Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

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MaagklachtenPublicada por: NHGÚltima publicação: 2025

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

com risco de gastrite por estresse

1ª linha – agentes antissecretores: terapia preventiva

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Inicial
|
com risco de gastrite por estresse
1ª linha – 

agentes antissecretores: terapia preventiva

Os pacientes em estado crítico têm risco de desenvolver hemorragia gastrointestinal (GI) induzida por estresse fisiológico.[8] Os principais fatores de risco são a ventilação mecânica por >48 horas e a coagulopatia (contagem plaquetária < 50 × 10⁹/L [50 × 10³/microlitro], tempo de tromboplastina parcial >2 vezes o limite superior do intervalo normal, razão normalizada internacional >1.5).[8]

Para os pacientes em risco, é indicado o tratamento com um antagonista H2 ou um inibidor da bomba de prótons (IBP). O sucralfato ou o misoprostol são alternativas.[8]

Opções primárias

famotidina: 20 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

pantoprazol: 40 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

esomeprazol: 20-40 mg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cimetidina: 300 mg por via oral/intravenosa a cada 6 horas

Opções secundárias

sucralfato: 1 g por via oral quatro vezes ao dia

ou

misoprostol: 100-200 microgramas por via oral quatro vezes ao dia

AGUDA

associado a Helicobacter pylori

1ª linha – Terapia de erradicação do H. pylori

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AGUDA
|
associado a Helicobacter pylori
1ª linha – 

Terapia de erradicação do H. pylori

É usada a terapia que oferece a maior probabilidade de erradicação da infecção por H pylori.[3]​

Para pacientes virgens de tratamento, a terapia quádrupla com bismuto (um inibidor da bomba de prótons [IBP] associado a bismuto associado a metronidazol associado a tetraciclina; de preferência, otimizado) é recomendada como opção de primeira linha quando a suscetibilidade a antibiótico for desconhecida. Esse esquema também é a opção recomendada para pacientes com alergia à penicilina.[3][22]​ A terapia tripla com rifabutina (um IBP associado a rifabutina associado a amoxicilina) ou a terapia dupla com bloqueador ácido competitivo de potássio (PCAB; vonoprazana associada a amoxicilina) são outras opções de primeira linha que podem ser consideradas em pacientes com suscetibilidade a antibiótico desconhecida e sem história de exposição a macrolídeo ou alergia à penicilina.[3]

Enquanto as diretrizes do Reino Unido recomendam terapia tripla com IBP-claritromicina (por exemplo, um IBP associado a amoxicilina associado a claritromicina ou metronidazol, ou um IBP associado a claritromicina associado a metronidazol) como opção de primeira linha para pacientes virgens de tratamento, as diretrizes dos EUA preferem terapia tripla com PCAB (vonoprazana associada a amoxicilina associada a claritromicina) em vez de terapia tripla com IBP-claritromicina.[3][60]​ No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o uso de esquemas contendo claritromicina sem confirmar a suscetibilidade a macrolídeo, devido à crescente taxa de resistência a claritromicina.[3]

Para pacientes que já foram submetidos a tratamento, a terapia quádrupla com bismuto otimizada e a terapia tripla com rifabutina são igualmente recomendadas para o tratamento empírico, dependendo do que o paciente recebeu anteriormente.[3] Para pacientes com infecção persistente após o tratamento com terapia quádrupla com bismuto otimizada e/ou terapia tripla com rifabutina, ou para aqueles que não toleram rifabutina, o teste de sensibilidade aos antibióticos é recomendado para orientar a terapia de resgate direcionada com claritromicina ou levofloxacino. Pacientes com H pylori sensível a claritromicina que não receberam terapia com claritromicina anteriormente podem ser tratados com terapia tripla com IBP-claritromicina otimizada (por exemplo, um IBP associado a claritromicina associada a amoxicilina ou metronidazol) ou terapia tripla com PCAB, enquanto pacientes com H pylori sensível a levofloxacino que não receberam terapia com levofloxacino anteriormente podem ser tratados com terapia tripla com levofloxacino (um IBP associado a levofloxacino associado a amoxicilina ou metronidazol).[3]​

Uma revisão sistemática avaliou esquemas de tratamentos diferentes, assim como a duração do tratamento, e concluiu que a duração maior da terapia, de até 14 dias comparada com a de 7 dias, está associada a uma melhor erradicação da bactéria.[61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Todos os esquemas são recomendados por 14 dias.[3]

Um grande ensaio clínico randomizado e controlado, baseado em comunidade, avaliou fatores que impactam na terapia de erradicação entre residentes do condado de Linqu, China, positivos para H pylori.[62] Sexo, índice de massa corporal, alteração sobre o valor basal do teste respiratório da ureia 13C, ausência de doses da medicação, tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas foram todos preditores independentes de falha na erradicação.[62]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o levofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[63]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Um aumento do risco de eventos neuropsiquiátricos foi descrito com a terapia de erradicação de H pylori contendo claritromicina.[64]

Se o paciente estiver tomando anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), seu uso deve ser descontinuado se possível.

Exemplos de esquemas de erradicação são fornecidos aqui. Esquemas específicos podem estar disponíveis como formulações combinadas patenteadas. No entanto, as diretrizes locais devem ser consultadas para auxiliar na seleção de um esquema adequado e determinar o ciclo de tratamento.

Opções primárias

Terapia quádrupla com bismuto

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia

Mais

--E--

metronidazol: 500 mg por via oral de três a quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

Terapia tripla com rifabutina (virgem de tratamento)

omeprazol/amoxicilina/rifabutina: (10 mg de omeprazol/250 mg de amoxicilina/12.5 mg de rifabutina por cápsula), 4 cápsulas por via oral três vezes ao dia

ou

terapia dupla com PCAB

vonoprazana e amoxicilina: 20 mg (vonoprazana) por via oral duas vezes ao dia e 1000 mg (amoxicilina) por via oral três vezes ao dia

Opções secundárias

Terapia tripla com rifabutina (já submetido a tratamento)

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

e

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas ou três vezes ao dia

e

rifabutina: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, ou 300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Terapia tripla baseada em levofloxacino

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

terapia tripla com PCAB

vonoprazana e amoxicilina e claritromicina: 20 mg (vonoprazana) por via oral duas vezes ao dia e 1000 mg (amoxicilina) por via oral duas vezes ao dia e 500 mg (claritromicina) por via oral duas vezes ao dia

ou

Terapia tripla com claritromicina

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30-60 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

esomeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

metronidazol: 500 mg por via oral três vezes ao dia

erosiva

1ª linha – descontinuação/redução da exposição ao agente

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erosiva
1ª linha – 

descontinuação/redução da exposição ao agente

Para a maioria dos pacientes com gastrite associada ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), os AINEs devem ser descontinuados se possível.[40] Fatores identificados que colocam os pacientes sob aumento do risco de complicações gastrointestinais (GI) relacionadas com os AINEs incluem histórico de um evento gastrointestinal (úlcera, hemorragia), idade >60 anos, AINE em doses elevadas e o uso concomitante de corticosteroides ou anticoagulantes.[27][28]

A redução ou abstinência em relação ao uso de álcool deve ser encorajada em pacientes com gastrite associada ao álcool.[26]

Considerar – antagonista H2 ou inibidor da bomba de prótons (IBP)

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erosiva
Considerar – 

antagonista H2 ou inibidor da bomba de prótons (IBP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia sintomática com um antagonista H2 (por exemplo, famotidina) ou um IBP (por exemplo, lansoprazol, omeprazol) pode ser eficaz. Eles poderão ser benéficos quando houver a necessidade de continuar com o anti-inflamatório não esteroidal (AINE).[39]

Opções primárias

famotidina: 20-40 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

ou

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

autoimune

1ª linha – cianocobalamina (vitamina B12)

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autoimune
1ª linha – 

cianocobalamina (vitamina B12)

Os pacientes com gastrite autoimune têm risco de apresentar ou já apresentam um estado de má absorção de vitamina B12. Pacientes com baixo nível de vitamina B12 sérica devem ser tratados com cianocobalamina intramuscular (vitamina B12) para reposição, seguida por injeções mensais. A duração da terapia não foi estabelecida, mas é provável que seja de longa duração.[31]

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez ao mês

refluxo biliar

1ª linha – rabeprazol ou sucralfato

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refluxo biliar
1ª linha – 

rabeprazol ou sucralfato

A terapia sintomática com rabeprazol ou sucralfato é apropriada para a maioria dos pacientes como terapia inicial.[4][5][6]

Opções primárias

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sucralfato: 1 g por via oral quatro vezes ao dia

2ª linha – cirurgia

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refluxo biliar
2ª linha – 

cirurgia

O desvio cirúrgico em Y de Roux pode ser benéfico em pacientes com cirurgia gástrica prévia e sintomas persistentes.[7] No entanto, a cirurgia realizada após o desenvolvimento de gastropatia grave por refluxo biliar não reverte nenhuma atrofia gástrica ou metaplasia intestinal associadas.[7]

gastrite supurativa

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva e cuidados de suporte

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gastrite supurativa
1ª linha – 

internação em unidade de terapia intensiva e cuidados de suporte

A gastrite supurativa é uma infecção rara da submucosa e da muscular da mucosa, mas que oferece risco de vida e é observada em pacientes debilitados.[10][11][12][13]​ O diagnóstico é difícil de realizar no pré-operatório, e a estabilização inicial de pacientes com sepse requer ressuscitação fluídica agressiva e antibioticoterapia parenteral empírica inicial.[67]

Os pacientes devem ser internados na unidade de terapia intensiva para inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.[10][11][12][13][68] A fluidoterapia intravenosa deve repor perdas prévias e qualquer desequilíbrio eletrolítico deve ser corrigido.[68]

Vasopressores são usados conforme indicados nas diretrizes atuais. Noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha.[68] A dopamina foi associada a aumento da mortalidade, raramente é usada no Reino Unido e deve ser restrita aos pacientes com baixo risco de taquiarritmia e bradicardia.[68][69] Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do vasopressor.

A descompressão nasogástrica pode proporcionar alívio e também fornecer fluido para cultura.[10][11][12][13]

associado a – antibióticos empíricos de amplo espectro

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gastrite supurativa
associado a – 

antibióticos empíricos de amplo espectro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos intravenosos empíricos de amplo espectro devem ser administrados para tratar Staphylococcus aureus, estreptococos, Escherichia coli, Enterobacter, outras bactérias Gram-negativas e Clostridium welchii.[10][11][12][13]

O tratamento empírico depende, em parte, dos padrões locais de sensibilidade bacteriana. Os resultados da cultura do fluido gástrico e da sensibilidade do organismo irão orientar a terapia mais específica.[67] A duração do tratamento depende da resposta clínica à terapia; uma vez que ela é demonstrada, a troca para a terapia oral pode ser considerada.

Se a doença for diagnosticada na fase inicial, ela pode ser tratada de modo conservativo com antibióticos e fluidoterapia intravenosa.[36][70]​

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[63]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: 2 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

e

ciprofloxacino: 200-400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

Mais

e

clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ou

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

e

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 12 horas

e

clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ou

benzilpenicilina sódica: 1.2 a 2.4 g por via intravenosa a cada 4-6 horas

ou

metronidazol: 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas

--E--

clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – gastrectomia

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gastrite supurativa
Considerar – 

gastrectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora a drenagem nasogástrica e a antibioticoterapia possam ser suficientes, em muitos casos é necessária uma gastrectomia subtotal/total.[10][11][12][13]

As indicações incluem deterioração apesar de ideal tratamento clínico, comprometimento de uma grande porção do estômago, presença de infarto gástrico ou perfuração gástrica.[67]

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