Etiologia

A etiologia da asma é complexa e multifatorial. As características associadas com a asma incluem sintomas episódicos, sibilo confirmado por um profissional da saúde, variabilidade diurna e história de atopia.[1][8]

Várias exposições pré-natais e no início do pós-parto estão associadas à asma na infância. A exposição à fumaça do tabaco, em período pré-natal e pós-parto, é um importante fator de risco que contribui para a etiologia.[9]​ A exposição à vitamina D in utero e à poluição do ar, bem como o microbioma materno e infantil (inclusive a exposição a antibiótico), também podem contribuir para a asma na infância.[10][11][12][13][14][15]​ Nascimento pré-termo, baixo peso ao nascer e displasia broncopulmonar estão associados com sibilância e asma na infância.[16][17][18]​​​

Estudos com gêmeos estimam que a genética representa até 75% da variância de risco.[19]​ Polimorfismos em múltiplos genes foram associados ao desenvolvimento de asma na infância.[20][21][22][23]​​​​​​ Provavelmente, os genes exercem seus efeitos ao interagir com exposições ambientais, como alérgenos e infecções virais, na primeira infância.[18][24]​

A doença atópica (por exemplo, eczema, dermatite atópica, rinite alérgica e alergia alimentar) está fortemente associada à asma. A progressão de eczema/dermatite atópica para rinite alérgica e, posteriormente, para asma foi denominada "marcha alérgica", embora as associações temporais entre fenótipos alérgicos possam evoluir em múltiplas vias.[18][25][26]​​[27]​​​​ A exposição e a sensibilização a aeroalérgenos (por exemplo, ácaros domésticos ou pólen) e a determinados alimentos são um fator de risco para o desenvolvimento de asma (por exemplo, um teste alérgico cutâneo por puntura positivo para ácaros domésticos ou pólens específicos).[28]

Crianças com menos de 5 anos normalmente apresentam sibilância recorrente devido a infecções do trato respiratório superior (ITRSs) frequentes.[1][29]​​ ITRSs e infecções do trato respiratório inferior no início da vida aumentam o risco de asma posterior, particularmente quando causadas por vírus sincicial respiratório ou rinovírus.[30][31]​​

Exposições ambientais e a qualidade do ar são importantes. O tabagismo passivo e ativo, inclusive vaping, levam ao controle inadequado da asma e ao aumento dos sintomas (por exemplo, tosse, sibilo e dispneia).[9][32]​​[33][34][35][36]​​​​ A poluição do ar está associada com o aumento do risco de asma e com a perda do controle da asma em crianças.[18][37][38][39]​​​​​​​​​​[40]​ Consistente com isso, há um risco mais alto de asma na infância em áreas urbanas, em comparação com áreas rurais.[41]​ A exposição a pesticidas foi associada a um risco duas vezes maior de desenvolvimento ou exacerbação da asma na infância.[42][43]

Os grupos socioeconomicamente desfavorecidos têm maior probabilidade de viverem em zonas com pior qualidade do ar e piores condições de habitação, estando ao mesmo tempo expostos a mais estresse psicossocial e a terem dietas mais pobres.[44]​ Esses fatores aumentam o risco de asma, o mau controle da asma e as exacerbações agudas.

Fisiopatologia

A asma é uma doença caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas. Diversas células inflamatórias diferentes estão envolvidas: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e mastócitos através de complexas vias de liberação de mediadores, que envolvem várias citocinas e células T (predominantemente mediadas por linfócitos TH-2).

A inflamação das vias aéreas e a hiper-responsividade das vias aéreas (ou brônquicas) a vários estímulos inalatórios levam a sintomas de obstrução reversível das vias aéreas e função pulmonar alterada, que podem evoluir para uma variedade de fenótipos. A obstrução das vias aéreas é causada por broncoespasmo (contração do músculo liso) e alterações inflamatórias nas vias aéreas, como edema das paredes das vias aéreas e hipersecreção de muco.

Contribuições relativas podem diferir entre os indivíduos e entre os episódios, dependendo do fator precipitante. Estenose das vias aéreas ocorre de forma heterogênea, em grandes e pequenas vias aéreas. A diminuição da capacidade de expelir o ar resulta em sibilância sonora e aumento do esforço respiratório, possível aprisionamento de ar, hiperinsuflação clínica e hipoventilação alveolar.

Em uma parte dos casos, mudanças estruturais crônicas ocorrem e podem estar presentes na primeira infância.[45] Estas incluem o espessamento da membrana basal reticular epitelial (decorrente da deposição de colágeno), hipertrofia e hiperplasia do músculo liso das vias aéreas, deposição de matriz extracelular, e hipertrofia das glândulas secretoras de muco. Essas alterações podem influenciar o desfecho da asma e predispor a um fenótipo mais grave de asma irreversível.

Classificação

As orientações internacionais da Global Initiative for Asthma (GINA) recomendam avaliar a gravidade da asma de maneira retrospectiva, quando o paciente estiver fazendo um tratamento de controle por vários meses e, se adequado, depois de uma tentativa de redução do tratamento.[1] No entanto, há um debate contínuo sobre a utilidade desse diagnóstico retrospectivo para a asma leve.[1][2][3]​​ As diretrizes internacionais, nacionais e locais devem ser consultadas, conforme adequado.

Critérios GINA para gravidade da asma não aguda[1]

Esta abordagem retrospectiva é adequada para crianças com idade ≥6 anos após o início do tratamento; a GINA não recomenda uma abordagem para crianças <6 anos. A gravidade da asma pode mudar ao longo do tempo.

Asma leve:

  • Asma bem controlada com as etapas 1 ou 2 do tratamento, por exemplo, com corticosteroide inalatório (CI)-formoterol conforme necessário, ou com dose baixa de CI associado a um beta-agonista de curta duração (BACD) conforme necessário.

  • A GINA desencoraja o termo "asma leve", pois implica incorretamente um baixo risco de desfechos desfavoráveis. Em vez disso, os médicos devem focar no controle dos sintomas e no risco contínuo de exacerbações graves ou fatais, mesmo com sintomas infrequentes ou leves.

Asma moderada:

  • Asma bem controlada nas etapas 3 ou 4 do tratamento, por exemplo, CI em doses baixas ou médias associado a um beta-agonista de longa duração (CI/BALD).

Asma grave:

  • Asma que permanece não controlada apesar de tratamento otimizado com CI-BALD em doses altas, ou que requer CI-BALD em doses altas para deixar de ser não controlada.

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