História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem idade >65 anos, história de cirurgia gástrica (gastrectomia ou cirurgia de bypass gástrico para obesidade), dieta vegana e vegetariana, doenças gastrointestinais crônicas (por exemplo, doença de Crohn ou doença celíaca) e uso de medicamentos causadores (inibidores da bomba de prótons [IBPs], antagonistas do receptor H2, metformina, anticonvulsivantes).
idade avançada
história de cirurgia gástrica (gastrectomia ou bypass gástrico para obesidade)
Outros fatores diagnósticos
comuns
parestesias
Pode ser um sintoma precoce e sutil de dano neurológico.[18]
Incomuns
dieta vegana ou vegetariana estrita
doenças gastrointestinais crônicas (por exemplo, doença de Crohn ou doença celíaca)
medicamentos (inibidores da bomba de prótons [IBPs], antagonistas do receptor H2, metformina, anticonvulsivantes)
ataxia
A deficiência de vitamina B12 pode causar uma degeneração da coluna posterior e, por fim, causar uma marcha atáxica.[79]
diminuição da sensibilidade vibratória
Sinal clássico de degeneração da coluna posterior.
teste de Romberg positivo
Sinal clássico de degeneração da coluna posterior.
palidez
Geralmente um sinal tardio de deficiência de vitamina B12.
petéquias
Geralmente um sinal tardio de deficiência de vitamina B12.
glossite
Geralmente um sinal tardio de deficiência de vitamina B12.[18]
queilite angular
Os pacientes com queilite angular devem ser testados para a deficiência de vitamina B12.
Fatores de risco
Fortes
idade >65 anos
A prevalência aumenta com a idade e varia de 5% a 35% nos idosos, dependendo da população estudada e dos métodos de diagnóstico.[11][12][13][14][15][16][17]
O risco de deficiência de vitamina B12 nesta população é provavelmente o resultado de deficiência alimentar, declínio da função gástrica causando má absorção e aumento da incidência de anemia perniciosa.[11]
cirurgia gástrica (bypass ou ressecção)
As pessoas que se submeteram a cirurgia gástrica ou bypass gástrico apresentam risco elevado de deficiência de vitamina B12 devido à absorção inadequada.[27][51][52]
O fator intrínseco, que se liga à vitamina B12 e facilita sua absorção no íleo, pode ser reduzido após cirurgia gástrica.
Em uma revisão sistemática, constatou-se deficiência de vitamina B12 em 6.5% dos pacientes 12 meses após a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux, em comparação com apenas 2.3% dos pacientes antes da cirurgia.[27] Um estudo retrospectivo relatou deficiência de vitamina B12 em 12.3% dos pacientes antes do bypass gástrico em Y de Roux, que aumentou para 19% em 1 ano após a cirurgia e para 29% em 3 anos após a cirurgia.[51]
doença gastrointestinal crônica
Doenças gastrointestinais crônicas (por exemplo, doença de Crohn e doença celíaca) podem causar má absorção ou absorção inadequada de vitamina B12.
A absorção de vitamina B12 ocorre no íleo terminal; portanto, pessoas com doença do íleo terminal têm alto risco de deficiência de vitamina B12.[53][54] Em um estudo, foram encontradas evidências de deficiência de vitamina B12 em mais de 50% dos pacientes com doença de Crohn que se submeteram à remoção de >20 cm do íleo terminal.[54]
Os pacientes com insuficiência intestinal crônica também podem apresentar aumento do risco de deficiência de vitamina B12.[55]
A deficiência de vitamina B12 ocorre com mais frequência em pacientes com doença de Crohn, que pode afetar qualquer parte do trato digestivo, do que na colite ulcerativa (onde a doença é limitada ao cólon).[56]
dieta vegana ou vegetariana estrita
A prevalência de deficiência de vitamina B12 entre veganos e vegetarianos estritos (que não tomam suplementos alimentares adicionais) pode variar de 11% a 90%, dependendo da idade.[25][26]
Um estudo randomizado revelou que uma dieta vegana de 4 semanas levou a uma redução significativa nos níveis séricos de vitamina B12 (362 nanogramas/dL a 296 nanogramas/dL).[57]
uso de metformina
O uso crônico de metformina está associado a baixos níveis séricos de vitamina B12, colocando os pacientes em risco de deficiência de vitamina B12.[32][58][59][60][61]
Em um ensaio clínico randomizado e controlado de pacientes com diabetes do tipo 2, o risco absoluto de deficiência de vitamina B12 foi 7.2% maior em pacientes tratados em longo prazo (4.3 anos) com insulina e metformina do que em pacientes que receberam insulina e placebo.[62]
O uso concomitante de metformina com um inibidor da bomba de prótons parece aumentar o risco de deficiência de vitamina B12 (no diabetes do tipo 2) em comparação com a monoterapia com metformina.[63]
O mecanismo não é claro, mas pode estar relacionado à má absorção.
Uso de antagonistas do receptor H2 ou inibidor da bomba de prótons (IBP)
A vitamina B12 ligada aos alimentos precisa ser liberada pelo ácido péptico (secretado do estômago). Portanto, aqueles que tomam antagonistas do receptor H2 ou IBPs de maneira crônica correm o risco de apresentar deficiência de vitamina B12.[31][61][64][65]
Um estudo tipo caso-controle em larga escala revelou que o uso de IBPs ou antagonistas do receptor H2 por um período superior a 2 anos aumentou o risco de deficiência de vitamina B12.[66]
Fracos
infecção por Helicobacter pylori
Os estudos sugerem uma associação entre a infecção por Helicobacter pylori e a deficiência de vitamina B12.[33][34][37][38][39]
Em pacientes com infecção por H pylori, não está claro se o organismo, ou a gastrite atrófica associada, causa deficiência de vitamina B12.[41] Aparentemente, não há associação entre a infecção por H pylori e a deficiência de vitamina B12 em gestantes.[42]
uso de anticonvulsivante
uso indevido de óxido nitroso
O uso indevido recreativo de óxido nitroso (N₂O) pode aumentar o risco de deficiência de vitamina B12.[45][46][61]
Em uma revisão sistemática e metanálise, até 85% dos usuários recreativos relatados apresentavam possivelmente ou provavelmente deficiência de vitamina B12.[46]
O N₂O converte a forma monovalente ativa da vitamina B12 em sua forma bivalente inativa. As sequelas neurológicas da deficiência de vitamina B12 induzida por N₂O podem incluir neuropatia e paralisia.[47][67]
diabetes mellitus
Um estudo indicou deficiência de vitamina B12 em 22% das pessoas com diabetes tipo 2.[68] Os pacientes que receberam metformina apresentaram aumento do risco.[68]
O risco de deficiência de vitamina B12 pode ser maior para pacientes idosos com doença do tipo 2 que estejam tomando metformina, ou para pacientes com diabetes do tipo 2 que estejam tomando um inibidor da bomba de prótons concomitantemente com metformina.[63][69]
A deficiência de vitamina B12 pode ser facilmente despercebida como causa de neuropatia em pessoas com diabetes tipo 2.[68]
gestação
A deficiência de vitamina B12 pode ser observada em 20% a 30% das mulheres durante a gravidez e é particularmente comum se a mulher for vegetariana ou vegana.[11][29]
Uma revisão sistemática revelou que os níveis de vitamina B12 diminuem do primeiro para o terceiro trimestre.[30]
A deficiência de vitamina B12 na gestação pode estar associada a maior risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e menores níveis de vitamina B12.[70][71]
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