Abordagem

A avaliação inicial da suspeita de asma concentra-se na presença de características fundamentais na história, no exame clínico e nos registros médicos, bem como na consideração cuidadosa de fatores de risco e diagnósticos alternativos.[1][8]​​[97]​​​[98]

O diagnóstico depende da idade e requer uma história de limitação variável do fluxo aéreo expiratório, além de melhora dos sintomas com um protocolo clínico com broncodilatadores e corticosteroides inalatórios.[1][8]​​ A base do diagnóstico de asma ou decisão relativa ao tratamento deve estar claramente documentada.[1][8]​​​​ Consulte  Critérios.

Trate as crianças imediatamente se elas estiverem agudamente enfermas ou extremamente sintomáticas no momento da apresentação.[1][8][98]​​ Pode-se tentar a realização de exames de diagnóstico, mas procure esperar até que a criança fique mais estável.​ Consulte Exacerbação aguda da asma em crianças para obter mais informações sobre o diagnóstico de exacerbações agudas.

Abordagem baseada em probabilidade para o diagnóstico

Uma abordagem baseada em probabilidade associada a uma tentativa terapêutica é recomendada para crianças com menos de 5 anos de idade, pois a maioria não será capaz de realizar testes de função pulmonar de maneira confiável; a partir dos 5 anos de idade, as crianças devem ter o diagnóstico de asma confirmado com um teste da limitação variável do fluxo aéreo expiratório.[1][8]​​[99]​​​​​ Se elas não puderem realizar testes objetivos em determinada ocasião, tente novamente a cada 6-12 meses até obter resultados confiáveis.​[8]​ Embora o pico do fluxo expiratório (PFE) seja menos confiável que a espirometria, seu uso é recomendado quando o diagnóstico dependeria apenas dos sintomas.[1]​[8]

A seguinte abordagem baseada em probabilidade para diagnóstico é proposta.[100]

  • Alta probabilidade de asma: inicie com uma tentativa terapêutica e reserve mais testes para aqueles com uma resposta desfavorável.

  • Probabilidade intermediária de asma (pode realizar espirometria e apresenta evidências de obstrução das vias aéreas): ofereça um teste de reversibilidade e/ou uma tentativa terapêutica por tempo limitado.

    • Se houver reversibilidade, ou se o tratamento for benéfico, trate como asma.

    • Se não houver uma reversibilidade significativa, e/ou a tentativa terapêutica não for benéfica, considere testes para condições alternativas.

  • Probabilidade intermediária de asma (pode realizar a espirometria e não apresenta nenhuma evidência de obstrução das vias aéreas): considere o teste para o estado atópico, a reversibilidade broncodilatadora e, se possível, hiper-responsividade brônquica com metacolina ou exercício.

  • Probabilidade intermediária de asma (incapaz de realizar a espirometria): considere o teste para o estado atópico e ofereça uma tentativa terapêutica por tempo limitado.

    • Se for benéfico, trate como asma.

    • Se não for benéfico, suspenda o tratamento e considere um diagnóstico alternativo e/ou encaminhamento para especialista.

  • Baixa probabilidade de asma: considere uma investigação mais detalhada (principalmente para outros diagnósticos) e encaminhamento para especialista.

Quanto maiores as variações na função pulmonar expiratória e quanto mais frequentemente o excesso de variação for observado, mais confiante o médico pode estar com o diagnóstico de asma infantil.​[1]​​​ Entretanto, é importante garantir que a variabilidade aparente não reflita variações na técnica ao longo do tempo, porque tanto a espirometria quanto as medidas de PFE dependem do esforço.

Não confirme o diagnóstico de asma sem uma história clínica sugestiva e um teste objetivo de apoio; em vez disso, trate como suspeita de asma até que o diagnóstico seja confirmado. Se os testes objetivos não puderem ser feitos na apresentação porque o paciente está muito sintomático, adie a realização do teste até que o paciente se estabilize no tratamento. Depois que o diagnóstico de asma for confirmado, registre a base do diagnóstico no prontuário médico da pessoa.[1][8]

O uso de um questionário estruturado pode ajudar a padronizar essa abordagem, mas não é recomendável confiar nas ferramentas de predição de asma e auxiliares de rastreamento, pois apresentam grande variação no desempenho ao avaliar o risco futuro.[101][102][103][104]​ O Childhood Asthma Risk Tool (CHART) foi proposto; seu desempenho nos cuidados clínicos ainda não está claro.[105]

Encaminhe crianças em idade pré-escolar para um pediatra especializado em problemas respiratórios se elas precisarem de internação hospitalar ou ≥2 internações em prontos-socorros com sibilo em um período de 12 meses.[8]

História

Sintomas recorrentes de sibilância, tosse (pior à noite ou no início da manhã) e dispneia em resposta a fatores desencadeantes reconhecidos (por exemplo, mudança na temperatura, infecção viral, exercícios e emoções) são característicos da asma. A percepção dos pais deve ser verificada, pois vários ruídos respiratórios podem ser incorretamente considerados sibilância (sempre que possível, o sibilo deve ser confirmado por um profissional da saúde).[106]​ O diagnóstico é apoiado por características de doença atópica, como eczema, dermatite atópica e rinite alérgica na criança ou em familiares de primeiro grau.

As características associadas com a asma incluem:

  • Sintomas episódicos (sibilo, dispneia, constrição torácica e tosse que ocorrem esporadicamente, com períodos sem sintomas ou com sintomas mínimos)

  • Sibilos confirmados por um profissional da saúde

  • Variabilidade diurna (pior à noite ou no início da manhã)

  • História de atopia

  • Eventos recorrentes ao longo do tempo

Muitas vezes, a tosse é diagnosticada erroneamente como asma em crianças e requer uma revisão cuidadosa da história e a exclusão de causas alternativas (consulte Diferenciais).[107]

Muitas crianças com menos de 5 anos apresentam sibilância recorrente devido a infecções do trato respiratório superior (ITRSs) frequentes.[1] O sibilo é um fenótipo heterogêneo em crianças pequenas, e muitas crianças não atópicas que apresentam episódios recorrentes de sibilância induzida por vírus não precisarão de corticosteroides inalatórios (CI) regularmente ou desenvolverão asma atópica crônica.

Exame físico

A maioria das crianças não apresenta sinais quando não têm uma exacerbação. Dependendo do padrão de sintomas, o exame físico pode descobrir sibilo polifônico disseminado, audível na ausculta torácica, e desconforto respiratório (por exemplo, taquipneia, recessões ou retrações e uso de músculo acessório). Na asma persistente mal controlada, a hiperinsuflação (que reflete o aprisionamento de ar) e a deformidade da parede torácica (sulco de Harrison) podem estar presentes. Características da doença atópica podem ser evidentes no exame.

Sibilos expiratórios
Sibilos expiratórios

Sons de ausculta: sibilos expiratórios.

Sibilos polifônicos
Sibilos polifônicos

Sons de ausculta: sibilos polifônicos.

Exames iniciais

A radiografia torácica e o hemograma completo com diferencial são indicados para descartar outras patologias em pacientes que se apresentam pela primeira vez ou com uma exacerbação aguda.

Exames de imagem do tórax (radiografia ou tomografia computadorizada [TC] de alta resolução) podem demonstrar hiperinsuflação na asma, diagnosticar bronquiectasia e situs inversus e distinguir doenças cardíacas de pulmonares. Exames de imagem não são recomendados rotineiramente para predizer os desfechos do tratamento ou a função pulmonar ou para avaliar a resposta ao tratamento.

O hemograma completo com diferencial pode demonstrar eosinofilia ou infecção.

No Reino Unido, a orientação conjunta da British Thoracic Society, do National Institute for Health and Care Excellence e da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/NICE/SIGN) recomenda medir o nível fracionário de óxido nítrico exalado (FeNO) em crianças com história sugestiva de asma e que a asma pode ser diagnosticada se o nível de FeNO for ≥35 partes por bilhão (ppb).[8]​ No entanto, essa recomendação é específica do BTS/NICE/SIGN e, atualmente, não é recomendada por outras diretrizes internacionais.

Consulte Exacerbação aguda da asma em crianças.

Resposta ao medicamento

A resposta a uma tentativa terapêutica com beta-2 agonista inalatório ou corticosteroide, administrado como um ciclo curto de corticosteroide oral (por exemplo, 1-2 mg/kg/dia por 3 dias) ou uma tentativa mais longa com corticosteroide inalatório em baixa dose (por exemplo, por 4-6 semanas), é sugestiva de asma.[1][8]​​ Qualquer tentativa terapêutica deve ser por tempo limitado:

  • Considere um diagnóstico de asma se houver melhora clínica (com base no controle dos sintomas e taxa de exacerbação) durante o tratamento e deterioração quando o tratamento é suspenso.

  • Considere diagnósticos alternativos se houver ausência de resposta; tosse e sibilo muitas vezes têm causas diferentes em crianças que em adultos, e é necessário cautela para assegurar a investigação adequada.[107]

Essa abordagem também é adequada para crianças com tosse inespecífica e fatores de risco para asma.[107][108][109]​

Espirometria

A espirometria é o método preferencial para avaliar a variabilidade na função pulmonar expiratória. É realizada em crianças com suspeita de asma que conseguem fornecer resultados repetíveis e reproduzíveis, mas isso depende muito da disponibilidade do serviço local e do nível de cooperação da criança (normalmente a partir dos 5 anos de idade).[1][110]​​ A European Respiratory Society e a American Thoracic Society (ERS/ATS) publicaram em conjunto orientações padronizadas para realizar e interpretar a espirometria.[111][112]​​ Há três medições principais da espirometria:

  • Volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁): o volume total de ar exalado à força no primeiro segundo após uma respiração. Semelhante ao PFE.

  • Capacidade vital forçada (CVF): o volume total de ar exalado à força após uma respiração.

  • VEF₁/CVF: a proporção de VEF1 e CVF expressa em porcentagem.

Técnica e interpretação da espirometria
Técnica e interpretação da espirometria

Um guia sobre como realizar e interpretar a espirometria, incluindo armadilhas comuns.

Um padrão obstrutivo pode estar presente, que é sugerido pelo perfil da curva de fluxo-volume expiratório. Podem ser observadas reduções na razão VEF₁/CVF, VEF₁ ou fluxos médios (fluxo expiratório máximo a 25% da CVF [MEF25] ou fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF [FEF25-75]). A razão VEF₁/CVF é normalmente >0.90 em crianças.[1] Resultados de VEF₁ e VEF₁/CVF abaixo do limite inferior do normal (LIN) ou abaixo de 80% do valor predito geralmente são considerados sugestivos de diagnóstico de asma.[1]​​[110]​​​​​​​ Os LINs para valores espirométricos dependem da idade, altura e etnia.[110][111][112]​​​​​ Razões VEF₁/CVF falsamente normais são possíveis com uma técnica incorreta, independentemente da idade, e resultados espirométricos normais não descartam automaticamente a asma.[1][110]​​​​

A resposta a um broncodilatador agonista beta-2 (melhora ≥12% do VEF₁ basal) também sugere um diagnóstico de asma.[1][110]​​​​ Como as medidas dependem do esforço, assegure-se de que a variabilidade aparente não reflita variações na técnica ao longo do tempo. Considere um diagnóstico alternativo se não houver resposta.

Vale ressaltar que a espirometria só é recomendada pela diretriz conjunta BTS/NICE/SIGN do Reino Unido em crianças com 5-11 anos de idade se o nível de FeNO não estiver elevado ou se o teste de FeNO não estiver disponível; no entanto, isso não é aplicável em outras diretrizes internacionais.[8]

pico do fluxo expiratório

A medição da variabilidade do PFE ao longo de 2 semanas pode ser usada como alternativa à espirometria quando os serviços de espirometria não estiverem disponíveis. Ela é também usada em ambientes agudos para diagnóstico rápido e em ambientes ambulatoriais ou domiciliares para monitoramento de doenças.

Embora o PFE seja menos confiável que a espirometria, seu uso é preferível quando o diagnóstico dependeria apenas dos sintomas (consulte Critérios).[1][8] Níveis abaixo da faixa normal prevista para a idade e a altura podem ser condizentes com obstrução das vias aéreas no contexto de uma história e de exame condizentes.

Os critérios de PFE que sugerem excesso de variabilidade na função pulmonar expiratória incluem:[1]

  • Resposta positiva ao broncodilatador (≥15%)

  • Variabilidade diurna excessiva em medições duas vezes ao dia (>13%)

  • Melhora da função pulmonar após 4 semanas de tratamento (≥15%)

  • Teste de desafio brônquico positivo (queda de <15%)

  • Variação excessiva na função pulmonar entre as visitas (≥15%)

A orientação conjunta do BTS/NICE/SIGN recomenda um limiar maior, de ≥20%, para o diagnóstico de asma ao usar a variabilidade média do PFE.[8]

Em uma pequena proporção de crianças com má percepção de sintomas, o PFE pode ter um papel importante no manejo contínuo da asma. No entanto, planos de ação para asma baseados em sintomas são preferenciais para orientar a terapia.[113]

Registre a maior das três leituras do PFE.

Medição do pico de fluxo - Vídeo de demonstração
Medição do pico de fluxo - Vídeo de demonstração

Com usar um medidor de fluxo de pico para obter a medição do pico do fluxo expiratório.

Teste de provocação das vias aéreas

O teste é considerado em todas as crianças capazes de realizar espirometria reprodutível (normalmente, com ≥5 anos de idade) quando o diagnóstico permanecer incerto, apesar do PFE e/ou da espirometria.[8][110]​

  • Testes de desafio direto: refletem o componente fixo basal (remodelação das vias aéreas) de hiper-responsividade das vias aéreas e contraem diretamente o músculo liso das vias aéreas (ou seja, testes que usam histamina ou metacolina). Os critérios exatos para um teste positivo dependem do agente usado (por exemplo, o desafio com metacolina requer uma queda no VEF₁ ≥ 20% em relação à linha basal).[1][110]

  • Testes de desafio indireto: refletem o componente episódico variável (inflamatório) de hiper-responsividade das vias aéreas e ativam os mastócitos para liberar mediadores, como histamina e leucotrienos, que contraem o músculo liso das vias aéreas (por exemplo, testes usando exercícios, manitol, hiperventilação eucápnica, solução salina hipertônica inalada ou adenosina monofosfato). Os critérios exatos para um teste positivo dependem do agente usado (por exemplo, o teste de desafio com manitol requer uma queda ≥15% em relação à linha basal).[1][110]

  • Teste de desafio de exercício: considerado quando há presença de sintomas relacionados a exercícios e o diagnóstico não pode ser confirmado com testes de primeira linha.[110]​ Testes de broncoprovocação indireta alternativos poderão também ser usados, como o desafio de hiperventilação voluntária eucápnica.[117]​ A GINA considera uma diminuição no VEF₁ >12% do predito, ou no pico do fluxo expiratório >15% desde a avaliação inicial, como condizente com o diagnóstico de broncoconstrição induzida por exercício.[1]​ As diretrizes pediátricas da ERS afirmam que uma redução no VEF₁ >10% em relação à linha basal constitui um teste positivo.[110]

Biomarcadores de inflamação do tipo 2

Os níveis de FeNO, a contagem de eosinófilos no sangue ou no escarro e o imunoensaio para imunoglobulina E (IgE) podem ajudar a diferenciar pacientes com asma grave ou fenótipos do tipo 2.[1][118][119][120][121][122]​​​

​A asma grave com inflamação do tipo 2 é diagnosticada como presente e adequada para tratamento com produtos biológicos se o paciente estiver tomando CI em altas doses ou corticosteroides orais (CEO) e tiver:[1]​

  • FeNO ≥20 ppb; e/ou

  • eosinófilos sanguíneos ≥150/microlitros; e/ou

  • eosinófilos no escarro ≥2%; e/ou

  • doença clinicamente causada por alérgenos.

Esses testes não são essenciais para o diagnóstico de asma na maioria das diretrizes, mas podem embasar as decisões sobre tratamento com um especialista, inclusive sobre quem poderia se beneficiar de terapias biológicas (direcionadas ao tipo 2). Verifique as diretrizes locais para saber os limiares, pois eles podem variar de acordo com a idade e a região.

FeNO

Mede a inflamação eosinofílica específica das vias aéreas.[123] No entanto, o papel da FeNO difere entre as diretrizes, sendo usado de várias maneiras para diagnosticar asma, monitorar a resposta ao tratamento e avaliar a probabilidade de resposta a CI ou a adequação para terapia biológica.[1][8][110][124][125][126]

Consulte as políticas locais e verifique as recomendações de uso.

  • A GINA faz as seguintes recomendações:

    • Não use a FeNO para confirmar ou descartar o diagnóstico de asma.

    • Use o teste de FeNO para diagnosticar a inflamação do tipo 2 e a adequação ao tratamento com produtos biológicos em pacientes com asma grave que façam uso de CI ou CEO em altas doses (limiar de diagnóstico, ≥20 ppb).

  • O National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC) dos EUA de 2020 recomenda a medição da FeNO somente quando o diagnóstico de asma for incerto em crianças de 5-12 anos de idade, apesar de uma história detalhada e da investigação diagnóstica, e para o monitoramento contínuo do controle da asma persistente, desde que a FeNO seja medida com frequência e não interpretada isoladamente.[126]​ As recomendações são as seguintes:

    • Não teste crianças com 0-4 anos de idade com sibilância recorrente.

    • Ao testar crianças com 5-12 anos de idade, níveis <20 ppb são considerados baixos, e níveis >35 ppb são considerados altos.

  • A American Thoracic Society (ATS) recomenda a medição da FeNO em todos os pacientes com asma considerados para tratamento, afirmando que os valores da FeNO podem ser considerados junto com outros fatores (por exemplo, risco de exacerbação) para orientar as decisões individuais de tratamento.[124]

    • A orientação mais antiga da ATS recomendava o uso dos limiares <20 ppb, para FeNO baixo, e >35 ppb, para FeNO elevado, sendo quaisquer valores entre esses considerados indeterminantes.

    • Na orientação mais recente, a ATS não mais recomenda limiares para a tomada de decisão.

  • A orientação conjunta do BTS/NICE/SIGN do Reino Unido recomenda o teste de FeNO em crianças com 5-11 anos de idade com história sugestiva de asma.[8] As recomendações são as seguintes:

    • O diagnóstico é confirmado se o nível da FeNO for ≥35 ppb.

    • A espirometria é recomendada se o nível da FeNO não estiver elevado ou se o teste de FeNO não estiver disponível.

Vale ressaltar que os níveis da FeNO variam com os fatores do paciente. Os níveis são:[1]

  • mais altos em pacientes com eosinofilia das vias aéreas devida a comorbidades inflamatórias do tipo 2 (por exemplo, rinossinusite crônica ou rinite alérgica)

  • normais em fenótipos de asma não alérgica (por exemplo, asma neutrofílica)

  • mais baixos em fumantes, durante períodos de broncoconstrição ativa e nas fases iniciais de uma resposta alérgica; e

  • mais altos ou mais baixos durante infecções respiratórias virais.

Durante a corticoterapia, a FeNO é também geralmente mais baixa em pacientes que aderem ao tratamento do que naqueles que não aderem.[127]​ Os níveis de FeNO são também influenciados pela etnia.[128]

Contagens de eosinófilos

A contagem de eosinófilos no sangue ou no escarro fornece evidências de inflamação do tipo 2.

eosinófilos sanguíneos

  • Úteis para identificar eosinofilia na asma do tipo 2 e para direcionar a terapia biológica.[118][119]​[120][129]

  • Diferentes limiares são usados para predizer a resposta a diferentes terapias biológicas, embora os pontos de corte sejam mais baixos em pacientes que tomam corticosteroides orais.[130]​ Verifique localmente os limiares de tratamento e monitoramento.

  • Na hipereosinofilia, descarte infecção parasitária (contagem ≥300/microlitro) e granulomatose eosinofílica com poliangiíte (contagem ≥1500/microlitro).

Eosinófilos no escarro

  • A eosinofilia no escarro induzido fornece evidências de inflamação do tipo 2, mas, no momento, esse não é um teste diagnóstico padrão nos EUA ou na Europa.[124][131]​[132][133]

  • A lavagem broncoalveolar pode mostrar eosinofilia nas vias aéreas ou no escarro como favorável à asma, mas não diagnóstica de asma.​[134][135]​ Os pontos de corte ideais para diagnóstico ainda não foram estabelecidos; consulte as orientações locais.

A FeNO está modestamente associada aos níveis de eosinófilos no escarro e no sangue, embora essa associação esteja ausente na obesidade.[136]​ Duas revisões sistemáticas Cochrane que avaliaram o tratamento da asma ajustado aos níveis de eosinófilos no escarro ou de FeNO mostraram menos exacerbações em ambos os grupos, mas sem diferenças significativas nos outros desfechos, inclusive qualidade de vida, níveis de FeNO ou dose de CI.[62][63]

testes de alergia

Considere quando houver um possível componente alérgico e história consistente de atopia no paciente (por exemplo, sensibilidade relatada a aeroalérgenos, rinite alérgica, suspeita de alergia alimentar, anafilaxia).[1][122][130]​ Se não houver alergia, não haverá necessidade de considerar medidas antialérgicas.

Pode-se usar o teste alérgico cutâneo por puntura ou um imunoensaio para IgE específica para alérgenos:[1][118][119][120]

  • para identificar a sensibilidade a alérgenos (ou seja, fatores de risco modificáveis) e

  • para direcionar a imunoterapia biológica (ou seja, omalizumabe), como parte de uma revisão abrangente.

O aumento dos níveis basais de IgE sérica total e específica para alérgenos parece ser um produto comum da via de inflamação do tipo 2, mas não demonstrou forte capacidade preditiva de eosinofilia das vias aéreas ou de resposta ao tratamento biológico em doenças alérgicas ou eosinofílicas.[118][119][120][121]

Outras investigações

Outras investigações que não são de rotina podem ajudar a diferenciar um diagnóstico de asma de outras condições, quando houver incerteza.

  • Teste do suor: usado ao considerar fibrose cística no diagnóstico diferencial.

  • Cultura do escarro: útil para determinar uma infecção bacteriana.

  • Estudos ciliares por eletromicrografia: para avaliar a síndrome de Kartagener (discinesia ciliar primária e situs inversus com bolha gástrica anormalmente situada).

  • Broncoscopia: pode informar o diagnóstico de aspiração de corpo estranho, broncomalácia ou traqueomalácia em pacientes com sibilância unilateral ou estridor inspiratório.

  • Imagens do tórax (radiografia ou TC de alta resolução): podem demonstrar hiperinsuflação na asma, podem diagnosticar bronquiectasia e situs inversus e podem distinguir doenças cardíacas de pulmonares. Os exames de imagem não são recomendados rotineiramente para predizer os desfechos do tratamento ou a função pulmonar ou para avaliar a resposta ao tratamento.

  • TC dos seios nasais: pode mostrar evidências de rinossinusite crônica com ou sem pólipos nasais, que estão associados à asma mais grave. A presença de rinossinusite crônica com polipose nasal também pode auxiliar na identificação de candidatos à terapia biológica.[137][138]​ O rastreamento, o manejo em colaboração e o encaminhamento podem ser adequados nesses casos.[139]

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