Dor musculoesquelética na coluna lombar

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Klinische richtlijn rond lage rugpijn en radiculaire pijnPublicada por: KCEÚltima publicação: 2018Guide de pratique clinique pour les douleurs lombaires et radiculairesPublicada por: KCEÚltima publicação: 2018

Os principais objetivos do tratamento são a redução da dor e a restauração do status funcional.

Intervenções não farmacológicas devem ser tentadas primeiro para a lombalgia aguda, subaguda, crônica e recorrente.[73] Para pacientes com resposta inadequada às intervenções não farmacológicas, a farmacoterapia é recomendada como tratamento adjuvante.[73]

Deve-se considerar o encaminhamento dos pacientes com dor musculoesquelética na coluna lombar a um psiquiatra ou psicólogo se houver suspeita de depressão maior ou ansiedade.

Educação do paciente

A educação do paciente é recomendada como parte do tratamento inicial para todos os pacientes com lombalgia e serve como estrutura para o manejo.[74] A educação do paciente deve enfatizar o prognóstico em geral favorável da lombalgia inespecífica e o alto risco de recorrência.

Pode não ser necessário nenhum tratamento adicional, principalmente nos pacientes com baixo risco de desenvolverem dorsalgia crônica. No entanto, a educação do paciente por si só tem sido demonstrada como efetiva em curto prazo, mas deve ser usada em combinação com outras intervenções, se necessário, para prolongar e melhorar os desfechos benéficos para o paciente.[75]

Foi demonstrado que a educação do paciente melhora a dor e a função em idosos com lombalgia, mas outras evidências sugerem que ela faz pouca ou nenhuma diferença na dor e na função em comparação com o placebo para pacientes com lombalgia aguda e/ou subaguda.[76][77] Contudo, quando são considerados os efeitos sobre outros desfechos, tais como tranquilização, e o desejo de informação do paciente, a educação do paciente deve fazer parte do tratamento de primeira linha.[77]

Os médicos devem tranquilizar os pacientes de que é extremamente improvável que a retomada das atividades diárias normais resulte no agravamento da lombalgia ou em qualquer lesão grave nas costas e encorajar o retorno às atividades habituais o mais rapidamente possível. A revisão Cochrane mais recente constatou que aconselhar o paciente a permanecer ativo está associado a pequenas melhoras na dor e no status funcional, em comparação ao repouso no leito.[78]

Tratamento não farmacológico: lombalgia aguda e subaguda

Considerando o prognóstico favorável da dor musculoesquelética na coluna lombar aguda e subaguda, recomenda-se o tratamento inicial com intervenção não farmacológica.[73]

Para os pacientes com lombalgia aguda e subaguda, calor superficial, massagem, acupuntura e manipulação vertebral são recomendados como tratamentos adjuvantes.[73]

Tratamentos de autocuidado com temperatura para lombalgia aguda e subaguda

As evidências que dão suporte ao calor e ao frio superficiais para a lombalgia são limitadas. Uma revisão Cochrane concluiu que há evidências moderadas para dar suporte ao uso da terapia com envoltório de calor para reduções da dor e da rigidez em curto prazo nas lombalgias aguda e subaguda, em comparação com o placebo oral.[79] A adição de exercícios reduziu ainda mais a dor e melhorou a função.

A evidência do benefício do uso de gelo para pessoas com lombalgia é limitada a estudos de baixa qualidade, com a revisão Cochrane relatando que não é possível tirar conclusões sobre a sua eficácia.[79] Contudo, na prática, o gelo reduz a dor em muitos pacientes, especialmente nos primeiros dias após o início da dor. Em decorrência do perfil favorável de risco-benefício (eventos adversos associados, como congelamento das extremidades, são raros), o gelo pode ser considerado um tratamento em potencial.

Massagem para a lombalgia aguda e subaguda

Há evidências de baixa qualidade que sugerem que a massagem pode melhorar a dor em curto prazo nas pessoas com lombalgia subaguda.[80] No entanto, nenhuma melhora na funcionalidade foi relatada.[80]

As diretrizes do Reino Unido recomendam que, se a massagem for usada para manejar a lombalgia, deve fazer parte de um pacote de tratamento que inclui exercício, com ou sem terapia psicológica.[81][Evidência C]

Acupuntura para lombalgia aguda e subaguda

Uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura pode não ter nenhum papel clinicamente significativo no alívio da dor imediatamente após o tratamento ou na melhora da qualidade de vida em curto prazo, e possivelmente não melhorou a função em comparação com a acupuntura simulada em um período imediato para pessoas com lombalgia aguda.[82] Em comparação com os cuidados habituais, foi demonstrada uma melhora na função e na qualidade de vida, mas nenhuma redução na dor foi relatada imediatamente após a sessão de acupuntura. No entanto, em comparação com a ausência de tratamento, a acupuntura melhorou a dor e a função imediatamente.[82]

Os resultados de revisões sistemáticas subsequentes variaram.[83][84] Em comparação com um tratamento de controle, a acupuntura reduziu a dor e o número de comprimidos tomados por pessoas com lombalgia aguda em uma metanálise.[84] O estudo relatou que as conclusões devem ser vistas com cautela devido ao baixo poder dos estudos incluídos.[84] Uma metanálise em rede adicional revelou que a acupuntura reduziu a dor em comparação com o placebo e melhorou a função em comparação com a farmacoterapia; no entanto, a qualidade dos ensaios incluídos foi baixa.[83]

Manipulação vertebral para lombalgia aguda e subaguda

Uma grande variedade de técnicas de manipulação vertebral pode ser realizada, todas envolvendo o movimento manual da coluna, para se obter um efeito terapêutico. Profissionais da saúde, como médicos, quiropráticos e fisioterapeutas recebem treinamentos diferentes; portanto, as técnicas de manipulação são heterogêneas. Não há evidências que mostrem resultados superiores de um tipo de manipulação vertebral sobre outro.

Uma metanálise relatou que a terapia de manipulação vertebral não foi mais eficaz para a lombalgia aguda que a terapia de manipulação vertebral simulada, intervenção inerte ou outras terapias recomendadas.[85] Um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente constatou que a terapia de manipulação vertebral esteve associada a uma redução considerável da dor e da incapacidade após 4 semanas, comparada aos cuidados médicos habituais. No entanto, a dor e os escores funcionais a 3 meses e a 6 meses não foram significativamente diferentes entre os grupos.[86]

Os riscos de manipulação da coluna lombar são baixos, e eventos adversos graves, como síndrome da cauda equina e hérnia de disco, são raros.[87] Dorsalgia aumentada de curta duração e desconforto após a manipulação são efeitos adversos frequentes.[88][89] Há evidências que sugerem que o número ideal de tratamentos é 12, e qualquer número acima de 18 não traz nenhum benefício extra.[90]

As diretrizes do Reino Unido recomendam que, se a manipulação vertebral ou a mobilização forem usadas para tratar a lombalgia, devem fazer parte de um pacote de tratamento que inclui exercício, com ou sem terapia psicológica.[81][Evidência B]

Fisioterapia e exercícios para lombalgia aguda e subaguda

O encaminhamento à fisioterapia ativa ou à terapia com exercícios deve ser considerado, principalmente em pacientes que tiveram lombalgia por >6 semanas. O encaminhamento precoce para fisioterapia pode resultar em redução dos riscos de exames de imagem avançados, uso de opioides, cirurgia e injeções vertebrais em comparação com o protelamento da fisioterapia.[91][92]

Os resultados das revisões sistemáticas sobre a eficácia do exercício são conflitantes. Alguns dados sugerem que as intervenções com exercícios melhoram a força muscular, a resistência e a atividade elétrica em pessoas com lombalgia inespecífica em comparação com o controle ativo ou passivo.[93] No entanto, uma metanálise que incluiu apenas pessoas com lombalgia aguda concluiu que há evidências de certeza muito baixa a moderada de que a terapia com exercícios resulta em pouca ou nenhuma diferença importante na dor ou na incapacidade, em comparação com outras intervenções, em pacientes adultos.[94]

Revisões sistemáticas subsequentes sugerem que as intervenções efetivas de exercícios para pessoas com lombalgia incluem exercícios focados no tronco (incluindo exercícios de fortalecimento do quadril) e treinamentos de resistência.[95][96][97][98] Um pequeno benefício também pode ser observado ao se adicionarem exercícios para o assoalho pélvico ao regime, mas isso é baseado em evidências de qualidade muito baixa.-[99] No entanto, estes estudos não foram realizados exclusivamente em pessoas com lombalgia aguda.

As diretrizes do Reino Unido recomendam programas de exercício em grupo para pacientes com episódio específico ou recrudescimento de lombalgia.[81][Evidência C]

Farmacoterapia: lombalgia aguda e subaguda

A farmacoterapia pode ser considerada um adjuvante na lombalgia aguda e subaguda, após discutir os riscos e benefícios com o paciente.[73]

Analgésicos para lombalgia aguda e subaguda

Os medicamentos de primeira linha incluem um ciclo curto de um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) na dose mais baixa possível, nos pacientes sem comorbidades gástricas, cardiovasculares ou renais significativas.[81] [ ] As evidências sugerem que os AINEs podem ser ligeiramente mais efetivos na redução da dor, da incapacidade e da melhora global em curto prazo para as pessoas com lombalgia aguda, em comparação com placebos.[100]

O paracetamol isolado não é recomendado para lombalgia aguda.[81] Há evidências de alta qualidade que indicam que o paracetamol não é mais efetivo que um placebo para o manejo da lombalgia aguda.[101][102] [ ] Entretanto, na prática, caso haja contraindicação para o uso de AINEs, um ciclo curto de paracetamol pode ser considerado, contanto que não haja comorbidades hepáticas. Demonstrou-se que a combinação de AINEs e paracetamol reduz a incapacidade, em comparação com os AINEs isoladamente, em pessoas com lombalgia aguda.[103]

Opioides para lombalgia aguda grave

Na prática, um ciclo curto de tramadol ou outro opioide, como codeína ou oxicodona, pode ser considerado se a lombalgia aguda for grave e não controlada, apesar do retorno às atividades normais, aos tratamentos de autocuidado e à farmacoterapia inicial. A necessidade constante de opioides deve estar em conformidade com as diretrizes, e os riscos e benefícios devem ser discutidos com o paciente.[104]

Um ensaio randomizado e controlado por placebo não encontrou nenhuma diferença significativa entre os opioides, em comparação com o placebo, na intensidade da dor em pessoas com lombalgia aguda que se apresentaram na atenção primária ou em prontos-socorros.[105] Os efeitos adversos foram mais comuns no grupo dos opioides.

Os efeitos adversos de curto prazo podem incluir aumento de náuseas, tonturas, constipação, vômitos, sonolência ou xerostomia. Os riscos de longo prazo incluem dependência, uso indevido ou superdosagem.[73]

Relaxantes musculares para a lombalgia aguda

Um ciclo de curta duração de um relaxante muscular pode ser considerado nos pacientes com lombalgia aguda e subaguda.[73]

Há evidências de qualidades muito baixa e baixa de que os relaxantes musculares reduzem a lombalgia aguda antes de 2 semanas em comparação com placebo ou controle; no entanto, o benefício é pequeno e pode não ser clinicamente importante e a sua utilização pode estar associada a um aumento do risco de eventos adversos.[106][107] O efeito adverso mais comum é torpor, o que pode limitar seu uso durante o dia.

Há evidências que sugerem que a combinação de relaxantes musculares e paracetamol ou anti-inflamatório não esteroidal (AINE) causa desfechos melhores em comparação a cada um desses tratamentos isolados.[106][108] Alguns relaxantes musculares são potenciais substâncias de abuso; portanto, os benzodiazepínicos não devem ser usados como agentes de primeira linha.

Tratamento não farmacológico: dorsalgia crônica

Terapias não farmacológicas são recomendadas como tratamentos de primeira linha para pacientes com lombalgia crônica.[73]

Terapias físicas para dorsalgia crônica

As fisioterapias recomendadas incluem a terapia por exercícios, a fisioterapia ativa, pilates, tai chi, ioga, exercícios de controle motor, laserterapia de baixa intensidade, acupuntura e manipulação vertebral para as pessoas com lombalgia crônica.[73][109] Os fisioterapeutas podem escolher usar modalidades como gelo, calor e ultrassom.[110] [ ] Elas devem ser adjuvantes à terapia ativa com exercícios.

Fisioterapia e terapia com exercícios para lombalgia crônica

Os estudos sobre a terapia com exercícios físicos variam em termos de frequência, duração, orientação ou instrução do fisioterapeuta e movimentos específicos realizados. Não há evidências definitivas que sugiram que certos exercícios ou rotinas sejam superiores a outros.[111] Dados de revisões sistemáticas demonstram um efeito pequeno, mas benéfico, sobre a dor e a função em pessoas com lombalgia crônica, em comparação com ausência de tratamento, cuidados habituais, tratamento conservador ou placebo.[112][113] O benefício da terapia com exercícios pode ser mais pronunciado nos idosos com lombalgia crônica, mas os elementos da terapia com exercícios devem ser cuidadosamente considerados para garantir a segurança do paciente.[114]

Os exercícios em grupo podem ser considerados para as pessoas com lombalgia crônica.[73][81][Evidência C] Um estudo randomizado controlado em clusters sugere que a terapia em grupo é tão efetiva quanto o tratamento individualizado.[115]

A frequência dos exercícios pode ser mais importante que seu tipo, duração ou intensidade (em pacientes com lombalgia recorrente).[115] A fisioterapia precoce parece estar associada à redução da probabilidade de uso de opioides entre pacientes com lombalgia, bem como à redução de miligramas equivalentes à morfina oral entre pacientes que usavam opioides.-[91]

A maioria dos programas de exercícios para a coluna tem como objetivo o fortalecimento dos músculos estabilizadores do tronco (abdominais, oblíquos, eretor da espinha, músculos do assoalho pélvico e grande dorsal), condicionamento aeróbio e flexibilidade da coluna na extensão, flexão, curvatura lateral e rotação.

As intervenções de exercícios efetivas para as pessoas com lombalgia crônica incluem exercícios de estabilidade dos músculos estabilizadores do tronco (incluindo caminhada, natação e ciclismo), exercícios de força e resistência, programas de exercícios de coordenação/estabilização.[113][116][117][118][119][120][121]

A terapia aquática pode ser tão benéfica quanto os exercícios fora da água.[115] Os resultados de uma metanálise demonstraram que a terapia aquática reduziu a intensidade da dor, melhorou a qualidade de vida e reduziu a incapacidade, mas não melhorou a dor em repouso em pessoas com lombalgia crônica, em comparação com o grupo-controle.[122]

Pilates, tai chi e ioga para lombalgia crônica

Há evidências que sugerem que pilates, ioga e tai chi podem reduzir a dor e melhorar a função em pessoas com lombalgia crônica.[123][124][125][126]

Em comparação com a não prática de exercícios, a ioga pode resultar em uma melhora pequena, mas clinicamente sem importância, na função e na dor relacionadas às costas.[127] Ainda não está claro se a ioga é mais efetiva na redução da dor e na melhoria da função em comparação com grupos-controle de exercícios ou de fisioterapia.[128][129]

O pilates pode ser mais efetivo que o exercício geral ou o controle como uma intervenção para a lombalgia crônica, mas as evidências sugerem que não é mais efetivo na redução da dor e na melhora da função do que outras formas de exercícios de direção específica e exercícios de estabilização da coluna vertebral.[130][131]

Exercícios de controle motor para lombalgia crônica

Essa terapia foca na ativação dos músculos profundos do tronco e tem como objetivo a restauração da coordenação, do controle e da força desses músculos.

Há evidências muito baixas a moderadas de que os exercícios de controle motor têm um efeito clinicamente importante na dor e na funcionalidade de pessoas com lombalgia crônica, em comparação com intervenções mínimas.[132] Resultados semelhantes foram demonstrados com evidências de qualidade moderada a alta quando exercícios de controle motor foram comparados com terapia manual, e evidências de baixa qualidade sugerem resultados semelhantes em comparação com outros exercícios.[132]

Uma revisão sistemática subsequente, incluindo evidências de qualidade baixa a muito baixa, demonstrou que os exercícios de controle motor reduzem a dor e melhoram a função em comparação com um controle simulado, e reduziram a dor em comparação com outros tratamentos para lombalgia crônica inespecífica a 6 meses.[133] No entanto, foram relatados efeitos semelhantes na redução da dor nos períodos de acompanhamento de 12 meses e 24 meses, e na incapacidade nos períodos de acompanhamento de 6 meses, 12 meses e 24 meses.[133]

Acupuntura para lombalgia crônica

A acupuntura é amplamente utilizada por pacientes com lombalgia crônica. Não está claro se ela é um tratamento efetivo, pois as evidências das revisões sistemáticas apresentam resultados conflitantes.[134][135]

Algumas evidências sugerem que a acupuntura é mais efetiva que a ausência de tratamento ou tratamento simulado para os alívios imediato e em curto prazo da dor em pacientes com lombalgia crônica inespecífica.[134][135] Por outro lado, uma revisão Cochrane concluiu que a acupuntura pode não desempenhar um papel clinicamente significativo no alívio da dor imediatamente após o tratamento, melhorar a qualidade de vida em curto prazo e pode não melhorar a função das costas no período imediato em comparação com o controle simulado em pessoas com lombalgia crônica.[82]

As diretrizes do Reino Unido não recomendam acupuntura para lombalgia crônica.[81]

Terapia de manipulação vertebral para lombalgia crônica

Evidências de revisões sistemáticas demonstram que tanto a terapia de mobilização quanto a de manipulação vertebral são benéficas para o tratamento da lombalgia em curto prazo, mas nenhum tipo de manipulação vertebral é superior a outro.[136][137][138]

Evidências de alta qualidade indicam que a terapia de manipulação vertebral não é mais efetiva que intervenções para reduzir a dor e melhorar a funcionalidade em pessoas com lombalgia crônica.[139][140] No entanto, existem evidências de baixa qualidade que sugerem que a terapia de manipulação osteopática é mais benéfica na redução da dor e na mudança do estado funcional, em comparação com intervenções de controle.[141]

Um estudo concluiu que o número ideal de tratamentos efetivo é 12, e qualquer número acima de 18 não traz nenhum benefício adicional.[90]

Os riscos de manipulação da coluna lombar são baixos, especialmente em comparação à manipulação cervical. Eventos adversos graves, como síndrome da cauda equina e hérnia de disco, são raros.[87] Aumento da dorsalgia no curto prazo e desconforto após a manipulação são efeitos adversos frequentes.[88][89]

As diretrizes do Reino Unido recomendam que, se a manipulação vertebral ou a mobilização forem usadas para tratar a lombalgia crônica, devem fazer parte de um pacote de tratamento que inclui exercício, com ou sem terapia psicológica.[81][Evidência B]

Massagem para lombalgia crônica

A massagem terapêutica pode melhorar a dor e a função em pessoas com lombalgia crônica em comparação com controles inativos, mas apenas em curto prazo.[80] [ ] No entanto, os ensaios incluídos foram de baixa qualidade.

As diretrizes do Reino Unido recomendam que, se a massagem for usada para manejar a lombalgia crônica, deve fazer parte de um pacote de tratamento que inclui exercício, com ou sem terapia psicológica.[81][Evidência C]

Laserterapia de baixa intensidade para lombalgia crônica

A laserterapia de baixa potência (LBP), também conhecida como fotobiomodulação, é um tratamento com luz de baixa intensidade que desencadeia alterações bioquímicas intracelulares. A luz com comprimento de onda nas regiões vermelha e quase infravermelha do espectro eletromagnético é capaz de penetrar a pele e os tecidos moles. Isso afeta as células por meio de vários mecanismos: dissociação do óxido nítrico da citocromo c oxidase; vasodilatação mediada por luz; aumento de espécies reativas de oxigênio e redução de espécies reativas de nitrogênio; e ativação do fator de transcrição para genes que codificam fatores de crescimento.[142]

Foi demonstrado que o laser de baixa intensidade reduz significativamente a dor em comparação com o controle em pessoas com lombalgia crônica a 30 meses.[143]

Terapias comportamentais para lombalgia crônica

As terapias comportamentais podem incluir redução do estresse baseada na atenção plena, relaxamento progressivo, terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia operante e biofeedback eletromiográfico.[73][109] As terapias comportamentais podem ajudar o paciente a reconhecer que fatores externos associados à dor podem reforçá-la, ajudar os pacientes a controlar pensamentos, sentimentos e crenças que desencadeiem a dor; e interromper a tensão muscular (por exemplo, usando técnicas de relaxamento progressivo ou biofeedback eletromiográfico).[144]

A avaliação psicossocial deve fazer parte da avaliação da lombalgia. Comorbidades psiquiátricas como depressão, ansiedade e somatização aumentam o risco de evolução para dor crônica incapacitante.[62] Os fatores de risco para desfechos mais desfavoráveis em 1 ano incluem comportamentos mal-adaptativos de enfrentamento da dor, sinais não orgânicos, comprometimento funcional, mau estado geral de saúde e presença de comorbidades psiquiátricas.[34]

Nenhuma terapia comportamental é mais efetiva que as outras.[144] Em comparação com controles em lista de espera ou cuidados habituais, a terapia operante e a terapia comportamental, respectivamente, são mais efetivas na redução da dor em pessoas com lombalgia crônica.[144] Evidências de baixa qualidade sugerem que o relaxamento progressivo é mais efetivo na melhora da função em curto prazo, e que o biofeedback eletromiográfico é mais efetivo na redução do alívio da dor em curto prazo em comparação com o controle por lista de espera.[144]

Foi demonstrado que a TCC melhora a dor, a incapacidade, a evitação do medo e a autoeficácia em comparação com grupos-controle (lista de espera/cuidados habituais, terapia ativa).[145] A TCC pode ser efetiva quando realizada em grupo ou online.[146][147][148][149][150]

A redução de estresse baseada em atenção plena e a TCC são igualmente eficazes na melhora da dor e limitações funcionais em adultos com lombalgia crônica.[151] Ambas são mais efetivas que os cuidados habituais.[151] Uma revisão sistemática subsequente revelou que, quando comparada com terapia cognitivo-comportamental, cuidados habituais ou controles em lista de espera, a redução do estresse baseada na atenção plena melhorou a função física a 8 semanas e a 6 meses de acompanhamento em pessoas com lombalgia crônica.[152]

Evidências de baixa qualidade sugerem que a terapia respondente (relaxamento progressivo ou biofeedback com eletromiografia) é mais efetiva que o controle em lista de espera para o alívio da dor em curto prazo, mas não tem efeitos sobre a funcionalidade.[144]

As diretrizes do Reino Unido recomendam oferecer TCC como parte de um pacote de tratamentos que inclui exercícios, com ou sem terapia manual, para pacientes com lombalgia crônica.[81][Evidência B]

Reabilitação multidisciplinar para lombalgia crônica

A reabilitação multidisciplinar combina terapias físicas e psicológicas e é recomendada para pessoas com lombalgia persistente que podem ter obstáculos psicossociais à recuperação, por exemplo, evitando atividades normais com base em crenças inadequadas sobre a sua condição.[73][81][109] A terapia de reabilitação individualizada demonstrou ser mais efetiva que outros tratamentos ativos em pessoas com lombalgia crônica.[153]

Evidências de revisões Cochrane sugerem que a reabilitação biopsicossocial multidisciplinar (RBM) reduz a dor e a incapacidade em comparação com os cuidados habituais ou tratamento físico em pessoas com lombalgia crônica ou subaguda.[154] [ ] Uma metanálise subsequente relatou que a RBM é mais efetiva na redução da dor e da incapacidade em comparação com outras intervenções de reabilitação para pessoas com lombalgia crônica, mas não é mais efetiva para pessoas com lombalgia aguda.[155]

A adição de TCC à fisioterapia de rotina parece reduzir a dor e a incapacidade, além de melhorar a capacidade funcional, comparada com a fisioterapia isolada.[156]

As diretrizes do Reino Unido recomendam oferecer um programa físico e psicológico combinado para pacientes com lombalgia crônica que enfrentam obstáculos psicossociais significativos para a recuperação (por exemplo, acreditar que devem evitar as atividades normais), ou quando os tratamentos prévios não foram eficazes.[81]

Farmacoterapia: lombalgia crônica

Os pacientes com lombalgia crônica que apresentarem resposta inadequada ao tratamento não farmacológico devem receber farmacoterapia.[73]

Analgesia para lombalgia crônica

Os AINEs são o tratamento de primeira linha recomendado. O tratamento de segunda linha pode incluir o tramadol ou a duloxetina.[73] Existem algumas evidências que sugerem que a farmacoterapia combinada é mais efetiva para as pessoas com lombalgia crônica.[157]

A duloxetina (um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina [IRSN]) é o único antidepressivo recomendado para as pessoas com lombalgia crônica e pode ser considerado como tratamento de segunda linha nos EUA, mas não é recomendado no Reino Unido.[73][81][158]

Há evidências de qualidade moderada a alta de que a duloxetina pode reduzir a dor e melhorar a função em adultos com dor crônica (incluindo dor musculoesquelética).[159] [ ] Revisões sistemáticas anteriores específicas para a dorsalgia relataram evidências moderadas de que o efeito dos IRSNs sobre os escores de dor e de incapacidade é pequeno e não é clinicamente importante.[160][161]

Opioides diferentes do tramadol podem ser considerados uma opção de terceira linha para os pacientes com lombalgia crônica que não tiverem respondido a outros tratamentos, se os potenciais benefícios superarem os riscos, após se discutirem os riscos e benefícios com o paciente.[73] Para pessoas com lombalgia crônica, há evidências de qualidade muito baixa a alta de que os opioides podem ter um pequeno efeito benéfico sobre a dor.[162] No entanto, este benefício só pode ser observado em curto ou médio prazos (4-15 semanas), os efeitos em longo prazo dos opioides (≥6 meses) podem não ser superiores aos dos não opioides na melhora da dor ou da incapacidade ou da funcionalidade relacionada à dor em pessoas com lombalgia crônica e estão associados a mais efeitos adversos, uso indevido ou dependência de opioides e possivelmente a um aumento na mortalidade por todas as causas.[163]

Os opioides devem ser considerados para o tratamento em curto a médio prazos de pacientes cuidadosamente selecionados com dor crônica não maligna e apenas mantidos se forem efetivos.[73] Revisão regular é necessária, pelo menos uma vez ao ano. [ ] Encaminhamento a especialista ou aconselhamento deve ser considerado se houver qualquer preocupação quanto à escalação de dose rápida, ou se a dose exceder 90 mg/dia equivalente a morfina.[73]

Recorrência

Não está claro por que a dor lombar aguda inespecífica tem recidivas tão frequentes. O limiar para investigação nesse grupo de pacientes é geralmente baixo.

A abordagem de tratamento é a mesma do tratamento da lombalgia aguda inespecífica, desde que não haja sinais de alerta: trauma recente significativo; pequena queda ou levantamento de peso em uma pessoa potencialmente osteoporótica ou idosa; perda de peso inexplicada; imunossupressão; história de câncer; uso de medicamentos intravenosos; uso prolongado de corticosteroides; infecção do trato urinário; deficit neurológico focal com sintomas progressivos ou incapacitantes; início agudo de retenção urinária ou incontinência por transbordamento; perda do tônus do esfíncter anal ou incontinência fecal; anestesia em sela; fraqueza motora global ou progressiva nos membros inferiores; ou duração da lombalgia >6 semanas.[3][4]

As taxas de recorrência são significativas, com 50% a 59% apresentando algum grau de dor lombar recorrente, e 20% a 35% apresentando dor lombar funcionalmente incapacitante entre 6 e 22 meses após a dor lombar aguda.[164]

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