientações locais.[92]
Resistência a antibióticos
Para otimizar o tratamento da infecção por H pylori, a terapia de erradicação deve basear-se nos padrões de resistência antimicrobiana locais e individuais.[133][134] O sequenciamento de nova geração em biópsias gástricas para determinar a suscetibilidade antimicrobiana demonstrou aumentar a probabilidade de tratamentos bem-sucedidos, em comparação com a terapia empírica convencional.[135] No entanto, a cultura de H pylori e o teste molecular não estão amplamente disponíveis em todos os países.[136]
Tratamento individualizado
O manejo do paciente deve ser individualizado e adaptado. Uma boa administração de antibióticos melhora os desfechos de saúde do paciente e reduz a resistência aos antibióticos.
Deficiência de cobalamina
A deficiência de cobalamina pode ser tratada com cianocobalamina (vitamina B12) parenteral (intramuscular).
Deficiência de ferro
O ferro oral é usado para tratar a deficiência de ferro. O ferro parenteral pode ser administrado por via intramuscular, mas preferencialmente por via intravenosa. O deficit de ferro é calculado com base na premissa de que 1 g de hemoglobina contém 3.3 mg de ferro elementar. Tradicionalmente, o sulfato ferroso oral é prescrito; há evidências que sugerem que os esquemas posológicos de uma vez ao dia ou em dias alternados podem otimizar a absorção de ferro e diminuir os efeitos adversos em comparação com os esquemas padrão.[137] Às vezes, o ferro oral é formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C). Substâncias redutoras, como o ácido ascórbico, promovem a conversão de Fe3+ em Fe2+, melhorando assim a solubilidade e a absorção.
Deficiência de cálcio
Não há recomendações específicas sobre prevenção ou tratamento da deficiência de cálcio em pacientes com acloridria. Com base nas recomendações para reduzir o risco de fratura em idosos, parece razoável administrar doses semelhantes com uma concentração alvo de 25-hidroxivitamina D sérica de >50 nanomoles/L (>20 nanogramas/mL).
Comprometimento da absorção de medicamentos
A redução da secreção de ácido pode prejudicar a absorção de alguns medicamentos (por exemplo, levotiroxina, atazanavir, cetoconazol, itraconazol, cefpodoxima e dipiridamol).[138][139][140][141][142] Pode ser necessária uma dose maior para se atingir a eficácia.
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