Abordagem

A avaliação clínica minuciosa é importante no diagnóstico, pois a doença é assintomática até ocorrer a fratura. A avaliação clínica é baseada na história de fatores de risco e um plano para rastreamento. História prévia de fratura de baixo impacto por fragilidade é um indicador para essa condição. Os exames laboratoriais são realizados para excluir causas secundárias reversíveis de baixa massa óssea.

Avaliação clínica

Os principais componentes da história do paciente incluem idade, sexo e etnia; e se as mulheres estão menopausadas, se têm história de imobilização e se o paciente tem história prévia de fraturas.[31]​ Outros fatores de risco incluem história familiar de fratura do quadril materna, amenorreia secundária, hipogonadismo primário, baixa ingestão de cálcio, deficiência de vitamina D, diabetes, artrite reumatoide, sarcopenia e hipertireoidismo.[31]​[41][45][67]

O uso de tabaco, bebidas alcoólicas, heparina, anticonvulsivantes, glicocorticoides. inibidores da aromatase (mulheres) ou terapia de privação androgênica (homens), inibidores da bomba de prótons e medicamentos associados ao aumento do risco de quedas (por exemplo, benzodiazepínicos, antipsicóticos, agonistas do receptor benzodiazepínico não-benzodiazepínicos [também conhecidos como medicamentos-z], antidepressivos) devem ser estabelecidos.[31]​​​[51][67]

O paciente pode relatar alterações na altura (especificamente cifose), peso corporal, dieta e dor.[31]

O risco de fratura deve ser avaliado e a história prévia de quedas investigada.[68]

Exame físico

O exame físico pode revelar índice de massa corporal baixo ou cifose da coluna vertebral em decorrência de fratura assintomática.

O risco de queda e fratura pode ser avaliado testando a visão do paciente e avaliando o equilíbrio, a marcha e a força dos membros inferiores.

Exames por imagem

absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA)

A medição da densidade mineral óssea (DMO) usando a DEXA é o teste padrão-ouro para o diagnóstico da osteoporose em pacientes sem fratura osteoporótica.[3][31]​​​[69][70]​

O rastreamento por DEXA de pacientes com fatores de risco para osteoporose identificará os casos anteriores à fratura. Entretanto, existe alguma discussão sobre o uso adequado da análise da DMO. Por exemplo, no contexto de avaliação para prevenção de fraturas osteoporóticas, a orientação do National Institute for Health and Care Excellence declara que para mulheres a partir dos 75 anos com um ou mais fatores de risco independentes para fratura ou indicadores de baixa DMO, uma DEXA pode não ser solicitada se o clínico considerá-la clinicamente inadequada ou impraticável.[71] Porém, de modo geral concordou-se que as pessoas com fraturas por fragilidade (fratura por baixo impacto), deficiência de estrogênio ou testosterona, perda de altura, osteopenia radiográfica ou artrite reumatoide (com ou sem tratamento com corticosteroides) e aquelas em tratamento com corticosteroide oral são elegíveis para uma análise de DMO.[72]

Avaliação da fratura vertebral (AFV)

Fraturas vertebrais moderadas ou graves, mesmo quando assintomáticas, são fatores de risco fortes para fraturas vertebrais e não vertebrais subsequentes.[24]​ A DEXA-AFV pode ser realizada durante a mesma sessão da análise DEXA-DMO para fornecer imagens da coluna lombar. A DEXA-AFV tem sensibilidade moderada e alta especificidade para detectar fraturas vertebrais, em comparação com a radiografia da coluna, com as vantagens de exposição reduzida à radiação, menor custo e maior praticidade.[62][73]​​​​[74]​ Em geral, o exame de imagem da coluna vertebral (com DEXA-AFV ou radiografia) deve ser considerado para mulheres menopausadas e homens idosos com baixa DMO, perda de peso, cifose, tratamento com glicocorticoide de longo prazo recente ou em curso, ou pacientes com dorsalgia de início agudo e fatores de risco para osteoporose.​[24][62]​​​ No entanto, as indicações recomendadas para o exame de imagem vertebral variam; consulte as orientações locais.

Escore ósseo trabecular (EOT)

O EOT é uma medição da microarquitetura óssea derivada de imagens de DEXA da coluna lombar. O EOT é um preditor independente de fratura incidente e pode ser usado em conjunto com a DMO, fatores de risco clínicos e/ou a Ferramenta de Avaliação do Risco de Fraturas (FRAX) para aprimorar a precisão da predição de risco de fratura.[69]​​[75]​ Pode ser mais útil para pacientes com T-score de DMO ou escore de FRAX próximo do limiar de intervenção.​​[69]​[75]

Ultrassonografia quantitativa

Ultrassonografia quantitativa (USQ) do calcanhar pode ser utilizada como alternativa, se a DEXA não estiver disponível, mas os mesmos critérios de diagnósticos para a DEXA não podem ser aplicados a esta técnica.[3][76][77]​​​ A USQ é mais que um método para avaliar a DMO. É preferencialmente um método para medir elementos desconhecidos da resistência óssea. A USQ pode ser um bom preditor da fratura de base populacional, mas não fraturas individuais. Além disso, o T-score foi testado apenas para DEXA e não pode ser aplicado à USQ.

radiografia

A radiografia pode revelar osteopenia e/ou fraturas (por exemplo, fraturas vertebrais), mas não diagnóstica.[78] É usado para condicionar a necessidade de avaliação por DEXA quando a osteopenia é detectada por acaso. Deve ser considerado em pacientes com dor na coluna toracolombar, perda de altura ou cifose torácica. O raio-X também é usado durante ensaios terapêuticos para avaliar a incidência de fraturas.[78][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando deformidade acentuada e perda de volume do tórax ósseo em um paciente com osteoporoseBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0359. Copyright ©BMJ publishing group 2010 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@45a9abfd

tomografia computadorizada (TC) quantitativa

Tomografia computadorizada (TC) quantitativa pode ser usada para medir a densidade óssea trabecular se a DEXA não estiver disponível.[69][79][80]​​ A TC quantitativa também pode ser útil para avaliar pacientes com doença degenerativa da coluna cervical grave, obesidade ou pacientes muito altos ou baixos.​​​[69]​ A TC quantitativa projecional pode fornecer medições da DMO do quadril equivalentes à DEXA, que podem ser interpretadas usando os critérios de T-score da Organização Mundial da Saúde (OMS), mas os critérios de T-score da OMS não podem ser aplicados às medições da TC quantitativa da coluna cervical.[69]​[81]

FRAX

A FRAX foi desenvolvida pela OMS para avaliar o risco de fratura. A FRAX integra fatores de risco clínicos para fraturas, com ou sem escores de DMO no colo do fêmur, para calcular uma probabilidade de fratura em 10 anos para homens e mulheres.

A FRAX pode ser usada para ajudar a avaliar a necessidade de exame de DMO ou de tratamento farmacológico.[24][31]​​[81]​ No entanto, o American College of Obstetricians and Gynecologists ressalta que a ferramenta FRAX pode ser limitada, devido à incapacidade de inserção de quantidades específicas, posologia ou duração para a ingestão de bebidas alcoólicas, uso de corticosteroide, tabagismo ou o número de fraturas prévias. História de quedas recentes e DMO da coluna não são incorporadas no modelo; ambas aumentam o risco de fraturas osteoporóticas, o que pode levar à subestimação do risco nesses pacientes.[31]​ A calculadora FRAXplus aborda algumas dessas limitações com a introdução de variáveis adicionais (por exemplo, fratura por fragilidade recente, duração do diabetes mellitus do tipo 2, número de quedas no ano anterior) para fornecer uma estimativa mais precisa do risco de fratura.[82]​

O American College of Physicians (ACP) observa que muitas ferramentas de avaliação de riscos estão disponíveis, mas sugere uma avaliação individualizada do risco de fratura basal com base na densidade óssea, história de fraturas, resposta a tratamento prévio de osteoporose e outros fatores de risco.[67]

Avaliação laboratorial

Os marcadores bioquímicos da reabsorção óssea, em conjunto com a DMO, podem ser preditores úteis do risco de fratura e normalmente são pedidos para ajudar na decisão para iniciar o tratamento.[3] Marcadores de renovação óssea podem ser usados especificamente no monitoramento da resposta ao tratamento, em vez de para abordagem terapêutica.[83][84]

A avaliação laboratorial é realizada após o diagnóstico para assegurar que não existam causas subjacentes de doença da qual há suspeita clínica com base na história e no exame físico.[2]​ Os exames laboratoriais iniciais para todos os pacientes avaliam a função renal, bem como os níveis de cálcio, albumina, fósforo e de vitamina D. Nos homens é igualmente adequado verificar os níveis de testosterona.

Resultados que sugerem uma causa subjacente de osteoporose são:[3]

  • Deficiência de vitamina D (definida como níveis de 25-hidroxivitamina D de <20 nanogramas/mL)

  • Deficiência de testosterona (nos homens)

  • Níveis anormais de hormônio tireoidiano (podem indicar hipertireoidismo)

  • Altos níveis de paratormônio (PTH) (podem indicar hiperparatireoidismo)

  • Altos níveis de cortisol livre na urina (podem indicar síndrome de Cushing)

  • Eletroforese de proteínas séricas/urinárias anormais (pode indicar mieloma)

  • Baixos níveis de séricos de 25-hidroxivitamina D, baixos níveis séricos e urinários de cálcio e baixos níveis séricos de fosfato concomitante com elevados níveis séricos de PTH e de fosfatase alcalina (podem indicar uma deficiência de vitamina D com ou sem osteomalácia).

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