A avaliação clínica minuciosa é importante no diagnóstico, pois a doença é assintomática até ocorrer a fratura. A avaliação clínica é baseada na história de fatores de risco e um plano para rastreamento. História prévia de fratura de baixo impacto por fragilidade é um indicador para essa condição. Os exames laboratoriais são realizados para excluir causas secundárias reversíveis de baixa massa óssea.
Avaliação clínica
Os principais componentes da história do paciente incluem idade, sexo e etnia; e se as mulheres estão menopausadas, se têm história de imobilização e se o paciente tem história prévia de fraturas.[31]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Osteoporosis prevention, screening, and diagnosis: ACOG clinical practice guideline no. 1. Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):494-506.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34412075?tool=bestpractice.com
Outros fatores de risco incluem história familiar de fratura do quadril materna, amenorreia secundária, hipogonadismo primário, baixa ingestão de cálcio, deficiência de vitamina D, diabetes, artrite reumatoide, sarcopenia e hipertireoidismo.[31]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Osteoporosis prevention, screening, and diagnosis: ACOG clinical practice guideline no. 1. Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):494-506.
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[41]Chen S, Xu X, Gong H, et al. Global epidemiological features and impact of osteosarcopenia: a comprehensive meta-analysis and systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024 Feb;15(1):8-20.
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[45]Lakatos P. Thyroid hormones: beneficial or deleterious for bone? Calcif Tissue Int. 2003 Sep;73(3):205-9.
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[67]Qaseem A, Hicks LA, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Pharmacologic treatment of primary osteoporosis or low bone mass to prevent fractures in adults: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):224-38.
https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-1034
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36592456?tool=bestpractice.com
O uso de tabaco, bebidas alcoólicas, heparina, anticonvulsivantes, glicocorticoides. inibidores da aromatase (mulheres) ou terapia de privação androgênica (homens), inibidores da bomba de prótons e medicamentos associados ao aumento do risco de quedas (por exemplo, benzodiazepínicos, antipsicóticos, agonistas do receptor benzodiazepínico não-benzodiazepínicos [também conhecidos como medicamentos-z], antidepressivos) devem ser estabelecidos.[31]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Osteoporosis prevention, screening, and diagnosis: ACOG clinical practice guideline no. 1. Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):494-506.
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[51]Seppala LJ, Wermelink AMAT, de Vries M, et al. Fall-risk-increasing drugs: a systematic review and meta-analysis: II. Psychotropics. J Am Med Dir Assoc. 2018 Apr;19(4):371.e11-371.e17.
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[67]Qaseem A, Hicks LA, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Pharmacologic treatment of primary osteoporosis or low bone mass to prevent fractures in adults: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):224-38.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36592456?tool=bestpractice.com
O paciente pode relatar alterações na altura (especificamente cifose), peso corporal, dieta e dor.[31]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Osteoporosis prevention, screening, and diagnosis: ACOG clinical practice guideline no. 1. Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):494-506.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34412075?tool=bestpractice.com
O risco de fratura deve ser avaliado e a história prévia de quedas investigada.[68]Harvey NC, Odén A, Orwoll E, et al. Falls predict fractures independently of FRAX probability: a meta-analysis of the Osteoporotic Fractures In Men (MrOS) study. J Bone Miner Res. 2018 Mar;33(3):510-6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5842893
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29220072?tool=bestpractice.com
Exame físico
O exame físico pode revelar índice de massa corporal baixo ou cifose da coluna vertebral em decorrência de fratura assintomática.
O risco de queda e fratura pode ser avaliado testando a visão do paciente e avaliando o equilíbrio, a marcha e a força dos membros inferiores.
Exames por imagem
absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA)
A medição da densidade mineral óssea (DMO) usando a DEXA é o teste padrão-ouro para o diagnóstico da osteoporose em pacientes sem fratura osteoporótica.[3]WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series: 921.) Geneva, Switzerland: WHO; 2003.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/42841
[31]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Osteoporosis prevention, screening, and diagnosis: ACOG clinical practice guideline no. 1. Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):494-506.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34412075?tool=bestpractice.com
[69]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: osteoporosis and bone mineral density. 2022 [internet publication].
https://acsearch.acr.org/docs/69358/Narrative
[70]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Management of postmenopausal osteoporosis: ACOG clinical practice guideline no. 2. Obstet Gynecol. 2022 Apr 1;139(4):698-717.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35594133?tool=bestpractice.com
O rastreamento por DEXA de pacientes com fatores de risco para osteoporose identificará os casos anteriores à fratura. Entretanto, existe alguma discussão sobre o uso adequado da análise da DMO. Por exemplo, no contexto de avaliação para prevenção de fraturas osteoporóticas, a orientação do National Institute for Health and Care Excellence declara que para mulheres a partir dos 75 anos com um ou mais fatores de risco independentes para fratura ou indicadores de baixa DMO, uma DEXA pode não ser solicitada se o clínico considerá-la clinicamente inadequada ou impraticável.[71]National Institute for Health and Care Excellence. Raloxifene and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. Feb 2018 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ta161
Porém, de modo geral concordou-se que as pessoas com fraturas por fragilidade (fratura por baixo impacto), deficiência de estrogênio ou testosterona, perda de altura, osteopenia radiográfica ou artrite reumatoide (com ou sem tratamento com corticosteroides) e aquelas em tratamento com corticosteroide oral são elegíveis para uma análise de DMO.[72]Adams J, Bishop N. DXA in adults and children. In: Rosen CJ, Compston JE, Lian JB, et al, eds. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 7th ed. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research; 2008:152-8.
Avaliação da fratura vertebral (AFV)
Fraturas vertebrais moderadas ou graves, mesmo quando assintomáticas, são fatores de risco fortes para fraturas vertebrais e não vertebrais subsequentes.[24]Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022 Apr 5;17(1):58.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8979902
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35378630?tool=bestpractice.com
A DEXA-AFV pode ser realizada durante a mesma sessão da análise DEXA-DMO para fornecer imagens da coluna lombar. A DEXA-AFV tem sensibilidade moderada e alta especificidade para detectar fraturas vertebrais, em comparação com a radiografia da coluna, com as vantagens de exposição reduzida à radiação, menor custo e maior praticidade.[62]LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-102.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9546973
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35478046?tool=bestpractice.com
[73]Lee JH, Lee YK, Oh SH, et al. A systematic review of diagnostic accuracy of vertebral fracture assessment (VFA) in postmenopausal women and elderly men. Osteoporos Int. 2016 May;27(5):1691-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26782682?tool=bestpractice.com
[74]Lems WF, Paccou J, Zhang J, et al. Vertebral fracture: epidemiology, impact and use of DXA vertebral fracture assessment in fracture liaison services. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):399-411.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7929949
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33475820?tool=bestpractice.com
Em geral, o exame de imagem da coluna vertebral (com DEXA-AFV ou radiografia) deve ser considerado para mulheres menopausadas e homens idosos com baixa DMO, perda de peso, cifose, tratamento com glicocorticoide de longo prazo recente ou em curso, ou pacientes com dorsalgia de início agudo e fatores de risco para osteoporose.[24]Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022 Apr 5;17(1):58.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8979902
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35378630?tool=bestpractice.com
[62]LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-102.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9546973
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35478046?tool=bestpractice.com
No entanto, as indicações recomendadas para o exame de imagem vertebral variam; consulte as orientações locais.
Escore ósseo trabecular (EOT)
O EOT é uma medição da microarquitetura óssea derivada de imagens de DEXA da coluna lombar. O EOT é um preditor independente de fratura incidente e pode ser usado em conjunto com a DMO, fatores de risco clínicos e/ou a Ferramenta de Avaliação do Risco de Fraturas (FRAX) para aprimorar a precisão da predição de risco de fratura.[69]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: osteoporosis and bone mineral density. 2022 [internet publication].
https://acsearch.acr.org/docs/69358/Narrative
[75]Shevroja E, Reginster JY, Lamy O, et al. Update on the clinical use of trabecular bone score (TBS) in the management of osteoporosis: results of an expert group meeting organized by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), and the International Osteoporosis Foundation (IOF) under the auspices of WHO Collaborating Center for Epidemiology of Musculoskeletal Health and Aging. Osteoporos Int. 2023 Sep;34(9):1501-29.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10427549
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37393412?tool=bestpractice.com
Pode ser mais útil para pacientes com T-score de DMO ou escore de FRAX próximo do limiar de intervenção.[69]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: osteoporosis and bone mineral density. 2022 [internet publication].
https://acsearch.acr.org/docs/69358/Narrative
[75]Shevroja E, Reginster JY, Lamy O, et al. Update on the clinical use of trabecular bone score (TBS) in the management of osteoporosis: results of an expert group meeting organized by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), and the International Osteoporosis Foundation (IOF) under the auspices of WHO Collaborating Center for Epidemiology of Musculoskeletal Health and Aging. Osteoporos Int. 2023 Sep;34(9):1501-29.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10427549
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37393412?tool=bestpractice.com
Ultrassonografia quantitativa
Ultrassonografia quantitativa (USQ) do calcanhar pode ser utilizada como alternativa, se a DEXA não estiver disponível, mas os mesmos critérios de diagnósticos para a DEXA não podem ser aplicados a esta técnica.[3]WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series: 921.) Geneva, Switzerland: WHO; 2003.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/42841
[76]Fu Y, Li C, Luo W, et al. Fragility fracture discriminative ability of radius quantitative ultrasound: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2021 Jan;32(1):23-38.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7755656
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32728897?tool=bestpractice.com
[77]So E, Rushing C, Prissel MA, et al. The role of secondary imaging techniques for assessing bone mineral density in elderly ankle fractures. J Foot Ankle Surg. 2022 Jan-Feb;61(1):149-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34312077?tool=bestpractice.com
A USQ é mais que um método para avaliar a DMO. É preferencialmente um método para medir elementos desconhecidos da resistência óssea. A USQ pode ser um bom preditor da fratura de base populacional, mas não fraturas individuais. Além disso, o T-score foi testado apenas para DEXA e não pode ser aplicado à USQ.
radiografia
A radiografia pode revelar osteopenia e/ou fraturas (por exemplo, fraturas vertebrais), mas não diagnóstica.[78]Grados F, Fechtenbaum J, Flipon E, et al. Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures. Joint Bone Spine. 2009 May;76(3):241-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19196531?tool=bestpractice.com
É usado para condicionar a necessidade de avaliação por DEXA quando a osteopenia é detectada por acaso. Deve ser considerado em pacientes com dor na coluna toracolombar, perda de altura ou cifose torácica. O raio-X também é usado durante ensaios terapêuticos para avaliar a incidência de fraturas.[78]Grados F, Fechtenbaum J, Flipon E, et al. Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures. Joint Bone Spine. 2009 May;76(3):241-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19196531?tool=bestpractice.com
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando deformidade acentuada e perda de volume do tórax ósseo em um paciente com osteoporoseBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0359. Copyright ©BMJ publishing group 2010 [Citation ends].
tomografia computadorizada (TC) quantitativa
Tomografia computadorizada (TC) quantitativa pode ser usada para medir a densidade óssea trabecular se a DEXA não estiver disponível.[69]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: osteoporosis and bone mineral density. 2022 [internet publication].
https://acsearch.acr.org/docs/69358/Narrative
[79]Cheng X, Wang L, Wang Q, et al. Validation of quantitative computed tomography-derived areal bone mineral density with dual energy X-ray absorptiometry in an elderly Chinese population. Chin Med J (Engl). 2014;127(8):1445-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24762586?tool=bestpractice.com
[80]Cann CE, Adams JE, Brown JK, et al. CTXA hip--an extension of classical DXA measurements using quantitative CT. PLoS One. 2014 Mar 17;9(3):e91904.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0091904
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637515?tool=bestpractice.com
A TC quantitativa também pode ser útil para avaliar pacientes com doença degenerativa da coluna cervical grave, obesidade ou pacientes muito altos ou baixos.[69]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: osteoporosis and bone mineral density. 2022 [internet publication].
https://acsearch.acr.org/docs/69358/Narrative
A TC quantitativa projecional pode fornecer medições da DMO do quadril equivalentes à DEXA, que podem ser interpretadas usando os critérios de T-score da Organização Mundial da Saúde (OMS), mas os critérios de T-score da OMS não podem ser aplicados às medições da TC quantitativa da coluna cervical.[69]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: osteoporosis and bone mineral density. 2022 [internet publication].
https://acsearch.acr.org/docs/69358/Narrative
[81]Royal Australian College of General Practitioners. Osteoporosis management and fracture prevention in post-menopausal women and men >50 years of age. Mar 2024 [internet publication].
https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/osteoporosis/executive-summary
FRAX
A FRAX foi desenvolvida pela OMS para avaliar o risco de fratura. A FRAX integra fatores de risco clínicos para fraturas, com ou sem escores de DMO no colo do fêmur, para calcular uma probabilidade de fratura em 10 anos para homens e mulheres.
A FRAX pode ser usada para ajudar a avaliar a necessidade de exame de DMO ou de tratamento farmacológico.[24]Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022 Apr 5;17(1):58.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8979902
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35378630?tool=bestpractice.com
[31]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Osteoporosis prevention, screening, and diagnosis: ACOG clinical practice guideline no. 1. Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):494-506.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34412075?tool=bestpractice.com
[81]Royal Australian College of General Practitioners. Osteoporosis management and fracture prevention in post-menopausal women and men >50 years of age. Mar 2024 [internet publication].
https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/osteoporosis/executive-summary
No entanto, o American College of Obstetricians and Gynecologists ressalta que a ferramenta FRAX pode ser limitada, devido à incapacidade de inserção de quantidades específicas, posologia ou duração para a ingestão de bebidas alcoólicas, uso de corticosteroide, tabagismo ou o número de fraturas prévias. História de quedas recentes e DMO da coluna não são incorporadas no modelo; ambas aumentam o risco de fraturas osteoporóticas, o que pode levar à subestimação do risco nesses pacientes.[31]ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Osteoporosis prevention, screening, and diagnosis: ACOG clinical practice guideline no. 1. Obstet Gynecol. 2021 Sep 1;138(3):494-506.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34412075?tool=bestpractice.com
A calculadora FRAXplus aborda algumas dessas limitações com a introdução de variáveis adicionais (por exemplo, fratura por fragilidade recente, duração do diabetes mellitus do tipo 2, número de quedas no ano anterior) para fornecer uma estimativa mais precisa do risco de fratura.[82]Fuggle NR, Beaudart C, Bruyère O, et al. Evidence-based guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024 Apr;20(4):241-51.
https://www.nature.com/articles/s41584-024-01094-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38485753?tool=bestpractice.com
O American College of Physicians (ACP) observa que muitas ferramentas de avaliação de riscos estão disponíveis, mas sugere uma avaliação individualizada do risco de fratura basal com base na densidade óssea, história de fraturas, resposta a tratamento prévio de osteoporose e outros fatores de risco.[67]Qaseem A, Hicks LA, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Pharmacologic treatment of primary osteoporosis or low bone mass to prevent fractures in adults: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):224-38.
https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-1034
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36592456?tool=bestpractice.com
Avaliação laboratorial
Os marcadores bioquímicos da reabsorção óssea, em conjunto com a DMO, podem ser preditores úteis do risco de fratura e normalmente são pedidos para ajudar na decisão para iniciar o tratamento.[3]WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series: 921.) Geneva, Switzerland: WHO; 2003.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/42841
Marcadores de renovação óssea podem ser usados especificamente no monitoramento da resposta ao tratamento, em vez de para abordagem terapêutica.[83]Allende-Vigo MZ. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. P R Health Sci J. 2007 Jun;26(2):91-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17722420?tool=bestpractice.com
[84]Vasikaran S, Eastell R, Bruyère O, et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos Int. 2011 Feb;22(2):391-420.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21184054?tool=bestpractice.com
A avaliação laboratorial é realizada após o diagnóstico para assegurar que não existam causas subjacentes de doença da qual há suspeita clínica com base na história e no exame físico.[2]NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001 Feb 14;285(6):785-95.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11176917?tool=bestpractice.com
Os exames laboratoriais iniciais para todos os pacientes avaliam a função renal, bem como os níveis de cálcio, albumina, fósforo e de vitamina D. Nos homens é igualmente adequado verificar os níveis de testosterona.
Resultados que sugerem uma causa subjacente de osteoporose são:[3]WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series: 921.) Geneva, Switzerland: WHO; 2003.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/42841
Deficiência de vitamina D (definida como níveis de 25-hidroxivitamina D de <20 nanogramas/mL)
Deficiência de testosterona (nos homens)
Níveis anormais de hormônio tireoidiano (podem indicar hipertireoidismo)
Altos níveis de paratormônio (PTH) (podem indicar hiperparatireoidismo)
Altos níveis de cortisol livre na urina (podem indicar síndrome de Cushing)
Eletroforese de proteínas séricas/urinárias anormais (pode indicar mieloma)
Baixos níveis de séricos de 25-hidroxivitamina D, baixos níveis séricos e urinários de cálcio e baixos níveis séricos de fosfato concomitante com elevados níveis séricos de PTH e de fosfatase alcalina (podem indicar uma deficiência de vitamina D com ou sem osteomalácia).