Abordagem

Pacientes com sintomas hematológicos ou neurológicos graves de deficiência de vitamina B12 requerem tratamento imediato com um regime intensivo de cianocobalamina ou hidroxocobalamina ao longo de 1 mês, seguido por doses de manutenção contínuas.

Pacientes com sintomas leves a moderados de deficiência de vitamina B12 devem começar e continuar com doses de manutenção de cianocobalamina ou hidroxocobalamina.

Pacientes assintomáticos com alto risco de deficiência de vitamina B12 (por exemplo, veganos e vegetarianos estritos, pacientes idosos, aqueles com doenças gastrointestinais crônicas) precisam de doses de manutenção de cianocobalamina ou hidroxocobalamina (pois as complicações hematológicas e neurológicas da deficiência de vitamina B12 podem ser irreversíveis uma vez que se desenvolvam).[79][80]​

Se a causa da deficiência de vitamina B12 ainda não estiver estabelecida, ou se houver suspeita clínica de deficiência de vitamina B12 apesar de níveis normais ou altos de vitamina B12 no soro, o tratamento deverá ser iniciado enquanto se aguardam os resultados de outras investigações (por exemplo, teste de anticorpos anti-fator intrínseco).

Opções de terapia com vitamina B12

As opções disponíveis incluem a cianocobalamina por via parenteral (intramuscular ou subcutânea), oral, sublingual ou intranasal.

Cianocobalamina parenteral ou hidroxocobalamina parenteral

É, de longe, o tratamento mais confiável e mais familiar para a deficiência de vitamina B12, especialmente em pacientes com anemia grave e/ou doença neurológica (degeneração combinada subaguda da medula espinhal, demência ou comprometimento cognitivo).[49]

Na Europa, a hidroxocobalamina parenteral é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

A autoadministração de vitamina B12 por injeção intramuscular pode ser apropriada em alguns pacientes e pode levar à melhora da satisfação do paciente e dos desfechos de saúde.[80]

Cianocobalamina oral

Os pacientes podem preferir a administração oral de cianocobalamina à administração intramuscular.[99] A cianocobalamina em altas doses pode ser absorvida adequadamente, mesmo em pacientes com anemia perniciosa ou ressecção significativa do íleo terminal.[100][101][102]​​​​ A absorção pode ser maximizada pela administração com o estômago vazio.

Os achados de uma revisão Cochrane sugerem que a cianocobalamina oral é pelo menos tão eficaz quanto a cianocobalamina intramuscular em pacientes com deficiência de vitamina B12.[103]

Cianocobalamina sublingual e intranasal

A cianocobalamina intranasal pode ser considerada em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica ou para limitar o número de injeções intramusculares dolorosas em idosos.[94][104]​

As cianocobalaminas sublingual e intranasal geralmente não são utilizadas no tratamento da deficiência de vitamina B12 devido a evidências limitadas e conhecimento limitado sobre a dosagem ideal.[105][106][107]​

Pacientes que apresentam sintomas graves

Pacientes que apresentam sintomas hematológicos graves (pancitopenia e anemia sintomática acentuada) ou sintomas neurológicos graves (degeneração combinada subaguda da medula espinhal, demência ou comprometimento cognitivo) por deficiência de vitamina B12 necessitam de internação hospitalar e tratamento agudo e urgente.[108]

Pacientes com anemia sintomática e pancitopenia precisam de internação hospitalar e encaminhamento a um especialista em hematologia e, raramente, podem precisar de transfusão de eritrócitos. Se houver sinais de insuficiência cardíaca congestiva, é aconselhável o monitoramento cardíaco e concentrados de eritrócitos devem ser administrados juntamente com terapia com diuréticos em baixas doses. Um esquema agudo de cianocobalamina parenteral é administrado até que uma reticulocitose significativa seja observada na medula óssea.[109] A suplementação com ácido fólico pode auxiliar a reverter as anormalidades hematológicas.

A terapia de reposição pode potencialmente melhorar os desfechos cognitivos em pacientes com comprometimento cognitivo notável e deficiência de vitamina B12.[110]​

Pacientes com sintomas neurológicos graves podem necessitar de encaminhamentos e avaliações neurológicas e psicogeriátricas, quando estiverem começando o esquema de tratamento parenteral agudo. Infelizmente, a doença neurológica associada à deficiência de vitamina B12 pode ser irreversível, apesar da terapia adequada.[79][80]

O tratamento de manutenção contínuo é feito com cianocobalamina oral uma vez ao dia ou com cianocobalamina parenteral uma vez ao mês.

Pacientes com sintomas leves a moderados

O tratamento agudo e de manutenção de pacientes com sintomas leves a moderados de deficiência de vitamina B12 (por exemplo, anemia leve, disestesia/parestesia, polineuropatia, depressão) é feito com cianocobalamina oral, uma vez por dia, ou cianocobalamina parenteral uma vez por mês, de acordo com a preferência do médico.

Pacientes tratados com cianocobalamina oral devem apresentar resposta dentro de 8 semanas. Se a vitamina B12 sérica não aumentar de maneira significativa após esse período, os médicos deverão trocar para cianocobalamina parenteral (se já não tiver sido usada) ou considerar outras causas.

Deficiência assintomática ou limítrofe em pacientes de alto risco

Pacientes de alto risco (por exemplo, pacientes idosos e aqueles com dietas restritivas ou doença gastrointestinal crônica) devem ser monitorados quanto à deficiência de vitamina B12. O tratamento com cianocobalamina oral ou parenteral deve ser considerado, mesmo que sejam assintomáticos. Isso se deve ao fato de as complicações hematológicas e neurológicas da deficiência de vitamina B12 poderem ser irreversíveis depois de se desenvolverem. No Reino Unido, diretrizes recomendam considerar um teste empírico de tratamento com cianocobalamina em baixas doses por 1 mês em pacientes com níveis séricos de cobalamina de deficiência limítrofe (subclínico) em duas ocasiões.[1]

Pacientes idosos (>65 anos)

Deve ser fornecido aconselhamento alimentar sobre a importância de comer alimentos de origem animal (como carne, peixe, ovos e leite) e de tomar suplementos contendo vitamina B12. Os idosos que têm uma dieta pobre devem ser informados de que podem ser necessários monitoramento e suplementos ao longo da vida.

Dieta vegana ou vegetariana estrita

Devem ser aconselhados a complementar a sua dieta com alimentos apropriados fortificados com vitamina B12 e suplementos contendo vitamina B12, a fim de atender a ingestão diária recomendada de 2.4 microgramas/dia.[72][111]

Doença gastrointestinal crônica

Os pacientes com doença gastrointestinal crônica com alto risco de deficiência de vitamina B12 (por exemplo, doença ileal extensa, cirurgia ileal) devem ser monitorados anualmente para deficiência de vitamina B12.[112][113]

Os pacientes com doença gastrointestinal crônica que pode causar má absorção ou absorção inadequada (por exemplo, anemia perniciosa, doença de Crohn com mais de 20 cm de íleo terminal removido, doença celíaca) ou que foram submetidos a cirurgia gástrica ou ilectomia terminal podem ser tratados com cianocobalamina parenteral ou oral.[1][114]​ As diretrizes recomendam a administração parenteral, com base no parecer de especialistas.[114]

Cirurgia bariátrica

Os pacientes que passaram por cirurgia bariátrica podem não conseguir manter adequadamente os níveis séricos de vitamina B12 com suplementos contendo vitamina B12.​[115] As diretrizes dos EUA recomendam cianocobalamina oral, parenteral ou intranasal para prevenir deficiência.[94]​ As orientações europeias recomendam suplementação de vitamina B12 além de polivitamínicos.[116]

Um suplemento polivitamínico oral otimizado para cirurgia bariátrica tem demonstrado possível benefício na redução das deficiências de vitaminas após uma cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux, mas as evidências são limitadas.[117]

Gestação e amamentação

Até 20% a 30% das gestantes podem estar em risco de deficiência de vitamina B12.[11]​ A deficiência encontrada na gravidez deve ser tratada, mesmo que a mulher seja assintomática, porque a deficiência pode estar associada a risco adverso de parto prematuro e menor peso ao nascer.[11][29]​​[71]​​ O tratamento das gestantes é geralmente igual ao das pacientes não gestantes.

Não há evidências claras sobre se a suplementação de vitamina B12 afeta os desfechos de gravidez ou os desfechos da saúde materna e infantil.[118]​ Os estudos incluídos na revisão Cochrane não foram desenhados para avaliar os efeitos da suplementação materna de vitamina B12 em desfechos específicos da gravidez; eles podem não ter tido poder estatístico suficiente para avaliar esses desfechos.

Gestantes e lactantes que seguem uma dieta estritamente vegetariana ou vegana devem ser orientadas sobre a ingestão adequada de vitamina B12 e suplementação.[29]​ As lactantes que aderem a uma dieta vegana só fornecerão vitamina B12 adequada ao seu bebê se a mãe atender as necessidades de vitamina B12 através de suplementação.[119]

Monitoramento da resposta ao tratamento

A reticulocitose rápida da medula óssea ocorre dentro de 1 a 2 semanas após o início do tratamento em pacientes com anemia grave devido à deficiência de vitamina B12.

Outros marcadores da deficiência, inclusive o ácido metilmalônico, a homocisteína e o volume corpuscular médio, devem se normalizar em 8 semanas com o tratamento adequado. Os níveis séricos de vitamina B12 (cobalamina sérica) devem retornar ao normal antes do início da terapia de manutenção.

Terapia de manutenção

A maioria dos pacientes com deficiência de vitamina B12 requer tratamento de manutenção contínuo com cianocobalamina oral uma vez ao dia ou cianocobalamina parenteral uma vez ao mês.

Geralmente, a cianocobalamina oral é bem tolerada para manutenção. A cianocobalamina parenteral é muitas vezes reservada a quem não pode tomar comprimidos diariamente ou apresentam insucesso documentado com a terapia oral. A cianocobalamina parenteral também pode ser considerada quando há preocupações sobre a adesão à terapia oral de reposição de vitamina B12.[120]

Alguns médicos podem tentar diminuir a dose efetiva de cianocobalamina oral de manutenção. É possível que o monitoramento periódico após a reposição consiga identificar pacientes que possam manter o nível sérico com doses orais <1000 microgramas/dia.[121] No entanto, a absorção pode ser variável, e alguns pacientes podem apresentar resposta clínica e laboratorial inferior à máxima com doses orais de cianocobalamina <1000 microgramas/dia.[122][123][124]

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