Abordagem

Infelizmente, a doença neurológica associada à deficiência de vitamina B12 pode ser irreversível, apesar da terapia adequada.[79][80]​​ A detecção precoce é, portanto, fundamental para prevenir danos neurológicos permanentes.

A vitamina B12 sérica é um teste diagnóstico inicial padrão.[1]​ O baixo nível sérico de vitamina B12 (geralmente <148 picomoles/L [<200 picogramas/mL]) na presença de sintomas clínicos específicos fornece evidências de deficiência. Os exames complementares, incluindo marcadores de deficiência tecidual (homocisteína, ácido metilmalônico [AMM] e holotranscobalamina [hTC]), melhoram o diagnóstico precoce e podem ser considerados.

O uso ideal da vitamina B12 sérica e dos marcadores teciduais não está definido, mas as diretrizes gerais ajudarão a determinar se o paciente tem uma deficiência de vitamina B12 verdadeira.

Grupos de risco

O médico deve levar em conta certos fatores de risco ao considerar quem deve ser testado para a deficiência de vitamina B12.

A idade avançada aumenta o risco.[11][12][13][14][15][16]​​[17]​ Os pacientes idosos que apresentam características clínicas de deficiência podem apresentar níveis de vitamina B12 dentro da faixa de referência; testes adicionais podem ser necessários.[1][81]​​​

O uso crônico de determinados medicamentos (por exemplo, metformina, antagonistas do receptor H2, inibidores da bomba de prótons [IBPs] e anticonvulsivantes) pode também colocar o paciente em risco de deficiência.[31][32][43]​​​​[44][59][60][61]​​[62]​​​​[64][65][66]

O uso indevido recreativo de óxido nitroso (N₂O) pode aumentar o risco de deficiência de vitamina B12.[45][46]​[61]

Os pacientes com doenças gastrointestinais crônicas (por exemplo, doença de Crohn, doença celíaca, insuficiência intestinal, gastrite atrófica) e aqueles com história de cirurgia no trato gastrointestinal superior (incluindo gastrectomia, bypass gástrico ou ilectomia) devem ser testados para deficiência de vitamina B12.[27][33][34]​​[35][36][37][38]​​​​​[39][40]​​​​​[51][52][53][54]​[55]

Veganos ou vegetarianos estritos que não realizam suplementação alimentar adicional correm o risco de desenvolver deficiência de vitamina B12.[25][26][57][61]

A deficiência de vitamina B12 pode ser observada em 20% a 30% das mulheres durante a gravidez e é particularmente comum se a mulher for vegetariana ou vegana.[11][29]​

Sintomas e sinais

Os pacientes com uma doença neurológica inexplicada (especificamente, redução da sensibilidade à vibração, anormalidades da marcha e neuropatias periféricas) devem ser testados para deficiência de vitamina B12. As queixas neuropsiquiátricas, como depressão e demência, podem alertar o médico para uma deficiência de vitamina B12 oculta.[11]​

A estomatite aftosa recorrente pode ser um sinal de deficiência de vitamina B12.[82]

Os sinais tardios de deficiência de vitamina B12 incluem queilite angular, glossite da língua e sinais de anemia franca e trombocitopenia.

Teste diagnóstico inicial

A vitamina B12 sérica (cobalamina sérica) ainda é um teste diagnóstico inicial útil devido à disponibilidade e familiaridade generalizadas. No entanto, deve-se ter cuidado ao interpretar os valores, pois não há valores de corte bem definidos para a deficiência.[83]

As diretrizes do Reino Unido recomendam hTC sérica como um exame diagnóstico inicial alternativo à vitamina B12 sérica.[61]

A probabilidade de deficiência de vitamina B12 pode ser definida de acordo com o nível sérico de vitamina B12 conforme a seguir:[1][2]

  • Provável deficiência de vitamina B12: <148 picomoles/L (<200 picogramas/mL)

  • Possível deficiência de vitamina B12: 148 a 258 picomoles/L (200 a 350 picogramas/mL)

  • Improvável deficiência de vitamina B12: >258 picomoles/L (>350 picogramas/mL).

Um nível de vitamina B12 >258 picomoles/L (>350 picogramas/mL) não descarta deficiência de vitamina B12, sobretudo se houver suspeita de anemia perniciosa. Foram relatados níveis de vitamina B12 sérica falsamente normais ou altos em pacientes com anemia perniciosa em decorrência de interferência de anticorpos anti-fator intrínseco (anti-IFAB) em ensaios laboratoriais.[3][4][5][6]

O hemograma completo com esfregaço de sangue periférico é útil na determinação de evidências de macrocitose e anemia franca, leucopenia ou trombocitopenia. Isso sugere uma deficiência de vitamina B12 mais grave e prolongada. No entanto, o volume corpuscular médio (VCM), a hemoglobina e hematócritos normais não são úteis para descartar a deficiência de vitamina B12, pois muitos pacientes com deficiência de vitamina B12 podem ter parâmetros hematológicos normais.[2][84]

Um esfregaço de sangue periférico pode demonstrar as clássicas células polimorfonucleares hipersegmentadas e megalócitos encontrados na deficiência de vitamina B12 grave com anemia macrocítica associada, mas não é sensível para deficiência de vitamina B12 precoce.[2]

Na era da fortificação com ácido fólico, a deficiência de folato concomitante é rara. Em alguns lugares do mundo onde as deficiências nutricionais são comuns, testes e tratamento para a deficiência de ácido fólico concomitante podem esclarecer se a verdadeira deficiência de vitamina B12 coexiste.

A contagem de reticulócitos pode ser considerada para diferenciar a deficiência de vitamina B12 e a anemia hemolítica. A deficiência de vitamina B12 está associada a um índice de reticulócitos baixo, enquanto a anemia hemolítica está associada a um índice de reticulócitos elevado.

Avaliação clínica da gravidade da deficiência

A gravidade da deficiência pode ser clinicamente classificada.

  • Manifestações neurológicas leves a moderadas: neuropatia periférica (por exemplo, disestesia/parestesia), polineuropatia e depressão.

  • Manifestações hematológicas leves a moderadas: geralmente assintomática com hematócrito normal e VCM no limite superior do intervalo normal ou discretamente elevado.

  • Manifestações neurológicas graves: degeneração combinada subaguda da medula espinhal, demência ou comprometimento cognitivo. A degeneração combinada subaguda da medula espinhal é a degeneração neurológica progressiva das colunas posterior e lateral da medula espinhal; os pacientes apresentam ataxia, diminuição da sensação de vibração, fraqueza muscular e hiper-reflexia.

  • Manifestações hematológicas graves: pancitopenia e anemia sintomática acentuada.

Exame diagnóstico confirmatório: vitamina B12 sérica <148 picomoles/L (<200 picogramas/mL)

Geralmente , o diagnóstico confirmatório é desnecessário, devendo-se iniciar o tratamento empírico.[1][80]​​ Uma resposta clínica e sorológica no acompanhamento confirma a deficiência de vitamina B12.[1][2]

Exame diagnóstico confirmatório: vitamina B12 sérica 148 a 258 picomoles/L (200 a 350 picogramas/mL)

O ácido metilmalônico (AMM) pode ser muito sensível para a deficiência de vitamina B12, mas podem ocorrer altos níveis falsos na doença renal.[1] Além disso, um nível de AMM anormal não foi definido. Pacientes com níveis séricos de vitamina B12 de 148 a 258 picomoles/L (200 a 350 picogramas/mL) juntamente com AMM elevado podem ser considerados como tendo provável deficiência de vitamina B12. O diagnóstico é confirmado se os níveis de vitamina se normalizarem e se a vitamina B12 sérica se elevar com um tratamento de vitamina B12 adequado.

AMM

Pode estar elevado (isto é, >0.4 micromol/L) com deficiência de folato. O AMM elevado pode apresentar-se alterado e exigir um acompanhamento subsequente para determinar se o AMM se normaliza com o tratamento adequado. Os resultados devem ser interpretados com cautela em pessoas com doença renal, pois esta pode elevar os níveis de AMM.[1]

O AMM pode ser útil como um exame diagnóstico inicial se os pacientes tiverem deficiência de vitamina B12 que se acredita ser causada pelo uso recreativo de N₂O.[61]

Homocisteína

Pode estar elevada (isto é, >15 micromoles/L [>2.03 mg/dL]) com deficiência de folato, hipotireoidismo e deficiência de vitamina B12.[1] Os pacientes com homocisteína elevada relacionada à deficiência de vitamina B12 (quando a deficiência de folato e o hipotireoidismo são descartados) devem ter os níveis normalizados com um tratamento empírico com vitamina B12.

A homocisteína plasmática pode ser útil como um exame diagnóstico inicial se os pacientes tiverem deficiência de vitamina B12 que se acredita ser causada pelo uso recreativo de N₂O.[61]

holotranscobalamina

Esta é a transcobalamina ligada à vitamina B12 e pode ser uma medida do verdadeiro nível sérico funcional da vitamina B12. Vários estudos relataram maior precisão diagnóstica com o ensaio de hTC do que com outros ensaios que medem marcadores de deficiência de vitamina B12.[85] A hTC pode ser o primeiro marcador a ser detectado na deficiência de vitamina B12. Níveis de hTC <35 picogramas/L podem ser consistentes com deficiência de vitamina B12.[1][86][87][88]

As diretrizes do Reino Unido recomendam hTC sérica como um exame diagnóstico inicial alternativo à vitamina B12 sérica (cobalamina sérica).[61]

Exame diagnóstico confirmatório: vitamina B12 sérica >258 picomoles/L (>350 picogramas/mL)

Os pacientes com anemia perniciosa poderão apresentar níveis falsamente normais ou altos de vitamina B12 sérica.[3][4][5][6]

Se houver suspeita de anemia perniciosa em pacientes com níveis séricos normais ou altos de vitamina B12 (>258 picomoles/L [>350 picogramas/mL]), testes adicionais para AMM, homocisteína e hTC devem ser realizados para determinar se há deficiência de vitamina B12.[1]

Determinação da causa subjacente da deficiência de vitamina B12

Uma vez que o diagnóstico de deficiência de vitamina B12 é confirmado, deve-se buscar a etiologia. Enquanto o tratamento permanece o mesmo, a deficiência de vitamina B12 pode fazer com que um médico experiente descubra um processo de má absorção subjacente, como a doença celíaca ou doença de Crohn.

Para determinar a presença de anemia perniciosa, pode-se testar:

  • Anti-IFAB: apenas 50% sensível, mas altamente específico para a anemia perniciosa.[1][2]​ Os testes para anti-IFAB devem ser feitos antes de se iniciar a terapia de reposição de vitamina B12, pois níveis elevados de vitamina B12 podem causar resultados falso-positivos.[89][90]

  • Anticorpo anticélula parietal (ACP): altamente sensível (85%), mas com baixa especificidade para anemia perniciosa, pois os anticorpos ACP podem se mostrar elevados na gastrite atrófica.[2][91]

  • Os níveis de gastrina sérica em jejum se elevam na acloridria gástrica e podem significar uma anemia perniciosa.[92]

Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração
Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração

Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal