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MaagklachtenPublicada por: NHGÚltima publicação: 2025

O objetivo do tratamento é reduzir a inflamação gástrica, aliviar os sintomas e eliminar a causa subjacente.[2][40] O surgimento de cepas de Helicobacter pylori resistentes a antibióticos resultou no desenvolvimento de uma série de estratégias para promover a erradicação. Estas incluem a adição de sal contendo bismuto ao esquema de antibioticoterapia, alterando a duração da terapia, e uso de terapia sequencial, que ainda é considerada um tratamento emergente.

Gastrite por Helicobacter pylori

É usada a terapia que oferece a maior probabilidade de erradicação da infecção por H pylori.[3]​

Para pacientes virgens de tratamento, a terapia quádrupla com bismuto (um inibidor da bomba de prótons [IBP] associado a bismuto associado a metronidazol associado a tetraciclina; de preferência, otimizado) é recomendada como opção de primeira linha quando a suscetibilidade a antibiótico for desconhecida. Esse esquema também é a opção recomendada para pacientes com alergia à penicilina.[3][22]​ A terapia tripla com rifabutina (um IBP associado a rifabutina associado a amoxicilina) ou a terapia dupla com bloqueador ácido competitivo de potássio (PCAB; vonoprazana associada a amoxicilina) são outras opções de primeira linha que podem ser consideradas em pacientes com suscetibilidade a antibiótico desconhecida e sem história de exposição a macrolídeo ou alergia à penicilina.[3]

Enquanto as diretrizes do Reino Unido recomendam terapia tripla com IBP-claritromicina (por exemplo, um IBP associado a amoxicilina associado a claritromicina ou metronidazol, ou um IBP associado a claritromicina associado a metronidazol) como opção de primeira linha para pacientes virgens de tratamento, as diretrizes dos EUA preferem terapia tripla com PCAB (vonoprazana associada a amoxicilina associada a claritromicina) em vez de terapia tripla com IBP-claritromicina.[3][60]​ No entanto, as diretrizes dos EUA não recomendam o uso de esquemas contendo claritromicina sem confirmar a suscetibilidade a macrolídeo, devido à crescente taxa de resistência a claritromicina.[3]

Para pacientes que já foram submetidos a tratamento, a terapia quádrupla com bismuto otimizada e a terapia tripla com rifabutina são igualmente recomendadas para o tratamento empírico, dependendo do que o paciente recebeu anteriormente.[3]​ Para pacientes com infecção persistente após o tratamento com terapia quádrupla com bismuto otimizada e/ou terapia tripla com rifabutina, ou para aqueles que não toleram rifabutina, o teste de sensibilidade aos antibióticos é recomendado para orientar a terapia de resgate direcionada com claritromicina ou levofloxacino. Pacientes com H pylori sensível a claritromicina que não receberam terapia com claritromicina anteriormente podem ser tratados com terapia tripla com IBP-claritromicina otimizada (por exemplo, um IBP associado a claritromicina associada a amoxicilina ou metronidazol) ou terapia tripla com PCAB, enquanto pacientes com H pylori sensível a levofloxacino que não receberam terapia com levofloxacino anteriormente podem ser tratados com terapia tripla com levofloxacino (um IBP associado a levofloxacino associado a amoxicilina ou metronidazol).[3]

Uma revisão sistemática avaliou esquemas de tratamentos diferentes, assim como a duração do tratamento, e concluiu que a duração maior da terapia, de até 14 dias comparada com a de 7 dias, está associada a uma melhor erradicação da bactéria.[61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Todos os esquemas são recomendados por 14 dias.[3]

Um grande ensaio clínico randomizado e controlado, baseado em comunidade, avaliou fatores que impactam na terapia de erradicação entre residentes do condado de Linqu, China, positivos para H pylori.[62] Sexo, índice de massa corporal, alteração sobre o valor basal do teste respiratório da ureia 13C, ausência de doses da medicação, tabagismo e aumento no consumo de bebidas alcoólicas foram todos preditores independentes de falha na erradicação.[62]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o levofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[63]

  • Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Um aumento do risco de eventos neuropsiquiátricos foi descrito com a terapia de erradicação de H pylori contendo claritromicina.[64]

Gastrite erosiva

É essencial reduzir a exposição ao agente associado. Para pacientes com gastrite associada ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), os AINEs devem ser descontinuados se possível.[38] Fatores identificados que colocam os pacientes sob aumento do risco de complicações gastrointestinais (GI) relacionadas com os AINEs incluem histórico de evento gastrointestinal (úlcera, hemorragia), idade >60 anos, AINE em doses elevadas e o uso concomitante de corticosteroides ou anticoagulantes.[27][28]

A redução ou abstinência em relação ao uso de álcool deve ser encorajada em pacientes com gastrite associada ao álcool.[26] A terapia sintomática com um antagonista H2 e IBP é eficaz e essencial quando o uso de AINE tem de ser continuado.[39] ​A erradicação de H pylori em pacientes em uso de AINEs em longo prazo pode levar a cura da gastrite apesar da terapia em curso com um AINE.[65]

Gastrite autoimune

Os pacientes com gastrite autoimune têm risco de apresentar ou já apresentam um estado de má absorção de vitamina B12. Pacientes com baixo nível de vitamina B12 sérica devem ser tratados com cianocobalamina intramuscular (vitamina B12) para reposição, seguida por injeções mensais. A duração da terapia não foi estabelecida, mas é provável que seja de longa duração.[32] A cianocobalamina cristalina oral pode ter um papel na terapia de manutenção da vitamina B12 nesses pacientes, mas são necessários mais estudos.

Gastrite por refluxo biliar

Para os pacientes com refluxo biliar primário ou refluxo após cirurgia gástrica ou biliar, a terapia sintomática com rabeprazol ou sucralfato é preferida como terapia inicial em relação à intervenção cirúrgica.[4][5][6] A adição de hidrotalcita (hidróxido carbonato de magnésio e alumínio hidratado) ao rabeprazol pode diminuir o número de episódios de refluxo, incluindo episódios que duram mais de 5 minutos, sem diferença na hiperemia ou na inflamação histológica da endoscopia.[66]

O desvio cirúrgico em Y de Roux é considerado em pacientes com cirurgia gástrica prévia e sintomas persistentes.[7] No entanto, a cirurgia realizada após o desenvolvimento de gastropatia grave por refluxo biliar não reverte nenhuma atrofia gástrica ou metaplasia intestinal associadas.[7]

Gastrite supurativa

A gastrite supurativa é uma infecção rara da submucosa e da muscular da mucosa, mas que oferece risco de vida e é observada em pacientes debilitados.[10][11][12][13]​ O diagnóstico é difícil de realizar no pré-operatório, e a estabilização inicial de pacientes com sepse requer ressuscitação fluídica agressiva e antibioticoterapia parenteral empírica inicial.[67] Os pacientes devem ser internados na unidade de terapia intensiva para inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.[10][11][12][13][68]​ A fluidoterapia intravenosa deve repor perdas prévias e qualquer desequilíbrio eletrolítico deve ser corrigido.[68] Vasopressores são usados conforme indicados nas diretrizes atuais. Noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha.[68] A dopamina foi associada a aumento da mortalidade, raramente é usada no Reino Unido e deve ser restrita aos pacientes com baixo risco de taquiarritmia e bradicardia.[68][69]​ A descompressão nasogástrica pode proporcionar alívio e também fornecer fluido para cultura.[10][11][12][13]

Antibióticos intravenosos empíricos de amplo espectro devem ser administrados para tratar Staphylococcus aureus, estreptococos, Escherichia coli, Enterobacter, outras bactérias Gram-negativas e Clostridium welchii.[10][11][12][13] O tratamento empírico depende, em parte, dos padrões locais de sensibilidade bacteriana. Os resultados da cultura do fluido gástrico e da sensibilidade do organismo irão orientar a terapia mais específica.[67] A duração do tratamento depende da resposta clínica à terapia; uma vez que ela é demonstrada, a troca para a terapia oral pode ser considerada. Se a doença for diagnosticada em uma fase inicial, ela poderá ser tratada de modo conservativo com antibióticos e fluidoterapia intravenosa.[36][70]

Embora a drenagem nasogástrica e a antibioticoterapia possam ser suficientes, em muitos casos é necessária uma gastrectomia subtotal/total.[10][11][12][13] As indicações para cirurgia incluem deterioração apesar de tratamento clínico ideal, envolvimento de uma grande porção do estômago, presença de infarto gástrico ou perfuração.[67]

Prevenção da gastrite por estresse

Os pacientes em estado crítico têm risco de desenvolver hemorragia gastrointestinal induzida por estresse fisiológico.[8] Os principais fatores de risco são a ventilação mecânica por >48 horas e a coagulopatia (contagem plaquetária <50 × 10⁹/L [50 × 10³/microlitre], tempo de tromboplastina parcial >2 vezes o limite superior do intervalo normal, razão normalizada internacional >1.5).[8]

Para pacientes em risco, é indicado o tratamento com um antagonista H2 ou com um inibidor da bomba de prótons (IBP). O sucralfato ou o misoprostol são alternativas.[8]

Potenciais efeitos da terapia de longo prazo com IBP

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBPs e:[71][72][73]​​​​[74][75]​​​​[76][77]​

  • aumento da mortalidade

  • Diabetes mellitus do tipo 2

  • aumento do risco de fratura

  • Hipergastrinemia

  • desenvolvimento de pneumonia

  • desenvolvimento de infecções entéricas

  • Colite microscópica

  • Demência

  • má absorção de magnésio

  • Interações medicamentosas

  • Organismos resistentes a múltiplos medicamentos

Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal.

Assim, os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida.[74][75]​[76]

Como os IBPs fazem parte da terapia de primeira linha para gastrite, o uso criterioso é justificado, e os protocolos adequados devem ser seguidos.

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