Osteoporose

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Tratamento 
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

não induzida por glicocorticoides: mulheres

menopausadas com fratura por fragilidade ou T-score da DEXA ≤-2.5 ou osteopenia e risco alto a muito alto de fratura

1ª linha – bifosfonato

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1ª linha –

bifosfonato

Os bifosfonatos (por exemplo, ácido alendrônico, ibandronato, risedronato, ácido zoledrônico) são o tratamento de primeira linha para mulheres menopausadas com alto risco de fratura, com fraturas de quadril ou vertebrais prévias e/ou T-score de absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA) ≤-2.5, ou T-score entre -1.0 e -2.5 e aumento do risco de fratura, conforme determinado por uma ferramenta formal de avaliação de risco clínico.[62][67][70][108] Bifosfonatos também podem ser usados em mulheres com risco muito alto de fratura (por exemplo, T-score muito baixo e história de fraturas vertebrais graves ou múltiplas, fratura recente ou vários fatores de risco para fratura), mas as diretrizes recomendam o tratamento inicial com um agente anabólico como opção preferida para esses pacientes.[67][70][81][113][114]

Os bifosfonatos orais reduzem o risco de fratura em mulheres com fraturas por fragilidade prévias.[115][116] Eles aumentam efetivamente a densidade mineral óssea (DMO) e reduzem o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais.[110][111] Isto com exceção do ibandronato, que apenas demonstrou diminuir o risco de fratura femoral em populações de alto risco com T-score de DMO do colo do fêmur de -3 ou menos por análise post-hoc.[112]

O ibandronato pode reduzir a fratura vertebral, mas seus efeitos na redução da fratura do quadril e fratura não vertebral são incertos e, portanto, não é recomendado para essas indicações em mulheres menopausadas.[108] Demonstrou-se que injeções intravenosas de ibandronato são eficazes no aumento da densidade mineral óssea (DMO) no tratamento e na prevenção da osteoporose pós-menopausa.[130][131]

Um estudo demonstrou que 6 anos de tratamento com ácido zoledrônico manteve a DMO, reduziu a fratura vertebral e os marcadores de renovação óssea, em comparação com 3 anos de tratamento.[132] Em um estudo de extensão, aqueles que foram tratados com ácido zoledrônico por 6 anos foram randomizados para continuar com o ácido zoledrônico por mais 3 anos ou trocar para placebo. O estudo de extensão não encontrou redução significativa no número de fraturas entre os dois grupos.[133] Em um acompanhamento observacional de mulheres idosas com osteopenia randomizadas para receber ácido zoledrônico ou placebo em intervalos de 18 meses por 6 anos, a redução das taxas de fraturas se manteve por 1.5 a 3.5 anos após a última infusão de ácido zoledrônico, mas, depois disso, as taxas foram semelhantes às do grupo placebo.[139] O ácido zoledrônico exerce um efeito mais rápido na prevenção de fraturas vertebrais e um efeito de início lento na prevenção de fraturas do quadril.[134][135][136]

Resultados controversos foram relatados sobre o risco de fibrilação atrial grave em mulheres tratadas com ácido zoledrônico. Revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais demonstraram aumento significativo do risco de novo episódio de fibrilação atrial com bifosfonatos tanto intravenosos quanto orais.[137][140] No entanto, os estudos não mostraram evidências de aumento de comorbidades, como acidente vascular cerebral (AVC) ou morte. Em geral, a relação risco-benefício compensa tais complicações nessa população.[138]

Uma interrupção temporária do medicamento para pacientes com risco baixo a moderado de fratura deve ser considerada para pacientes estáveis após 5 anos de tratamento com bifosfonatos orais, ou após 3 anos de tratamento com ácido zoledrônico.[70]

Para pacientes com alto risco de fratura, sugere-se o tratamento prolongado por até 10 anos com bifosfonatos orais ou até 6 anos com ácido zoledrônico.[70]

Os efeitos adversos dos bifosfonatos orais referem-se principalmente ao trato gastrointestinal superior e incluem dificuldade de deglutição, esofagite e úlceras gástricas. Dor articular e muscular, osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas do fêmur também foram relatadas.[117][118][119][120][121][122] Uma grande revisão sistemática e metanálise de mais de 650,000 pacientes mostrou um aumento do risco de fraturas atípicas com bifosfonatos.[119] Uma pesquisa adicional concluiu que os benefícios do tratamento com bifosfonato superam o risco de fratura de fêmur atípica, principalmente em pacientes tratados por 3-5 anos.[123] Está surgindo um consenso sobre estratégias para prevenir a fratura de fêmur atípica em pacientes tratados com bifosfonatos, inclusive a interrupção temporária do medicamento após o uso por 5 anos em alguns pacientes.[123]

Os bifosfonatos orais devem ser tomados pela manhã com o estômago vazio com pelo menos 240 mL (8 oz) de água e no mínimo 30 minutos antes de comer, uma vez que alimentos diminuem a absorção. O paciente deve permanecer na posição vertical enquanto toma o medicamento.

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia; ou 35 mg por via oral uma vez por semana; ou 75 mg por via oral em 2 dias consecutivos uma vez ao mês; ou 150 mg por via oral uma vez por mês

ibandronato: 150 mg por via oral uma vez ao mês; ou 3 mg por via intravenosa a cada 3 meses

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com osteoporose devem ser orientados a consumir a quantidade diária recomendada de cálcio e vitamina D por meio de dieta, suplementação ou ambos.[62][70] A ingestão adequada de cálcio é necessária para manter a saúde óssea, e a vitamina D facilita a absorção de cálcio na dieta.[62]

As evidências do efeito da suplementação de cálcio e vitamina D no risco de fraturas são mistas. Uma revisão sistemática demonstrou que a suplementação de cálcio e vitamina D reduziu significativamente a incidência de fraturas e aumentou a densidade mineral óssea (DMO) em idosos, em comparação com o grupo controle.[92] Outra revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais sobre ingestão de cálcio tendo fraturas como desfecho mostrou que a ingestão de cálcio alimentar não está associada a risco de fraturas, e faltam evidências baseadas em ensaios clínicos de que aumentar a ingestão de cálcio proveniente de fontes alimentares previna fraturas. Além disso, a evidência de que os suplementos de cálcio previnem fraturas era fraca e inconsistente.[93] Em cartas subsequentes aos editores, argumenta-se que os resultados desses ensaios clínicos não podem ser aplicados em uma população especificamente direcionada, frágil e idosa que pode beneficiar-se de suplementação de cálcio.

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Os efeitos adversos de suplementos de cálcio são principalmente gastrointestinais e incluem o aumento moderado a grave da constipação, distensão abdominal e flatulência.[35] Nefrolitíase também pode ocorrer.[35]

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, e exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[62][81][98] As diretrizes recomendam treinamento progressivo de resistência muscular, associado a treinamento funcional e de equilíbrio pelo menos 2 dias por semana para prevenção de quedas e fraturas.[98][99] Pacientes com fratura vertebral, múltiplas fraturas por baixo impacto ou fragilidade podem apresentar alto risco de lesão e requerem orientação e supervisão personalizadas.[98]

Evidências de revisões sistemáticas demonstraram que pacientes com osteoporose podem seguramente participar de programas de exercícios, e que o exercício pode melhorar a densidade mineral óssea (DMO) e reduzir o risco de quedas.[100][101][102][103] No entanto, o tipo exato de atividade e sua intensidade, duração e frequência ainda não estão claros.[101][104][105][106] Programas de exercícios supervisionados podem reduzir o risco de fraturas de forma mais eficaz.[107]

1ª linha – denosumabe

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1ª linha –

denosumabe

O denosumabe está aprovado para o tratamento de mulheres menopausadas com osteoporose que apresentam alto risco de fratura e para a profilaxia da osteoporose em mulheres com alto risco de fratura após receberem terapia adjuvante com inibidor da aromatase para câncer de mama. O denosumabe pode também ser usado em mulheres com risco muito alto de fratura (por exemplo, T-score muito baixo e história de fraturas vertebrais graves ou múltiplas, fratura recente ou vários fatores de risco para fratura), mas as diretrizes recomendam o tratamento inicial com um agente anabólico como opção preferida para esses pacientes.[67][70][81][113][114]

O denosumabe deve ser utilizado com precaução em pacientes com hipocalcemia preexistente ou com alto risco de hipocalcemia (deficientes em vitamina D) e em pacientes com doença renal grave, incluindo a doença renal em estágio terminal.[62][108] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA advertiu quanto ao aumento do risco de hipocalcemia grave em pacientes com doença renal crônica avançada que recebem denosumabe.[141] Dois estudos de segurança demonstraram um aumento significativo no risco de hipocalcemia grave em pacientes tratados com denosumabe em comparação com aqueles tratados com bifosfonatos, com o risco mais elevado relatado em pacientes com doença renal avançada, particularmente aqueles em diálise.[141][142] A hipocalcemia grave foi mais comum naqueles com distúrbios minerais e ósseos. Os pacientes com doença renal crônica avançada que tomam denosumabe correm o risco de desfechos graves devidos a hipocalcemia grave, incluindo hospitalização e morte. Antes de prescrever denosumabe, os profissionais da saúde devem avaliar a função renal e os níveis de cálcio e considerar outras opções de tratamento para pacientes em risco. Durante o tratamento, o monitoramento frequente e o tratamento imediato da hipocalcemia são essenciais.

The Endocrine Society recomenda denosumabe como tratamento inicial alternativo em mulheres menopausadas com osteoporose que apresentam alto risco de fraturas osteoporóticas.[108] Os efeitos do denosumabe na remodelação óssea, refletidos nos marcadores de renovação óssea, revertem após 6 meses se o medicamento não for tomado como recomendado; portanto, uma paragem temporária do medicamento ou interrupção do tratamento não é recomendada com este agente.[108]

O American College of Obstetrics and Gynecology recomenda denosumabe como terapia inicial para pacientes menopausadas com aumento do risco de fratura que preferem a administração subcutânea a cada 6 meses.[70]

O American College of Physicians recomenda denosumabe como tratamento de segunda linha para reduzir o risco de fratura em mulheres menopausadas com osteoporose primária que apresentam contraindicações ou efeitos adversos com bifosfonatos.[67]

O risco de fratura deve ser reavaliado após 5 a 10 anos de tratamento e as mulheres com alto risco de fratura devem continuar o tratamento com denosumabe ou ser tratadas com outro tratamento osteoporótico.[108]

O ensaio clínico FREEDOM demonstrou que denosumabe administrado por 36 meses está associado a redução no risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e do quadril em mulheres com osteoporose que apresentaram um T-score de densidade mineral óssea (DMO) de -2.5 mas não inferior a -4.0 na coluna lombar ou em todo o quadril, em comparação com o placebo.[143]

Estudos de extensão do ensaio clínico FREEDOM relataram que o tratamento com denosumabe para osteoporose pós-menopausa por até 8 anos foi associado com a redução persistente da renovação óssea, o aumento contínuo da DMO, baixa incidência de fraturas e alto perfil de risco-benefício; o tratamento com denosumabe por até 10 anos foi associado com baixos índices de eventos adversos, baixa incidência de fratura em comparação com o observado durante o ensaio clínico original e aumento contínuo da DMO sem platô; a descontinuação de denosumabe é seguida pela elevação rápida dos marcadores de renovação, redução da densidade óssea e aumento do risco de fratura vertebral, o que sugere que os pacientes que descontinuam denosumabe devem fazer uma rápida transição para um tratamento antirreabsorção alternativo.[144][145][146]

Há evidências que sugerem que o ácido zoledrônico administrado após denosumabe é mais eficaz 7-8 meses após a descontinuação de denosumabe, e que teriparatida administrada antes ou em conjunto com denosumabe aumenta a DMO.[147][148][149] No entanto, são necessárias pesquisas adicionais.[62]

Foi relatado que denosumabe é significativamente mais eficaz para aumentar a DMO em mulheres menopausadas tratadas previamente com bifosfonatos, e demonstrou melhora significativa da DMO na coluna lombar, quadril total e colo do fêmur em 12 e 24 meses em pacientes com baixa DMO ou osteoporose, em comparação com os bifosfonatos.[150][151] Em pacientes com 50 anos ou mais com osteoporose, o denosumabe comprovou ser tão eficaz quanto o ácido zoledrônico para reduzir o risco de fraturas.[152]

Foi relatado aumento do risco de infecção grave em pacientes tratados com denosumabe, em comparação com placebo.[153][154] No entanto, o risco geral de infecção é comparável com outros tratamentos para osteoporose, inclusive bifosfonatos.[153][154] O denosumabe foi associado a osteonecrose da mandíbula, deficit de cicatrização de fraturas e fraturas atípicas de fêmur.[62][67]

Denosumabe não está associado ao aumento do risco de desfechos cardiovasculares, em comparação com placebo ou comparadores ativos.[152][155]

Opções primárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea a cada 6 meses

associado a – terapia sequencial

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associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em mulheres menopausadas com osteoporose em uso de denosumabe, a administração não deve ser protelada nem interrompida sem terapia antirreabsorção subsequente (por exemplo, bifosfonato, terapia hormonal ou modulador seletivo de receptor estrogênico [MSRE]) ou outra terapia administrada para evitar um efeito rebote na renovação óssea e diminuir o risco de perda rápida de densidade mineral óssea (DMO) e aumento do risco de fratura.[62][70]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

1ª linha – agente anabólico

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1ª linha –

agente anabólico

Os agentes anabólicos incluem teriparatida, abaloparatida e romosozumabe. A teriparatida e a abaloparatida são análogos do paratormônio aprovados para tratar a osteoporose em mulheres menopausadas. O romosozumabe, um anticorpo monoclonal inibidor da esclerostina que reduz a absorção óssea e aumenta a formação óssea, está aprovado para o tratamento de osteoporose em mulheres menopausadas que apresentam alto risco de fraturas (definido como história de fratura osteoporótica ou múltiplos fatores de risco para fraturas) ou pacientes que não tiveram êxito ou são intolerantes a outros tratamentos disponíveis para osteoporose.

As diretrizes recomendam o tratamento inicial com um agente anabólico para mulheres menopausadas com risco muito alto de fratura, como aquelas com um T-score muito baixo e história de fraturas vertebrais graves ou múltiplas, fratura recente ou vários fatores de risco para fratura.[62][67][70][81][108][113] Eles poderão também ser usados para pessoas que continuem a sofrer fraturas ou apresentem perda óssea significativa durante o tratamento antirreabsorção.[70] Agentes anabólicos não são normalmente usados como terapia inicial em pacientes com alto risco de fraturas.

Uma metanálise constatou que a teriparatida e o romosozumabe foram mais eficazes que os bifosfonatos orais na redução do risco de fraturas clínicas e vertebrais, independentemente dos indicadores basais de risco de fratura (história de fraturas anteriores, idade, T-score da coluna vertebral, índice de massa corporal [IMC], pontuação da ferramenta de avaliação de risco de fratura [FRAX] para fraturas osteoporóticas graves).[156] No entanto, as diretrizes sugerem que o tratamento inicial com um agente anabólico pode ser mais benéfico para pacientes com risco muito alto de fraturas na prática, em parte porque os agentes anabólicos requerem administração subcutânea.[81][99][157]

As diretrizes do American College of Physicians (ACP) recomendam teriparatida ou romosozumabe apenas para mulheres com osteoporose primária e risco muito alto de fratura; eles concluíram que as evidências a favor e contra o tratamento com abaloparatida eram inconclusivas.[67] O ACP sugere que as mulheres menopausadas com fraturas vertebrais prevalentes se beneficiam mais do tratamento com teriparatida do que aquelas sem fraturas prevalentes.[67]

As diretrizes do Royal Australian College of General Practitioners recomendam romosozumabe como opção de primeira linha preferida para pacientes com risco muito alto de fratura, com base em evidências de que pode aumentar a DMO de maneira mais eficaz do que o ácido alendrônico ou teriparatida.[81]

O romosozumabe é recomendado para o tratamento da osteoporose pós-menopausa por até 1 ano. O romosozumabe deve ser evitado em pacientes com alto risco de doença cardiovascular ou AVC.[81][108][113] Algumas evidências sugerem que o romosozumabe pode ter uma taxa mais baixa de efeitos adversos, em comparação com o ácido alendrônico, e um perfil de segurança similar ao dos bifosfonatos; no entanto, a maioria dos estudos concorda que são necessárias pesquisas adicionais para estabelecer o risco de doença cardiovascular com o tratamento com romosozumabe.[161][162][163][164][165]

As diretrizes recomendam o tratamento com teriparatida ou abaloparatida por até 2 anos.[62][70][108] O tratamento com teriparatida por mais de 2 anos poderá ser considerado se o paciente continuar ou voltar a apresentar alto risco de fratura.[62]

A Bone Health and Osteoporosis Foundation (BHOF) sugere que a teriparatida e a abaloparatida devem ser evitadas em pacientes com aumento do risco de osteossarcoma (doença de Paget dos ossos, radioterapia prévia envolvendo o esqueleto, história de metástases ósseas ou neoplasias malignas, fosfatase alcalina inexplicavelmente elevada e doenças hereditárias que predispõem ao osteossarcoma).[62]

Os efeitos adversos do teriparatida incluem cãibras nos membros inferiores, náuseas e tontura e, para o abaloparatida, incluem náuseas, hipotensão postural, tontura, cefaleia e palpitações.[62][108]

Opções primárias

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – terapia sequencial

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associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o tratamento com um agente anbólico é interrompido, a perda óssea pode ser rápida, devendo-se considerar agentes alternativos para preservar a densidade mineral óssea (DMO).[62][113] A Bone Health and Osteoporosis Foundation e a Endocrine Society recomendam que o tratamento com teriparatida ou abaloparatida seja seguido com um agente antirreabsorção, geralmente um bifosfonato, para manter ou aumentar ainda mais a DMO.[62][108] O tratamento com romosozumabe deve também ser seguido por terapia sequencial com um agente antirreabsorção para manter os ganhos de DMO e reduzir o risco de fratura.[67][108][113]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências do efeito da suplementação de cálcio e vitamina D no risco de fraturas são mistas. Uma revisão sistemática demonstrou que a suplementação de cálcio e vitamina D reduziu significativamente a incidência de fraturas e aumentou a densidade mineral óssea (DMO) em idosos, em comparação com o grupo controle.[92] Outra revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais de ingestão de cálcio tendo fraturas como desfecho mostrou que a ingestão de cálcio alimentar não está associada a risco de fraturas, e faltam evidências baseadas em ensaios clínicos de que aumentar a ingestão de cálcio proveniente de fontes alimentares previna fraturas. Além disso, a evidência de que os suplementos de cálcio previnem fraturas era fraca e inconsistente.[93] Em cartas subsequentes aos editores, argumenta-se que os resultados desses ensaios clínicos não podem ser aplicados em uma população especificamente direcionada, frágil e idosa que pode beneficiar-se de suplementação de cálcio.

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

intolerância ou contraindicação a bifosfonato, denosumabe ou agente anabólico

1ª linha – modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

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1ª linha –

modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

Raloxifeno e bazedoxifeno estão licenciados na Europa para o tratamento da osteoporose, mas o bazedoxifeno só está disponível como formulação de combinação com estrogênios conjugados nos EUA.

O raloxifeno é aprovado para o tratamento e a prevenção da osteoporose em mulheres menopausadas. Ele reduz o risco de fraturas vertebrais em mulheres menopausadas com osteoporose.[177] Não há nenhuma evidência para a redução de fraturas não vertebrais. No entanto, seu uso está associado ao aumento do risco de trombose venosa e AVC.[62] A possibilidade de efeitos adversos é ponderada contra os benefícios potenciais de redução do risco de fratura vertebral e do câncer da mama positivo para o receptor estrogênico.

O American College of Obstetrics and Gynecology sugere raloxifeno para pacientes menopausadas com aumento do risco de fratura vertebral e câncer de mama, que apresentam baixo risco de tromboembolismo venoso e não têm sintomas vasomotores significativos.[70]

O American College of Physicians concluiu que não há evidências suficientes para recomendar ou não o tratamento com raloxifeno ou bazedoxifeno.[67]

A Endocrine Society recomenda raloxifeno ou bazedoxifeno (não disponível como formulação de ingrediente único nos EUA) para reduzir o risco de fratura vertebral em mulheres menopausadas sem sintomas vasomotores, com osteoporose e alto risco de fratura e baixo risco de trombose venosa profunda, para quem bifosfonato ou denosumabe não são adequados, ou que apresentem alto risco de câncer de mama.[108]

A Endocrine Society também recomenda terapia de primeira linha com MSRE para mulheres com mais de 60 anos de idade.[108]

Uma revisão sistemática demonstrou que o raloxifeno é eficaz para melhorar a densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar em mulheres menopausadas com doença renal em estágio terminal, em comparação com placebo, com uma duração média do tratamento de 12 meses.[178] Nenhum efeito adverso foi relatado no grupo de pacientes que receberam raloxifeno, mas são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais de grande porte para avaliar a segurança em longo prazo de raloxifeno nesses pacientes.[178]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

bazedoxifeno: 20 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências do efeito da suplementação de cálcio e vitamina D no risco de fraturas são mistas. Uma revisão sistemática demonstrou que a suplementação de cálcio e vitamina D reduziu significativamente a incidência de fraturas e aumentou a densidade mineral óssea (DMO) em idosos, em comparação com o grupo controle.[92] Outra revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais de ingestão de cálcio tendo fraturas como desfecho mostrou que a ingestão de cálcio alimentar não está associada a risco de fraturas, e faltam evidências baseadas em ensaios clínicos de que aumentar a ingestão de cálcio proveniente de fontes alimentares previna fraturas. Além disso, a evidência de que os suplementos de cálcio previnem fraturas era fraca e inconsistente.[93] Em cartas subsequentes aos editores, argumenta-se que os resultados desses ensaios clínicos não podem ser aplicados em uma população especificamente direcionada, frágil e idosa que pode beneficiar-se de suplementação de cálcio.

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – terapia de reposição hormonal (TRH)

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2ª linha –

terapia de reposição hormonal (TRH)

A queda de estrogênio na menopausa está fortemente associada à diminuição da densidade mineral óssea (DMO).[2][3] Existem várias formas de TRH. O estrogênio, isoladamente ou em combinação com progesterona, é considerado apenas para mulheres com alto risco de fraturas osteoporóticas para quem a terapia não hormonal é inadequada.

A Endocrine Society recomenda estrogênio como tratamento de primeira linha para prevenir todos os tipos de fraturas em mulheres com menos de 60 anos de idade (<10 anos após a menopausa) com histerectomia, alto risco de fratura osteoporótica e baixo risco de trombose venosa profunda, para quem bifosfonato ou denosumabe não é adequado, que apresentam sintomas vasomotores, que não apresentam contraindicações, infarto do miocárdio, AVC ou câncer de mama prévios e que estejam dispostas a fazer terapia hormonal para menopausa.[108]

As mulheres que têm útero devem usar estrogênio somente em combinação com progesterona porque o uso isolado de estrogênio aumenta a incidência de câncer de endométrio.[184]

A TRH reduz a incidência de fraturas. No entanto, há um aumento no risco de doenças coronarianas, câncer de mama, trombose venosa e acidente vascular cerebral (AVC).[183]

A Endocrine Society recomenda estrogênio associado a progestina ou tibolona (não disponível nos EUA) como tratamento de primeira linha para prevenir fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres com útero, com menos de 60 anos de idade (ou <10 anos após a menopausa), com alto risco de fratura osteoporótica e baixo risco de trombose venosa profunda, para quem bifosfonato ou denosumabe não é adequado, que apresentam sintomas vasomotores, que não apresentam contraindicações, infarto do miocárdio, AVC ou câncer de mama prévios e que estejam dispostas a fazer terapia para menopausa com tibolona.[108]

A Endocrine Society recomenda estrogênio associado a progestina ou tibolona como tratamento de segunda linha para prevenir fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres com mais de 60 anos para quem bifosfonatos, denosumabe e teriparatida/abaloparatida não são adequados.[108]

O American College of Physicians não recomenda o uso de estrogênio isolado na menopausa, ou associado à terapia com progestina, para o tratamento de osteoporose em mulheres.[185]

Os esquemas de TRH e as formulações variam; consulte as diretrizes locais para obter orientações sobre como selecionar o esquema adequado.

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências do efeito da suplementação de cálcio e vitamina D no risco de fraturas são mistas. Uma revisão sistemática demonstrou que a suplementação de cálcio e vitamina D reduziu significativamente a incidência de fraturas e aumentou a densidade mineral óssea (DMO) em idosos, em comparação com o grupo controle.[92] Outra revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais de ingestão de cálcio tendo fraturas como desfecho mostrou que a ingestão de cálcio alimentar não está associada a risco de fraturas, e faltam evidências baseadas em ensaios clínicos de que aumentar a ingestão de cálcio proveniente de fontes alimentares previna fraturas. Além disso, a evidência de que os suplementos de cálcio previnem fraturas era fraca e inconsistente.[93] Em cartas subsequentes aos editores, argumenta-se que os resultados desses ensaios clínicos não podem ser aplicados em uma população especificamente direcionada, frágil e idosa que pode beneficiar-se de suplementação de cálcio.

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

3ª linha – estrogênios conjugados/bazedoxifeno

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3ª linha –

estrogênios conjugados/bazedoxifeno

Estrogênios conjugados/bazedoxifeno são recomendados apenas para mulheres menopausadas que ainda têm útero.[62][70]

A Bone Health and Osteoporosis Foundation recomenda estrogênios conjugados/bazedoxifeno para a prevenção da osteoporose em mulheres com risco considerável de osteoporose, e somente após a consideração cautelosa de tratamentos alternativos que não contenham estrogênio.[62]

Esse tratamento deve ser usado apenas pelo período mais curto consistente com os objetivos do tratamento e com os riscos para a mulher em questão.[62]

Os efeitos adversos incluem espasmo muscular, náuseas, diarreia, dispepsia, dor na parte superior do abdome, dor orofaríngea, tontura e dor cervical.[62]

Opções primárias

estrogênios, conjugados/bazedoxifeno: 0.45 mg/20 mg (1 comprimido) por via oral uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

não induzida por glicocorticoides: homens

fratura por fragilidade ou T-score da DEXA ≤-2.5 ou osteopenia e risco de fratura alto a muito alto

1ª linha – bifosfonato

Back

1ª linha –

bifosfonato

Homens com 50 anos ou mais que apresentam qualquer um dos seguintes sintomas devem ser considerados para o tratamento de osteoporose: fratura do quadril ou vertebral (clinicamente aparente ou encontrada no exame de imagem vertebral), independente do T-score; fratura da pelve, úmero proximal ou antebraço distal em um indivíduo com baixa massa óssea ou osteopenia; T-score ≤-2.5 no colo do fêmur, quadril total, coluna lombar ou 33% do raio; alto risco de fratura e necessidade de intervenção farmacológica, conforme indicado pelo T-score entre -1.0 e -2.5 no colo do fêmur ou quadril total e uma probabilidade de 10 anos de fratura do quadril ≥3% ou uma probabilidade de 10 anos de uma importante fratura relacionada com a osteoporose ≥20% (com base na Ferramenta de Avaliação do Risco de Fraturas [FRAX]).[62]

Bifosfonatos orais são o tratamento de primeira linha preferido para homens com osteoporose e alto risco de fraturas, com ou sem fratura vertebral prévia.[82] Em homens com risco muito alto de fratura, o tratamento inicial com um agente anabólico pode ser preferido.[81][82] Ácido alendrônico, risedronato e ácido zoledrônico são aprovados para o tratamento da osteoporose em homens. No entanto, apesar da compreensão significativa da patogênese e manejo da osteoporose masculina, várias questões importantes permanecem sem solução. Deve-se observar que a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não aprovou o uso do ácido zoledrônico para homens com osteoporose e deficiência de testosterona.

As diretrizes do American College of Physicians indicam que a resposta ao tratamento com bifosfonato e denosumabe é similar em homens e mulheres.[67]

Um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo de homens com hipogonadismo primário e hipogonadismo associado à osteoporose com idades entre 50-85 anos descobriu que uma infusão intravenosa de ácido zoledrônico administrado na linha basal do estudo e após 12 meses reduz o risco de novas fraturas vertebrais morfométricas em 67% ao longo de um período de 24 meses, em comparação com placebo.[186]

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 35 mg por via oral uma vez por semana

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – testosterona

Back

Considerar –

testosterona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deficiência de testosterona tem sido associada à diminuição da densidade mineral óssea (DMO) em homens, mas evidências de que a terapia de reposição de testosterona melhora a DMO ou reduz o risco de fraturas são limitadas e inconsistentes.[82]

Uma revisão sistemática concluiu que a terapia com testosterona não aumentou a DMO da coluna, do colo do fêmur, do triângulo de Ward e de todo o corpo, com exceção do trocânter e do quadril total em homens com idade avançada.[187]

A terapia com testosterona poderá ser considerada como adjuvante à terapia específica para osteoporose em pacientes com deficiência sintomática de testosterona.[82][188] Não é recomendada para homens com níveis normais de testosterona.

Existem várias formas de terapia de reposição de testosterona disponíveis; consulte o formulário de medicamentos local para obter as formulações e doses disponíveis.

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

1ª linha – agente anabólico

Back

1ª linha –

agente anabólico

As diretrizes recomendam considerar o tratamento inicial com um agente anabólico (por exemplo, teriparatida, abaloparatida, romosozumabe) para homens com risco muito alto de fraturas.[81][82] No entanto, embora a diretriz do American College of Physicians recomende essa abordagem para mulheres com risco muito alto de fraturas, concluiu-se que as evidências eram insuficientes para fazer uma recomendação semelhante para homens.[67]

As diretrizes sugerem que o tratamento inicial com um agente anabólico pode ser mais benéfico para pacientes com risco muito alto de fraturas na prática, e normalmente não é usado como terapia inicial em pacientes com alto risco de fratura.[81][99][157]

A teriparatida e a abaloparatida estão aprovadas para uso em homens com alto risco de fraturas.[189] A abaloparatida aumenta significativamente a densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar, quadril total e colo do fêmur em comparação com o placebo em homens com osteoporose.[190][191] As diretrizes europeias para osteoporose em homens concluíram que as evidências de melhora da DMO são mais fortes para a abaloparatida.[82]

No Reino Unido, a teriparatida é recomendada como tratamento alternativo para a prevenção secundária de fraturas osteoporóticas em homens.[192]

Ensaios clínicos randomizados e controlados realizados com homens com osteoporose relatam que a teriparatida aumenta a DMO da coluna e do colo do fêmur.[193] Embora a DMO diminua gradualmente após a descontinuação do tratamento, quando seguida de um tratamento antirreabsorção, a teriparatida reduz o risco de fratura vertebral moderada e grave.[194]

As evidências também sugerem que a teriparatida é eficaz para tratar osteoporose tanto em homens como em mulheres menopausadas.[195]

O uso de romosozumabe não está aprovado em homens com osteoporose nos EUA ou na Europa, mas está aprovado em outros países para tratar homens com osteoporose que apresentam alto risco de fratura.[62] O tratamento com romosozumabe por 12 meses resultou em DMO significativamente maior na coluna, colo do fêmur e quadril total, em comparação com placebo, e foi bem tolerado em homens com osteoporose.[196]

Opções primárias

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – terapia sequencial

Back

associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com um agente anabólico deve ser seguido por terapia sequencial com um agente antirreabsorção.[82] Quando o tratamento com teriparatida ou abaloparatida é interrompido, a perda óssea pode ser rápida, devendo-se considerar agentes alternativos para preservar a densidade mineral óssea (DMO).[62][82] Quando seguida do tratamento antirreabsorção, a teriparatida reduz o risco de fratura vertebral moderada e grave em homens com osteoporose.[194]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

intolerância ou contraindicação a bifosfonato ou agente anabólico

1ª linha – denosumabe

Back

1ª linha –

denosumabe

O denosumabe está aprovado para o tratamento de homens com osteoporose que apresentam alto risco de fraturas, definido como história de fatores de fragilidade ou múltiplos fatores de risco para fraturas; ou aqueles que não tiveram êxito ou são intolerantes a outros esquemas medicamentosos disponíveis para tratamento de osteoporose.

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA advertiu quanto ao aumento do risco de hipocalcemia grave em pacientes com doença renal crônica avançada que recebem denosumabe.[141] Dois estudos de segurança demonstraram um aumento significativo no risco de hipocalcemia grave em pacientes tratados com denosumabe em comparação com aqueles tratados com bifosfonatos, com o risco mais elevado relatado em pacientes com doença renal avançada, particularmente aqueles em diálise.[141][142] A hipocalcemia grave foi mais comum naqueles com distúrbios minerais e ósseos. Os pacientes com doença renal crônica avançada que tomam denosumabe correm o risco de desfechos graves devidos a hipocalcemia grave, incluindo hospitalização e morte. Antes de prescrever denosumabe, os profissionais da saúde devem avaliar a função renal e os níveis de cálcio e considerar outras opções de tratamento para pacientes em risco. Durante o tratamento, o monitoramento frequente e o tratamento imediato da hipocalcemia são essenciais.

Também está aprovado para a profilaxia da osteoporose em homens com alto risco de fraturas após o tratamento de privação androgênica para câncer de próstata não metastático. Em homens com câncer de próstata não metastático, o denosumabe também reduziu a incidência de fratura vertebral.[197]

Opções primárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea a cada 6 meses

associado a – terapia sequencial

Back

associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com denosumabe não deve ser protelado nem interrompido sem terapia antirreabsorção subsequente ou outra terapia administrada para evitar um efeito rebote na renovação óssea e diminuir o risco de perda rápida de densidade mineral óssea (DMO) e aumento do risco de fratura.[70][108]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências do efeito da suplementação de cálcio e vitamina D no risco de fraturas são mistas. Uma revisão sistemática demonstrou que a suplementação de cálcio e vitamina D reduziu significativamente a incidência de fraturas e aumentou a densidade mineral óssea (DMO) em idosos, em comparação com o grupo controle.[92] Outra revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais de ingestão de cálcio tendo fraturas como desfecho mostrou que a ingestão de cálcio alimentar não está associada a risco de fraturas, e faltam evidências baseadas em ensaios clínicos de que aumentar a ingestão de cálcio proveniente de fontes alimentares previna fraturas. Além disso, a evidência de que os suplementos de cálcio previnem fraturas era fraca e inconsistente.[93] Em cartas subsequentes aos editores, argumenta-se que os resultados desses ensaios clínicos não podem ser aplicados em uma população especificamente direcionada, frágil e idosa que pode beneficiar-se de suplementação de cálcio.

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

induzida por glicocorticoides

qualquer idade: baixo risco de fratura

1ª linha – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

1ª linha –

suplementação de cálcio e vitamina D

O American College of Rheumatology (ACR) recomenda que todos os adultos que tomam prednisolona em doses ≥2.5 mg/dia por ≥3 meses otimizem a ingestão de cálcio e vitamina D (com suplementação, caso necessário) e façam modificações em seu estilo de vida (por exemplo, dieta balanceada, manutenção do peso na faixa recomendada, abandono do hábito de fumar, prática regular de exercícios de resistência ou com carga, limitação do consumo a 1-2 bebidas alcoólicas/dia).[87] Para adultos com baixo risco de fratura, nenhum tratamento adicional é recomendado.[87]

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

<40 anos de idade: risco moderado a muito alto de fratura

1ª linha – bifosfonato ou denosumabe ou análogo do paratormônio

Back

1ª linha –

bifosfonato ou denosumabe ou análogo do paratormônio

Os bifosfonatos devem ser considerados para a maioria dos pacientes em tratamento contínuo com corticosteroides por >3 meses, que recebem de 2.5 a ≥7.5 mg/dia de prednisolona, e naqueles com história prévia de fratura.[24][66]

O denosumabe e os análogos do paratormônio (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) são opções alternativas, mas ambos requerem terapia sequencial.[24][199]

O American College of Rheumatology (ACR) recomenda bifosfonatos orais ou intravenosos, um análogo do paratormônio ou o denosumabe como tratamento para adultos com idade <40 anos que recebem corticosteroides em longo prazo.[87] A diretriz do ACR enfatiza a tomada de decisão compartilhada para a escolha da terapia inicial, considerando as preferências do médico e do paciente e as comorbidades.[87]

Geralmente, os pacientes com doença renal crônica (TFGe <35 mL/minuto) não devem ser tratados com bifosfonatos.[87] Para mulheres em idade fértil que não planejam engravidar durante o tratamento para osteoporose, é recomendado um bifosfonato oral ou intravenoso, mas deve ser usado com precaução devido aos potenciais efeitos adversos aos ossos do feto.[87] Os bifosfonatos ácido alendrônico e risedronato demonstraram reduzir efetivamente as fraturas ósseas para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[198] [ ] [Evidência A]

O denosumabe deve ser usado com cautela nas mulheres em idade fértil devido aos possíveis efeitos adversos para o feto, e a gravidez deve ser evitada até 5 meses após a última dose.[87] O tratamento com denosumabe deve ser evitado no tratamento de adultos jovens com placa epifisária aberta.[87] O denosumabe deve ser utilizado com precaução em pacientes com hipocalcemia preexistente ou com alto risco de hipocalcemia (deficientes em vitamina D) e em pacientes com doença renal grave, inclusive doença renal em estágio terminal.[62][108] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA advertiu quanto ao aumento do risco de hipocalcemia grave em pacientes com doença renal crônica avançada que recebem denosumabe.[141] Dois estudos de segurança demonstraram um aumento significativo no risco de hipocalcemia grave em pacientes tratados com denosumabe em comparação com aqueles tratados com bifosfonatos, com o risco mais elevado relatado em pacientes com doença renal avançada, particularmente aqueles em diálise.[141][142] A hipocalcemia grave foi mais comum naqueles com distúrbios minerais e ósseos. Os pacientes com doença renal crônica avançada que tomam denosumabe correm o risco de desfechos graves devidos a hipocalcemia grave, incluindo hospitalização e morte. Antes de prescrever denosumabe, os profissionais da saúde devem avaliar a função renal e os níveis de cálcio e considerar outras opções de tratamento para pacientes em risco. Durante o tratamento, o monitoramento frequente e o tratamento imediato da hipocalcemia são essenciais.

Os análogos do paratormônio devem ser evitados para o tratamento de adultos jovens com placa epifisária aberta. O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a DMO das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[200] Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[201] Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

Opções secundárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

Opções terciárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nenhuma terapia sequencial é necessária para os pacientes tratados com bifosfonatos orais ou intravenosos. Os pacientes tratados com análogo do paratormônio ou denosumabe precisarão de terapia sequencial para prevenir a perda óssea.[87]

Os pacientes tratados com um análogo do paratormônio que apresentam risco baixo a moderado de fratura quando o tratamento com análogo do paratormônio e corticosteroides é descontinuado devem receber terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos.[87] Se ocorrer fratura quando o paciente tiver sido tratado com um análogo do paratormônio por ≥12 meses, a terapia sequencial poderá incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou denosumabe.[87]

Se tratados com terapia sequencial com denosumabe, os pacientes precisarão de terapia adicional com bifosfonatos por 6-7 meses após a última dose de denosumabe, pois a descontinuação de denosumabe após duas ou mais doses foi associada com a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas por compressão vertebral em 7-9 meses após a última dose.[87]

Os pacientes tratados com denosumabe com risco baixo a moderado de fratura quando o denosumabe e a corticoterapia são interrompidos devem receber 1-2 anos de terapia sequencial com um bifosfonato.[87] Se ocorrer uma fratura quando o paciente tiver sido tratado com denosumabe por ≥12 meses, a terapia sequencial poderá incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou romosozumabe.[87]

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

≥40 anos de idade: risco moderado de fratura

1ª linha – bifosfonato ou denosumabe ou análogo do paratormônio

Back

1ª linha –

bifosfonato ou denosumabe ou análogo do paratormônio

Os bifosfonatos devem ser administrados para a maioria dos pacientes em tratamento contínuo com corticosteroides por >3 meses, que recebem de 2.5 a ≥7.5 mg/dia de prednisolona, e naqueles com história prévia de fratura.[24][66]

O denosumabe e os análogos do paratormônio (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) são opções alternativas, mas ambos requerem terapia sequencial.[24][199] O American College of Rheumatology (ACR) recomenda bifosfonatos orais ou intravenosos, denosumabe ou um análogo do paratormônio para o tratamento de adultos com idade ≥40 anos com risco moderado de fratura que estejam recebendo corticosteroides em longo prazo, sem preferência entre esses agentes.[87] A diretriz do ACR enfatiza a tomada de decisão compartilhada para a escolha da terapia inicial, considerando as preferências do médico e do paciente e as comorbidades.[87]

O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a DMO das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[200] Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[201] Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

Opções secundárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

Opções terciárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – raloxifeno ou romosozumabe

Back

2ª linha –

raloxifeno ou romosozumabe

Apesar da ausência de evidências sobre a eficácia do raloxifeno ou do romosozumabe para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides, o American College of Rheumatology (ACR) recomenda condicionalmente o raloxifeno ou o romosozumabe como tratamento para adultos ≥40 anos de idade com risco moderado de fratura, inclusive aqueles que tomam altas doses de corticosteroides (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano) apenas se forem intolerantes a todos os outros tratamentos.[87][203][204]

Os efeitos adversos podem incluir aumento do risco de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, AVC ou morte.[87]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com raloxifeno que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com raloxifeno e corticosteroide é interrompido não precisarão de terapia sequencial.[87] Se ocorrer uma nova fratura nos pacientes tratados com raloxifeno por ≥12 meses, a terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos será necessária.[87]

Os pacientes tratados com romosozumabe que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com romosozumabe e corticosteroide é interrompido precisarão de terapia sequencial com bifosfonato oral ou intravenoso; para aqueles que apresentam nova fratura após ≥12 meses de tratamento com romosozumabe, um bifosfonato oral ou intravenoso ou o denosumabe podem ser usados para a terapia sequencial.[87] No entanto, os pacientes tratados com denosumabe para terapia sequencial precisarão de 6-7 meses adicionais de terapia com um bifosfonato para prevenir a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas por compressão vertebral.

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências de revisões sistemáticas demonstraram que pacientes com osteoporose podem seguramente participar de programas de exercícios, e que o exercício pode melhorar a densidade mineral óssea (DMO) e reduzir o risco de quedas.[100][101][102][103][106] No entanto, o tipo exato de atividade e sua intensidade, duração e frequência ainda não estão claros.[100][101][104][106]

≥40 anos de idade: alto risco de fratura

1ª linha – análogo do paratormônio ou denosumabe

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1ª linha –

análogo do paratormônio ou denosumabe

O American College of Rheumatology (ACR) recomenda um análogo do paratormônio (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) para o tratamento de adultos ≥40 anos de idade com alto risco de fratura, inclusive pacientes que fazem tratamento com corticosteroide em doses muito altas (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano).[87] O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a DMO das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[200]

Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[201] Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

O denosumabe poderá ser usado para o tratamento de adultos com ≥40 anos de idade com alto risco de fratura quando um análogo do paratormônio não for adequado.[87] Uma revisão sistemática relatou que o denosumabe aumentou consideravelmente a DMO na coluna lombar em 6 meses, e na coluna lombar e no colo do fêmur em 12 meses, em comparação com a terapia com bifosfonato em pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[202]

O denosumabe deve ser usado com cautela nas mulheres em idade fértil devido aos possíveis efeitos adversos para o feto, e a gravidez deve ser evitada até 5 meses após a última dose.[87] O denosumabe deve ser utilizado com precaução em pacientes com hipocalcemia preexistente ou com alto risco de hipocalcemia (deficientes em vitamina D) e em pacientes com doença renal grave, inclusive doença renal em estágio terminal.[62][108] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA advertiu quanto ao aumento do risco de hipocalcemia grave em pacientes com doença renal crônica avançada que recebem denosumabe.[141] Dois estudos de segurança demonstraram um aumento significativo no risco de hipocalcemia grave em pacientes tratados com denosumabe em comparação com aqueles tratados com bifosfonatos, com o risco mais elevado relatado em pacientes com doença renal avançada, particularmente aqueles em diálise.[141][142] A hipocalcemia grave foi mais comum naqueles com distúrbios minerais e ósseos. Os pacientes com doença renal crônica avançada que tomam denosumabe correm o risco de desfechos graves devidos a hipocalcemia grave, incluindo hospitalização e morte. Antes de prescrever denosumabe, os profissionais da saúde devem avaliar a função renal e os níveis de cálcio e considerar outras opções de tratamento para pacientes em risco. Durante o tratamento, o monitoramento frequente e o tratamento imediato da hipocalcemia são essenciais.

Opções primárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Opções secundárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com um análogo do paratormônio devem receber terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos se tiverem risco baixo a moderado de fratura quando o análogo do paratormônio e os corticosteroides forem descontinuados.[87] Se ocorrer fratura quando o paciente tiver sido tratado com um análogo do paratormônio por ≥12 meses, a terapia sequencial poderá incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou denosumabe.[87]

Os pacientes inicialmente tratados com denosumabe com risco baixo a moderado de fratura quando o denosumabe e a corticoterapia forem interrompidos devem receber 1-2 anos de terapia sequencial com um bifosfonato para prevenir a perda óssea rápida.[87] Se ocorrer uma fratura quando os pacientes tiverem sido tratados com denosumabe por ≥12 meses, a terapia sequencial poderá incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou romosozumabe.[87]

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – bifosfonato

Back

2ª linha –

bifosfonato

Um bifosfonato oral ou intravenoso é recomendado como tratamento de segunda linha para pacientes ≥40 anos de idade com alto risco de fratura, com base em evidências de melhora superior da DMO com análogos do paratormônio e denosumabe.[87]

Os bifosfonatos ácido alendrônico e risedronato demonstraram reduzir efetivamente as fraturas ósseas para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[198] [ ] [Evidência A]

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com bifosfonatos orais ou intravenosos que têm risco baixo a moderado de fratura e descontinuam o tratamento com corticosteroide não precisam de terapia sequencial.[87] No entanto, se ocorrer uma nova fratura após ≥12 meses da terapia inicial com bifosfonato, a terapia sequencial poderá incluir o denosumabe, um análogo do paratormônio ou o romosozumabe.

Se tratados com terapia sequencial com denosumabe, os pacientes precisarão de terapia adicional com bifosfonatos por 6-7 meses após a última dose de denosumabe para prevenir a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas por compressão vertebral.[87]

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

3ª linha – raloxifeno ou romosozumabe

Back

3ª linha –

raloxifeno ou romosozumabe

Apesar da ausência de evidências sobre a eficácia do raloxifeno ou do romosozumabe para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides, o American College of Rheumatology (ACR) recomenda condicionalmente o raloxifeno ou o romosozumabe como tratamento para adultos ≥40 anos de idade com alto risco de fratura, inclusive aqueles que tomam altas doses de corticosteroides (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano) apenas se forem intolerantes a todos os outros tratamentos.[87][203][204]

Os efeitos adversos podem incluir aumento do risco de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, AVC ou morte.[87]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com raloxifeno que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com raloxifeno e corticosteroide é interrompido não precisarão de terapia sequencial.[87] Se ocorrer uma nova fratura em pacientes tratados com raloxifeno por ≥12 meses, a terapia sequencial com bifosfonato oral ou intravenoso é necessária.

Os pacientes tratados com denosumabe para terapia sequencial precisarão de 6-7 meses adicionais de terapia com bifosfonato para prevenir a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas vertebrais por compressão.

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

≥40 anos de idade: risco muito alto de fratura

1ª linha – análogo do paratormônio

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1ª linha –

análogo do paratormônio

Um análogo do paratormônio é recomendado para os adultos ≥40 anos de idade com risco muito alto de fratura, inclusive pacientes que fazem tratamento com corticosteroide em doses muito altas (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano).[87]

O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a densidade mineral óssea (DMO) das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[200] Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[201]

Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

Opções primárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com um análogo do paratormônio devem receber terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos se tiverem risco baixo a moderado de fratura quando o análogo do paratormônio e os corticosteroides forem descontinuados.[87] Se ocorrer uma nova fratura quando o paciente tiver sido tratado com um análogo do paratormônio por ≥12 meses, a terapia sequencial poderá incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou denosumabe.[87]

Considerar – exercício físico

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exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – denosumabe ou bifosfonato

Back

2ª linha –

denosumabe ou bifosfonato

O American College of Rheumatology (ACR) recomenda o denosumabe ou um bifosfonato para o tratamento de adultos ≥40 anos de idade com risco muito alto de fratura, quando um análogo do paratormônio não for adequado.[87]

O denosumabe e os bifosfonatos devem ser usados com cautela nas mulheres em idade fértil devido aos potenciais efeitos adversos para o feto, e a gravidez deve ser evitada até 5 meses após a última dose de denosumabe.[87] O denosumabe deve ser utilizado com precaução em pacientes com hipocalcemia preexistente ou com alto risco de hipocalcemia (deficientes em vitamina D) e em pacientes com doença renal grave, inclusive doença renal em estágio terminal.[62][108] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA advertiu quanto ao aumento do risco de hipocalcemia grave em pacientes com doença renal crônica avançada que recebem denosumabe.[141] Dois estudos de segurança demonstraram um aumento significativo no risco de hipocalcemia grave em pacientes tratados com denosumabe em comparação com aqueles tratados com bifosfonatos, com o risco mais elevado relatado em pacientes com doença renal avançada, particularmente aqueles em diálise.[141][142] A hipocalcemia grave foi mais comum naqueles com distúrbios minerais e ósseos. Os pacientes com doença renal crônica avançada que tomam denosumabe correm o risco de desfechos graves devidos a hipocalcemia grave, incluindo hospitalização e morte. Antes de prescrever denosumabe, os profissionais da saúde devem avaliar a função renal e os níveis de cálcio e considerar outras opções de tratamento para pacientes em risco. Durante o tratamento, o monitoramento frequente e o tratamento imediato da hipocalcemia são essenciais.

Uma revisão sistemática relatou que denosumabe aumentou consideravelmente a DMO na coluna lombar em 6 meses, e na coluna lombar e no colo do fêmur em 12 meses, em comparação com a terapia com bifosfonato em pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[202]

Os bifosfonatos ácido alendrônico e risedronato demonstraram reduzir efetivamente as fraturas ósseas para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[198] [ ] [Evidência A]

Opções primárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com denosumabe com risco baixo a moderado de fratura quando o denosumabe e a corticoterapia forem interrompidos devem receber 1-2 anos de terapia sequencial com bifosfonatos. Se ocorrer uma nova fratura quando o paciente tiver sido tratado com denosumabe por ≥12 meses, a terapia sequencial pode incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou romosozumabe.[87]

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

3ª linha – raloxifeno ou romosozumabe

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3ª linha –

raloxifeno ou romosozumabe

Apesar da ausência de evidências sobre a eficácia do raloxifeno ou do romosozumabe para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides, o American College of Rheumatology (ACR) recomenda condicionalmente o raloxifeno ou o romosozumabe como tratamento para adultos ≥40 anos de idade com risco muito alto de fratura, inclusive aqueles que tomam altas doses de corticosteroides (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano) apenas se forem intolerantes a todos os outros tratamentos.[87][203][204]

Os efeitos adversos podem incluir aumento do risco de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, AVC ou morte.[87]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com raloxifeno que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com raloxifeno e corticosteroide é interrompido não precisarão de terapia sequencial.[87] Se ocorrer uma nova fratura nos pacientes que tiverem recebido tratamento com raloxifeno por ≥12 meses, a terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos será necessária.

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

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Osteoporose

Algoritmo de tratamento

não induzida por glicocorticoides: mulheres

bifosfonato

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

denosumabe

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

agente anabólico

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

terapia de reposição hormonal (TRH)

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

estrogênios conjugados/bazedoxifeno

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

não induzida por glicocorticoides: homens

bifosfonato

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

testosterona

exercício físico

agente anabólico

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

denosumabe

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

induzida por glicocorticoides

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

bifosfonato ou denosumabe ou análogo do paratormônio

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

terapia sequencial

exercício físico

bifosfonato ou denosumabe ou análogo do paratormônio

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

terapia sequencial

exercício físico

raloxifeno ou romosozumabe

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

terapia sequencial

exercício físico

análogo do paratormônio ou denosumabe