Abordagem
O osteossarcoma deve ser tratado em um centro especializado no tratamento desses raros tumores.
A base do tratamento consiste em cirurgia, acompanhada por quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória), adjuvante (pós-operatória) ou ambas. A maioria dos centros especializados prefere esquemas de tratamento que incorporam quimioterapia neoadjuvante.
Embora os tempos de sobrevida geral e livre de eventos não sejam significativamente diferentes entre as duas abordagens de tratamento, o uso de quimioterapia neoadjuvante oferece a vantagem de possibilitar a quantificação da necrose tumoral depois da ressecção cirúrgica. O percentual de necrose tumoral é um importante fator prognóstico independente e indicador de sobrevida. Pacientes que apresentam ≤90% de necrose tumoral após quimioterapia neoadjuvante são considerados como tendo resposta inadequada. Vários estudos avaliaram a modificação da etapa de tratamento adjuvante da quimioterapia nesses pacientes adicionando ifosfamida e etoposídeo.[32] No entanto, resultados publicados do estudo EURAMOS-1 mostraram que isso não melhora a sobrevida livre de eventos e pode causar aumento dos efeitos colaterais.[33]
Embora os esquemas de quimioterapia para osteossarcoma geralmente sejam similares para todos os pacientes, algumas alterações podem ser feitas na intensidade dos esquemas de quimioterapia usados, dependendo:
Da presença ou ausência de doença metastática evidente na ocasião da apresentação
Se é doença primária ou recorrente
Do tipo do osteossarcoma (por exemplo, intramedular de alto grau em comparação com de superfície de baixo grau; este último sendo curado geralmente com cirurgia isolada)
Da idade do paciente
Recusa à cirurgia
O reconhecimento oportuno desses tumores, seguido pelo urgente encaminhamento a um oncologista ortopédico, é essencial para a obtenção do melhor desfecho possível.
Osteossarcoma de baixo grau (intramedular ou de superfície)
Esses tipos de tumor são neoplasias malignas lentamente progressivas que são geralmente curados isoladamente por ressecção ampla.[23] Não é necessária quimioterapia se não for descoberta doença de alto grau após uma ampla excisão.[23] A recorrência local de osteossarcoma de baixo grau é excepcionalmente rara, desde que a ressecção inicial tenha margens livres de tumor adequadas.
Osteossarcoma intramedular, de alto grau, não metastático, ressecável
Quimioterapia neoadjuvante, cirurgia de ampla excisão e quimioterapia adjuvante são tratamentos recomendados para tumores ressecáveis.[23] Embora as metástases evidentes possam estar ausentes na ocasião do diagnóstico, na maioria dos casos ocorre doença micrometastática. A quimioterapia tem como alvo as micrometástases, ao passo que a finalidade da cirurgia é controlar a doença local.[23]
O tratamento individualizado baseia-se na resposta tumoral à quimioterapia neoadjuvante/adjuvante, margens positivas ou negativas/resposta histológica pós-excisão, local do tumor e idade do paciente.
Quimioterapia neoadjuvante
Os esquemas de quimioterapia neoadjuvante preferíveis para pacientes com OS intramedular, de alto grau, metastático, incluem:[23]
Cisplatina associada a doxorrubicina
Alta dose de metotrexato associado a cisplatina associado a doxorrubicina (MAP)
MAP é preferível em pacientes <40 anos de idade com excelente capacidade funcional. Caso o paciente que recebe alta dose de metotrexato apresente eliminação tardia devido ao comprometimento renal, glucarpidase é fortemente recomendado.[23]
Pacientes idosos selecionados podem se beneficiar da cirurgia imediata.[23]
Reestadiamento
Após a quimioterapia neoadjuvante, os tumores devem ser reestadiados com modalidades de imagem pré-tratamento:[23]
TC de tórax - pode ser realizada com ou sem contraste, conforme indicação clínica. A TC sem contraste, em baixas doses, é recomendada para o reestadiamento
RNM com contraste ± TC para local primário
Radiografias do local primário
Considere FDG-PET/TC (da cabeça aos pés) ou cintilografia óssea
Cirurgia
Em pacientes com osteossarcomas de alto grau com boa resposta histológica à quimioterapia neoadjuvante, a cirurgia poupadora de membros é considerada a modalidade cirúrgica de escolha se puderem ser alcançadas amplas margens cirúrgicas e expectativas de função razoáveis. A amputação é reservada para pacientes com tumores em locais anatômicos desfavoráveis, não passíveis de cirurgia poupadora de membro com margens cirúrgicas adequadas.[23]
Os estudos não têm mostrado qualquer melhora significativa no tempo livre de eventos e na sobrevida global em pacientes submetidos à amputação, em comparação com os que foram submetidos à cirurgia com preservação do membro, quando essas duas técnicas são realizadas em associação com quimioterapia neoadjuvante e adjuvante.[14]
Quimioterapia adjuvante com ou sem radioterapia
O tratamento adicional é definido de acordo com a existência de margens positivas ou negativas após a cirurgia, e com a resposta histológica, ou seja, boa resposta é definida como quantidade de tumor viável <10%, e a resposta desfavorável como quantidade de tumor viável ≥10% da área tumoral.[23]
margens negativas
Para pacientes com margens negativas e boa resposta histológica à quimioterapia adjuvante, recomenda-se o mesmo esquema usado para quimioterapia neoadjuvante como tratamento de escolha.[23]
Os pacientes com margens negativas e resposta histológica insatisfatória devem considerar quimioterapia adjuvante com o mesmo esquema usado para quimioterapia neoadjuvante ou mudar para um esquema diferente; no entanto, tentativas de melhorar o desfecho de pacientes com resposta insatisfatória modificando a quimioterapia adjuvante continuam sem sucesso.[23]
Margens positivas
Para pacientes com margens positivas após a excisão, e boa resposta histológica, a quimioterapia adjuvante é recomendada com o mesmo esquema usado para a quimioterapia neoadjuvante, e a excisão cirúrgica adicional, com ou sem radioterapia, deve ser considerada.[23]
Os pacientes com margens positivas após a excisão, mas com resposta histológica insatisfatória, devem considerar quimioterapia adjuvante com o mesmo esquema usado para quimioterapia neoadjuvante, ou considerar um esquema diferente e excisão cirúrgica adicional com ou sem radioterapia.[23]
Osteossarcoma intramedular, de alto grau, não metastático, irressecável
Pacientes com tumores irressecáveis após a terapia neoadjuvante inicial devem ser tratados com radioterapia (a dose total dependerá da tolerância normal do tecido) ou quimioterapia adjuvante adicional. Os potenciais esquemas de quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante incluem:[23]
Cisplatina associada a doxorrubicina
MAP
MAP é preferível em pacientes <40 anos com excelente capacidade funcional. Caso o paciente que recebe alta dose de metotrexato apresente eliminação tardia devido ao comprometimento renal, glucarpidase é fortemente recomendado.[23]
Doença metastática na apresentação
Aproximadamente 10% a 20% dos pacientes apresentam doença metastática no diagnóstico inicial. O osteossarcoma metastático é tratado com uma combinação de quimioterapia, cirurgia, radioterapia ou ablação.[23] A localização da doença metastática tem importância prognóstica, sendo que as metástases pulmonares apresentam um prognóstico muito melhor que as metástases ósseas.[23][34]
Tumores metastáticos ressecáveis
Para pacientes com metástases ressecáveis (pulmonares, viscerais ou esqueléticas) na apresentação, recomenda-se quimioterapia neoadjuvante seguida por excisão ampla do tumor primário (consulte osteossarcoma intramedular, de alto grau, não metastático, ressecável).[23]
Quimioterapia, metastasectomia e radioterapia estereotáxica (especialmente para oligometástases) ou ablação (se a metastasectomia pulmonar não for possível) devem ser consideradas como opções para o tratamento da doença metastática ressecável.[23]
Os pacientes inicialmente são tratados com quimioterapia neoadjuvante usando os esquemas terapêuticos mais agressivos que podem tolerar, com a finalidade de obter uma boa redução no tamanho dos focos metastáticos, aumentando, portanto, a probabilidade de uma ressecção bem-sucedida. A ressecção cirúrgica completa dos focos metastáticos com amplas margens definidas é o objetivo.
Os potenciais esquemas de quimioterapia neoadjuvante para doença metastática incluem:[23]
Cisplatina associada a doxorrubicina
MAP
MAP é preferível em pacientes <40 anos com excelente capacidade funcional. Caso o paciente que recebe alta dose de metotrexato apresente eliminação tardia devido ao comprometimento renal, glucarpidase é fortemente recomendado.[23]
Os esquemas de quimioterapia adjuvante recomendados incluem:[23]
Primeira linha:
Cisplatina associada a doxorrubicina
MAP
Segunda linha:
Ifosfamida (dose alta) ± etoposídeo
Regorafenib
Sorafenibe
O regorafenibe, um inibidor da multiquinase oral, pode melhorar a sobrevida livre de progressão nos pacientes com osteossarcoma. Um estudo transversal randomizado, duplo cego e de fase 2 realizado com pacientes com osteossarcoma metastático progressivo constatou que o regorafenibe melhorou consideravelmente a sobrevida livre de progressão mediana (3.6 meses), em comparação com placebo (1.7 meses).[35]
Tumores metastáticos irressecáveis
Se a ressecção cirúrgica não for uma opção viável, ou a cirurgia for rejeitada pelo paciente, as opções de tratamento recomendadas incluem radioterapia (a dose total dependerá da tolerância do tecido normal), quimioterapia e reavaliação do local primário, conforme apropriado para controle local (consulte a seção sobre tumores metastáticos ressecáveis para opções de quimioterapia).[23]
Caso sejam identificadas metástases pulmonares onde a metastasectomia não é viável, os procedimentos de ablação devem ser considerados.[23]
doença recidivante/refratária
Aproximadamente 30% a 40% dos pacientes com doença localizada e 80% dos pacientes que apresentam doença metastática sofrerão recidiva.[23] Pacientes com doença recidivante são tratados caso a caso. O fundamento dessa abordagem é duplo. Em primeiro lugar, a toxicidade combinada da quimioterapia que o paciente já recebeu tem de ser levada em conta na consideração de qualquer tratamento quimioterápico adicional. Em segundo lugar, a natureza exata do procedimento cirúrgico inicialmente realizado influencia o tipo subsequente de cirurgia que pode ser viável.
Portanto, não há uma estratégia de tratamento ideal para pacientes com doença refratária ou recidivante. Caso ocorra recidiva, ou os pacientes sejam refratários ao tratamento de primeira linha, o paciente deve receber quimioterapia de segunda linha e/ou ressecção cirúrgica, quando viável.[23]
A potencial quimioterapia preferida para pacientes com doença refratária/recidivante inclui:[23]
Ifosfamida (dose alta) ± etoposídeo
Regorafenib
Sorafenibe
Os pacientes com progressão da doença ou recidiva após a quimioterapia de segunda linha podem ser tratados com ressecção, radioterapia paliativa (que pode incluir samário-153 etilenodiamino tetrametileno fosfonato [Sm153-EDTMP]), ou melhores cuidados de suporte. A participação em um ensaio clínico é fortemente incentivada.[23]
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