Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

labirintite

1ª linha – tratamento de quadro clínico subjacente

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AGUDA
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labirintite
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viral
1ª linha – 

tratamento de quadro clínico subjacente

As infecções virais são as causas mais comuns de labirintite, e o principal objetivo do tratamento é o controle sintomático da vertigem, náuseas e vômitos.

Deve-se reconhecer que os testes virais podem não produzir resultados positivos no momento da doença e que não há papel para a terapia antiviral empírica no tratamento da labirintite na ausência de outras indicações.

Os pacientes com labirintite associada ao HIV devem ser encaminhados a um médico com experiência no manejo de pacientes com HIV. Consulte HIV em adultos.

associado a – supressores vestibulares/antieméticos

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AGUDA
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labirintite
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viral
associado a – 

supressores vestibulares/antieméticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os sintomas de episódios de vertigem agudos podem ser tratados com supressores vestibulares e antieméticos. Grande parte dos efeitos se deve à ação sedativa desses medicamentos; portanto, alerte os pacientes sobre dirigir e operar equipamentos durante o tratamento. Apenas um agente deve ser usado de cada vez.

Os supressores vestibulares incluem anti-histamínicos com propriedades anticolinérgicas (por exemplo, prometazina, dimenidrinato, ciclizina) e antieméticos (por exemplo, proclorperazina, metoclopramida, ondansetrona).[67]​ O uso de todos os medicamentos supressores vestibulares deve ser limitado a 3-5 dias para evitar interferir na compensação e adaptação central.[68]​ A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias somente para minimizar o risco de efeitos neurológicos adversos ou outros efeitos adversos. Não é recomendada em crianças para esta indicação.[69]

Os sintomas agudos da vertigem geralmente desaparecem dentro de 72 horas.

Considere desequilíbrios de fluidos e eletrólitos, sobretudo se o paciente tiver náuseas e vômitos prolongados. Pode ser necessário obter um perfil metabólico básico antes e depois do tratamento e iniciar hidratação intravenosa nesses pacientes.

Opções primárias

prometazina: crianças ≥2 anos de idade: 0.25 a 1 mg/kg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 25 mg/dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário

ou

dimenidrinato: crianças de 2-5 anos de idade: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 75 mg/dia; crianças com 6-11 anos de idade: 25-50 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 150 mg/dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 50-100 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 600 mg/dia

ou

ciclizina: crianças 6-11 anos de idade: 25 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 75 mg/dia; crianças ≥ 12 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 200 mg/dia

ou

proclorperazina: crianças de 2 a 12 anos de idade e 9 a 13 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 12-24 horas, quando necessário, máximo de 7.5 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e 14 a 17 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 8-12 horas, quando necessário, máximo de 10 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e 18 a 39 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 8 horas, quando necessário, máximo de 15 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e ≥ 40 kg de peso corporal: 5 mg por via oral a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 20 mg/dia; adultos: 5 a 10 mg por via oral a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

metoclopramida: adultos: 5-10 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário por no máximo 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ou

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-8 horas, quando necessário

associado a – corticosteroide sistêmico ou intratimpânico

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labirintite
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viral
associado a – 

corticosteroide sistêmico ou intratimpânico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com labirintite não associada ao HIV com perda auditiva neurossensorial súbita, corticosteroides orais (por exemplo, prednisolona) são considerados o padrão de cuidados.[77]​ O ciclo de tratamento geralmente compreende 10 a 14 dias de terapia oral, com redução gradual de 5 dias.

Injeções intratimpânicas de corticosteroides (por exemplo, dexametasona) podem ser usadas em pacientes com labirintite viral devido à presença de perda auditiva neurossensorial súbita. Foi descoberto que injeções intratimpânicas de corticosteroides melhoram as concentrações intralabirínticas de corticosteroides e reduzem os efeitos adversos associados aos corticosteroides sistêmicos.[78][79][80]​ Dados de eficácia para o uso de injeções intratimpânicas de corticosteroides na labirintite foram extrapolados de estudos que demonstram a promessa da terapia intratimpânica em pacientes com perda auditiva neurossensorial súbita idiopática.[79][81][82]​ Alguns estudos não relatam nenhuma vantagem das injeções intratimpânicas de corticoides sobre os corticoides sistêmicos.​[83][84][85][86] Os efeitos adversos associados à injeção intratimpânica, incluindo perfuração da membrana timpânica, dor, tontura e vertigem, devem ser levados em consideração ao escolher esta terapia.[84][87]​

As injeções intratimpânicas de corticosteroides podem ser consideradas a primeira linha como monoterapia ou em combinação com um corticosteroide oral. Elas também podem ser administradas como terapia de resgate após falha dos corticosteroides orais. A decisão depende de fatores clínicos e da prática local.

Opções primárias

prednisolona: crianças: 1 mg/kg/dia por via oral; adultos: 60 mg/dia por via oral

E/OU

fosfato sódico de dexametasona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intratimpânica

1ª linha – tratamento de quadro clínico subjacente

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labirintite
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bacteriana
1ª linha – 

tratamento de quadro clínico subjacente

Se a história e o exame físico forem condizentes com otite média, como otalgia (dor na orelha) e um exame anormal da orelha, sugerindo líquido, vermelhidão ou pus atrás do tímpano, sem sinais sistêmicos de infecção (ou seja, febre, calafrios), devem-se então prescrever antibióticos tópicos.

Os antibióticos orais geralmente não são indicados, a menos que o paciente tenha sinais sistêmicos de infecção (ou seja, febre, calafrios). Consulte Otite média aguda.

Caso haja suspeita de infecção intracraniana (por exemplo, meningite), indica-se um tratamento imediato com antibióticos sistêmicos intravenosos. Recomenda-se antibióticos tópicos se também houver presença de otorreia. Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir a gravidade da perda auditiva. Consulte Meningite bacteriana.

Os pacientes com sorologia de sífilis positiva devem ser tratados com um ciclo adequado de antibióticos, e podem realizar uma avaliação profunda com um especialista em doenças infecciosas.[3]​ Consulte Infecção por sífilis.

associado a – supressores vestibulares/antieméticos

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labirintite
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bacteriana
associado a – 

supressores vestibulares/antieméticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os sintomas de episódios de vertigem agudos podem ser tratados com supressores vestibulares e antieméticos. Grande parte dos efeitos se deve à ação sedativa desses medicamentos; portanto, alerte os pacientes sobre dirigir e operar equipamentos durante o tratamento. Apenas um agente deve ser usado de cada vez.

Os supressores vestibulares incluem anti-histamínicos com propriedades anticolinérgicas (por exemplo, prometazina, dimenidrinato, ciclizina) e antieméticos (por exemplo, proclorperazina, metoclopramida, ondansetrona).[67]​ O uso de todos os medicamentos supressores vestibulares deve ser limitado a 3-5 dias para evitar interferir na compensação e adaptação central.[68]​ A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias somente para minimizar o risco de efeitos neurológicos adversos ou outros efeitos adversos. Não é recomendada em crianças para esta indicação.[69]

Os sintomas agudos da vertigem geralmente desaparecem dentro de 72 horas.

Considere desequilíbrios de fluidos e eletrólitos, sobretudo se o paciente tiver náuseas e vômitos prolongados. Pode ser necessário obter um perfil metabólico básico antes e depois do tratamento e iniciar hidratação intravenosa nesses pacientes.

Opções primárias

prometazina: crianças ≥2 anos de idade: 0.25 a 1 mg/kg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 25 mg/dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário

ou

dimenidrinato: crianças de 2-5 anos de idade: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 75 mg/dia; crianças com 6-11 anos de idade: 25-50 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 150 mg/dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 50-100 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 600 mg/dia

ou

ciclizina: crianças 6-11 anos de idade: 25 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 75 mg/dia; crianças ≥ 12 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 200 mg/dia

ou

proclorperazina: crianças de 2 a 12 anos de idade e 9 a 13 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 12-24 horas, quando necessário, máximo de 7.5 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e 14 a 17 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 8-12 horas, quando necessário, máximo de 10 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e 18 a 39 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 8 horas, quando necessário, máximo de 15 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e ≥ 40 kg de peso corporal: 5 mg por via oral a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 20 mg/dia; adultos: 5 a 10 mg por via oral a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

metoclopramida: adultos: 5-10 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário por no máximo 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ou

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-8 horas, quando necessário

Neurite vestibular

1ª linha – reabilitação vestibular

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Neurite vestibular
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reabilitação vestibular

A reabilitação vestibular é a opção de tratamento de primeira linha para pacientes com neurite vestibular.[94][95][96]​​ O início precoce da reabilitação vestibular pode estar associado a melhores desfechos clínicos.[91]

A reabilitação vestibular usa exercícios especializados para controlar tontura, vertigem, instabilidade do olhar, náuseas, ansiedade e problemas de equilíbrio. O tratamento visa melhorar a estabilidade do olhar, melhorar a estabilidade postural, melhorar a vertigem e melhorar o funcionamento diário.[92] Exercícios de estabilidade do olhar e habituação podem ser prescritos. Se o equilíbrio também for afetado, prescreva exercícios de treinamento de equilíbrio.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências moderadas a fortes de que a reabilitação vestibular (ou seja, manobras [reposicionamento] físicas, movimentos baseados em exercícios) é segura e eficaz na disfunção vestibular periférica unilateral. Isso baseou-se em vários ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade, embora um quarto dos estudos tenha apresentado algum risco de viés devido ao caráter não cego de avaliadores de desfechos e relatórios seletivos.[88]​ Além disso, um ensaio clínico randomizado e controlado, sem caráter cego, constatou que um programa de reabilitação vestibular iniciado precocemente (após a confirmação de um diagnóstico de neurite vestibular), quando combinado com o padrão de cuidados (que inclua um corticosteroide, informações gerais e aconselhamento), reduziu a percepção de tontura e melhorou as funções da vida diária com mais eficácia que o padrão de cuidados isoladamente.[93]

A Academy of Neurologic Physical Therapy da American Physical Therapy Association recomenda oferecer reabilitação vestibular a indivíduos com hipofunção vestibular unilateral e bilateral com a intenção de melhorar a qualidade de vida.[99] Exercícios de estabilização do olhar podem ser prescritos em intervalos de tempo ideais, dependendo se a hipofunção é unilateral ou bilateral.[99]

associado a – corticosteroide sistêmico

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Neurite vestibular
associado a – 

corticosteroide sistêmico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um corticosteroide sistêmico deve ser usado em combinação com exercícios de reabilitação vestibular.[94][95][96] A escolha do tratamento pode ser feita com base na condição do paciente.[94]

Um ensaio clínico prospectivo, simples-cego e randomizado relatou que os corticosteroides e a reabilitação vestibular foram igualmente eficazes para o tratamento da neurite vestibular aguda. Uma resolução mais rápida e completa da doença foi observada com corticosteroides, em comparação com a reabilitação vestibular (P >0.05), mas isso não afetou o prognóstico em longo prazo.[97]​ Uma metanálise de 12 estudos descobriu que a terapia combinada de reabilitação vestibular associada a corticosteroides foi mais eficaz do que os corticosteroides de forma isolada em pacientes com neurite vestibular.[95] Outra metanálise de quatro estudos descobriu que a mecobalamina (uma forma de vitamina B12) associada à reabilitação vestibular foi mais eficaz do que a reabilitação vestibular isolada na melhora da vertigem e de outros sintomas em pacientes com neurite vestibular.[96]

Opções primárias

fosfato sódico de dexametasona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intravenosa

Mais

associado a – supressores vestibulares/antieméticos

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Neurite vestibular
associado a – 

supressores vestibulares/antieméticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os sintomas de episódios de vertigem agudos podem ser tratados com supressores vestibulares e antieméticos. Grande parte dos efeitos se deve à ação sedativa desses medicamentos; portanto, alerte os pacientes sobre dirigir e operar equipamentos durante o tratamento. Apenas um agente deve ser usado de cada vez.

Os supressores vestibulares incluem anti-histamínicos com propriedades anticolinérgicas (por exemplo, prometazina, dimenidrinato, ciclizina) e antieméticos (por exemplo, proclorperazina, metoclopramida, ondansetrona).[67] O uso de todos os medicamentos supressores vestibulares deve ser limitado a 3-5 dias para evitar interferir na compensação e adaptação central.[68] A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias somente para minimizar o risco de efeitos neurológicos adversos ou outros efeitos adversos. Não é recomendada em crianças para esta indicação.[69]

Os sintomas agudos da vertigem geralmente desaparecem dentro de 72 horas.

Considere desequilíbrios de fluidos e eletrólitos, sobretudo se o paciente tiver náuseas e vômitos prolongados. Pode ser necessário obter um perfil metabólico básico antes e depois do tratamento e iniciar hidratação intravenosa nesses pacientes.

Opções primárias

prometazina: crianças ≥2 anos de idade: 0.25 a 1 mg/kg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 25 mg/dose; adultos: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário

ou

dimenidrinato: crianças de 2-5 anos de idade: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 75 mg/dia; crianças com 6-11 anos de idade: 25-50 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 150 mg/dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 50-100 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 600 mg/dia

ou

ciclizina: crianças 6-11 anos de idade: 25 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 75 mg/dia; crianças ≥ 12 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 200 mg/dia

ou

proclorperazina: crianças de 2 a 12 anos de idade e 9 a 13 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 12-24 horas, quando necessário, máximo de 7.5 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e 14 a 17 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 8-12 horas, quando necessário, máximo de 10 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e 18 a 39 kg de peso corporal: 2.5 mg por via oral a cada 8 horas, quando necessário, máximo de 15 mg/dia; crianças de 2 a 12 anos de idade e ≥ 40 kg de peso corporal: 5 mg por via oral a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 20 mg/dia; adultos: 5 a 10 mg por via oral a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

metoclopramida: adultos: 5-10 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário por no máximo 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ou

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-8 horas, quando necessário

CONTÍNUA

com sintomas vestibulares persistentes pós-tratamento

1ª linha – reabilitação vestibular

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com sintomas vestibulares persistentes pós-tratamento
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reabilitação vestibular

Pacientes com sintomas vestibulares persistentes após o tratamento podem necessitar de reabilitação vestibular.[88][90]

Nos distúrbios vestibulares, o cérebro passa por um conjunto complexo de alterações que lhe permitem adaptar-se à função vestibular alterada. Este processo é chamado de compensação vestibular. A compensação pode ocorrer naturalmente ao longo do tempo, mas se os pacientes continuarem a ter uma função vestibular alterada, um ciclo de terapia de reabilitação vestibular pode promover a compensação.[88][89]​

A reabilitação vestibular usa exercícios especializados para controlar tontura, vertigem, instabilidade do olhar, náuseas, ansiedade e problemas de equilíbrio. O tratamento visa melhorar a estabilidade do olhar, melhorar a estabilidade postural, melhorar a vertigem e melhorar o funcionamento diário.[92]​ Exercícios de estabilidade do olhar e habituação podem ser prescritos. Se o equilíbrio também for afetado, prescreva exercícios de treinamento de equilíbrio.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências moderadas a fortes de que a reabilitação vestibular (ou seja, manobras [reposicionamento] físicas, movimentos baseados em exercícios) é segura e eficaz na disfunção vestibular periférica unilateral. Isso baseou-se em vários ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade, embora um quarto dos estudos tenha apresentado algum risco de viés devido ao caráter não cego de avaliadores de desfechos e relatórios seletivos.[88] Um ensaio clínico randomizado e controlado, sem caráter cego, constatou que um programa de reabilitação vestibular iniciado precocemente (após a confirmação de um diagnóstico de neurite vestibular), quando combinado com o padrão de cuidados (que inclua um corticosteroide, informações gerais e aconselhamento), reduziu a percepção de tontura e melhorou as funções da vida diária com mais eficácia que o padrão de cuidados isoladamente.[93]

A Academy of Neurologic Physical Therapy da American Physical Therapy Association recomenda oferecer reabilitação vestibular a indivíduos com hipofunção vestibular unilateral e bilateral com a intenção de melhorar a qualidade de vida.[99] Exercícios de estabilização do olhar podem ser prescritos em intervalos de tempo ideais, dependendo se a hipofunção é unilateral ou bilateral.[99]

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