História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
declaração de contato inapropriado
A declaração de qualquer contato inapropriado deve demandar uma investigação completa de abuso ou agressão sexual e a agência protetora de crianças adequada deve ser informada sobre a situação. É preferível registrar a declaração sobre abuso nas próprias palavras da vítima, e não como uma declaração resumida.[41]
Incomuns
trauma anogenital agudo ou residual (cicatrização) (qualquer alteração); evidência de trauma no hímen (em crianças)
Lesões nos lábios, pênis, escroto ou períneo são sugestivas de trauma em crianças, a menos que uma explicação oportuna e plausível seja fornecida pela criança e/ou cuidador, como uma lesão acidental por esmagamento ou empalamento anogenital, ou uma história de intervenção cirúrgica (apoiada por uma revisão dos prontuários médicos). Uma anamnese detalhada pode ajudar com o diagnóstico.[56] Hematomas himenais, petéquias, abrasões ou lacerações parciais/completas de qualquer profundidade também sugerem trauma em crianças.[56][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hímen ausente da posição de 120 a 210 graus em uma menina sexualmente ativa de 14 anos de idadeGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trauma vaginal agudo em uma vítima de sequestro e estupro de 11 anos de idadeGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
A maioria das crianças que sofreram abuso sexual apresentam achados normais no exame genital. Até mesmo em casos de abuso sexual confirmado é comum que os achados do exame genital sejam normais.[45]
infecções sexualmente transmissíveis
Em crianças, a confirmação de certas infecções (HIV, sífilis, gonorreia, clamídia, trichomonas) é diagnóstico de contato sexual, uma vez que a transmissão perinatal (e percutânea, no caso do HIV) é descartada, enquanto outras (vírus do herpes simples, condiloma acuminado anogenital) são suspeitos de contato sexual.[41][52] A vaginose bacteriana não confirma o contato sexual. É frequentemente difícil determinar se infecções são o resultado de uma agressão sexual ou preexistentes em adultos sexualmente ativos.
Outros fatores diagnósticos
comuns
achados genitais normais
A maioria das crianças sexualmente abusadas e aproximadamente metade das mulheres adultas agredidas apresentam achados normais no exame genital. Até mesmo em casos de abuso sexual confirmado é comum que os achados do exame genital sejam normais.[45]
sequelas emocionais e psicológicas
Após uma agressão sexual, os indivíduos podem experimentar uma síndrome de estupro-trauma, que se desenvolve em duas fases.[14] A fase aguda, que dura de dias a semanas, envolve sintomas físicos como dor generalizada e reações emocionais como raiva, ansiedade, culpa e alterações de humor. A fase tardia, que ocorre nas semanas ou meses seguintes à agressão, pode incluir flashbacks, pesadelos e fobias.
Os desfechos psicológicos de longo prazo incluem transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), depressão, ansiedade, transtornos alimentares e distúrbios do sono.[7][15][16][17][18] Em crianças, os transtornos de saúde mental podem se manifestar como mudanças comportamentais. Mudanças comportamentais incluem sintomas internalizantes ou depressivos e comportamentos agressivos externos.
Incomuns
lesões anogenitais
Verrugas, úlceras e hematomas ou petéquias podem ser indicativas de contato ou trauma sexual e merecem investigação adicional.[41][56]
O molusco contagioso, erupções cutâneas, hemangiomas, nevos, líquen escleroso e prolapso uretral podem ser confundidos com sinais de abuso ou agressão sexual. Um segundo exame, 1 ou 2 semanas depois, pode ajudar o diagnóstico, porque estas lesões provavelmente irão persistir, no entanto os sinais físicos do abuso sexual se resolverão ou se curarão com o tempo.
Fissuras e pólipos anais são achados inespecíficos que podem ser resultados de trauma no ânus ou outras condições. Laceração perianal com exposição do tecido abaixo da derme é indicativa de traumatismo penetrante por força contusa.
O condiloma acuminado anogenital levanta suspeitas de contato sexual.[41][52] O papilomavírus humano pode ser adquirido durante o nascimento, mas se apresentar meses ou até anos mais tarde. É mais provável que lesões aparecendo pela primeira vez em uma criança com mais de 5 anos sejam o resultado de transmissão sexual.
Ulcerações anogenitais podem ser causadas pelo vírus do herpes simples. Uma vez confirmada a infecção por herpes simples, a possibilidade de abuso sexual deve ser investigada.[41][52]
lesões não genitais
Podem estar associadas ao abuso ou agressão sexual. Por exemplo, trauma agudo nos tecidos orais. Em adultos, lesões não genitais são mais comuns que genitais.[51] Uma história abrangente e um exame físico completo podem ajudar a determinar a etiologia.
corrimento vaginal ou peniano
Este é um achado inespecífico que deve demandar um exame para infecções sexualmente transmissíveis assim como uma cultura rotineira para outras infecções. O corrimento vaginal é comum em meninas e mulheres não abusadas e abusadas.
A vaginose bacteriana não confirma o contato sexual.[41][52]
A confirmação de infecção por gonorreia, clamídia ou tricomoníase indica o diagnóstico de contato sexual, se a transmissão perinatal for descartada.[41][52][56]
comportamentos nocivos
problemas de comportamento sexual em crianças
queixas médicas crônicas de crianças
Podem ser indicativas do estresse psicológico infantil.
queixas geniturinárias frequentes ou persistentes
Podem ser indicativas do estresse psicológico infantil ou de uma infecção sexualmente transmissível.
lacerações no hímen
Lacerações no hímen podem ser resultado de trauma, mas não há consenso sobre o grau de significância no abuso sexual.[56]
Os achados indeterminados incluem: lacerações ou fendas himenais nas posições de 3 ou 9 horas ou abaixo delas. Especificamente, lacerações ou fendas que quase chegam à base do hímen, mas não são transecções completas, e fendas completas ou suspeitas de transecções até a base do hímen na posição de 3 ou 9 horas. Esses achados devem ser interpretados com cautela e confirmados por meio de técnicas de exame adicionais.[56]
A laceração pode ser confirmada em meninas pré-púberes usando a posição joelho-tórax, se necessário, e em meninas mais velhas usando um swab de algodão ou outro dispositivo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição genupeitoral para o exame de meninas pré-púberesGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
Fatores de risco
Fracos
abuso sexual de outras crianças no domicílio
O abuso sexual de outras crianças no mesmo domicílio deve demandar prontamente uma investigação de abuso sexual. A força da associação entre o abuso sexual de outras crianças no domicílio ao abuso sexual da criança se apresentando não está clara.[19]
exposição na infância a violência de parceiro íntimo
família monoparental
adolescentes e mulheres jovens
Os adolescentes e as mulheres jovens são os grupos com a maior probabilidade de serem sexualmente atacadas.[5]
deficiência de aprendizagem ou física
Problemas de saúde mental
pobreza ou falta de moradia
profissionais do sexo
Indivíduos que são profissionais do sexo possuem um risco maior de sofrer agressão sexual.[25]
vivendo em instituições ou áreas de conflito
Pessoas vivendo em instituições ou áreas de conflito possuem um risco maior de sofrer agressão sexual. Uma história de agressão sexual é mais prevalente entre as mulheres encarceradas do que entre a população feminina em geral.[26]
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