Monitoramento
O manejo da asma deve incluir avaliações regulares do quadro clínico (por exemplo, sintomas), função pulmonar e prevenção de exacerbações. O monitoramento deve incluir a avaliação do controle dos sintomas e dos fatores de risco, mas não deve se concentrar na história de exacerbações por causa do risco contínuo de exacerbações graves em pacientes com bom controle dos sintomas.[1][8][262][263]
Quando do início da terapia, monitore em intervalos de 2 a 6 semanas para garantir o controle adequado da asma. A frequência de acompanhamento deve variar de a cada 1 mês a cada 6 meses, dependendo do nível de controle. Analise a necessidade de intensificar ou reduzir a terapia em cada avaliação de acompanhamento.[1][8]
Considere intensificar a terapia preventiva se houver presença de características de controle insatisfatório, apesar da boa adesão e administração dos medicamentos.
Considere reduzir o tratamento em crianças com bom controle da asma por 3 meses ou mais, evitando períodos de maior risco (por exemplo, inverno, início do período escolar).[1][264] Em geral, a estratégia de redução deve seguir a ordem inversa da estratégia de intensificação.[264]
Controle dos sintomas
No estado não agudo, o controle é determinado pela quantidade de sintomas diurnos ou noturnos entre as exacerbações (sibilo, tosse ou constrição torácica), uso de analgésicos (excluindo para prevenção de sintomas induzidos por exercícios), frequência das exacerbações e ausência escolar. Esses parâmetros são monitorados no acompanhamento, principalmente em crianças com asma persistente.
Uma abordagem sugerida para classificar o nível de controle dos sintomas é avaliar quatro questões principais:[1]
Os sintomas diurnos estão presentes mais de duas vezes por semana?
Há despertar noturno devido à asma?
O BACD é usado mais de duas vezes por semana para controle dos sintomas (excluindo o uso pré-exercício)?
Houve alguma limitação nas atividades normais devido à asma?
Os pacientes são considerados bem controlados se nenhum destes estiver presente, parcialmente controlados se um a dois estiverem presentes e não controlados se três a quatro destes estiverem presentes.[1]
A espirometria (volume expiratório forçado em 1 segundo [VEF₁] e/ou pico do fluxo expiratório [PFE]) pode ser usada para monitorar pacientes em regime ambulatorial, sendo a espirometria preferida a partir dos 5 anos de idade, quando os serviços estão disponíveis e as crianças aderirem ao tratamento.[1]
As diretrizes divergem sobre o uso do PFE para o automonitoramento rotineiro do controle da asma em decorrência de evidências conflitantes sobre riscos e benefícios: a Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda medições rotineiras do PFE como componente do automanejo, mas a British Thoracic Society, o National Institute for Health and Care Excellence e a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/NICE/SIGN) não recomendam essa abordagem.[1][8] O monitoramento do PFE na asma crônica é muitas vezes restrito a um subconjunto de crianças mais velhas com baixa percepção dos sintomas, que demonstram uma capacidade consistente de realizar bem o PFE.
O BTS/NICE/SIGN recomenda também o uso do teste de FeNO para pacientes com asma não controlada, ressaltando que o nível elevado pode indicar baixa adesão à terapia com corticosteroides inalatórios (CI).[8]
Um guia sobre como realizar e interpretar a espirometria, incluindo armadilhas comuns.
Com usar um medidor de fluxo de pico para obter a medição do pico do fluxo expiratório.
Fatores de risco para exacerbação
A presença de fatores de risco para exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos adversos de medicamentos deve ser considerada em cada avaliação. Os exemplos incluem:[1][8]
Risco de exacerbações:
Uso excessivo de BACD
Uso inadequado de CI (por prescrição inadequada ou adesão abaixo da ideal)
Comorbidades (por exemplo, obesidade, rinossinusite crônica)
Exposição contínua a fatores desencadeantes (por exemplo, tabagismo/produtos de vaping, poluição do ar)
Questões psicológicas ou socioeconômicas
Baixo VEF₁ e alta responsividade ao broncodilatador
Marcadores de inflamação do tipo 2 (por exemplo, eosinofilia sérica)
Exacerbações graves ou de risco de vida prévias
Risco de limitação persistente do fluxo aéreo
Uma história de nascimento pré-termo, baixo peso ao nascer
Falha na prescrição de tratamento com CI a pacientes com exacerbações graves
Exposição contínua a fatores desencadeantes (por exemplo, tabagismo/produtos de vaping, poluição do ar)
Baixo VEF₁ inicial e presença de eosinofilia no escarro ou sérica
Risco de efeitos adversos
Efeitos locais ou sistêmicos do uso frequente de CEO ou uso prolongado de CI em altas doses
Questionários
Várias ferramentas estão disponíveis para avaliar o controle dos sintomas da asma, incluindo questionários simples de rastreamento (por exemplo, a ferramenta de controle de sintomas da GINA), questionários categóricos (por exemplo, as "Três Perguntas" do Royal College of Physicians do Reino Unido) e questionários numéricos (por exemplo, o Teste de Controle de Asma [Asthma Control Test] e o Questionário de Controle da Asma [Asthma Control Questionnaire], versão de 5 itens).[1][8] A ferramenta de controle de sintomas da GINA inclui perguntas que avaliam os fatores de risco para exacerbações futuras.[1]
Nenhum questionário é ideal na ausência de uma avaliação abrangente. Existem pontos fortes e limitações para cada um. Por exemplo, o Teste de Controle da Asma mostrou boa consistência interna e validade de conteúdo, mas níveis mistos de concordância com medidas clínicas de asma e baixa validade transcultural.[265][266]
Novas ferramentas de monitoramento
As orientações dos EUA afirmam que a FeNO pode ser utilizada como parte de uma estratégia contínua de monitoramento e manejo para crianças com idade igual ou superior a 5 anos, se as avaliações forem frequentes e o nível de FeNO não for utilizado isoladamente. No entanto, não se sabe o que constitui uma alteração clinicamente significativa nos níveis de FeNO (é improvável que alterações <50% estejam relacionadas com a asma).[267] O monitoramento por FeNO não apresenta nenhum ou apresenta modesto benefício adicional nos desfechos clínicos em comparação com o monitoramento baseado em sintomas e espirometria.[268][269][270][271]
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