Critérios

Achados clínicos de trauma anogenital em crianças​​[56]​​

O esquema de classificação proposto por Joyce Adams et al pode ser usado para determinar o significado dos achados físicos.

Variantes normais incluem:

  • Uma variedade de configurações himenais, como hímens anulares, crescentes, imperfurados, microperfurados, septados e redundantes; hímens com pólipos, desnivelamento, elevação ou entalhes (acima da posição de 3 e 9 horas, independentemente da profundidade, ou abaixo dessas posições se não se estenderem até a base); uma borda posterior lisa ou assimétrica; e um hímen que parece estreito, mas é normal. Outros achados normais incluem bandas periuretrais ou vestibulares, elevações himenais externas ou intravaginais, diastasis ani, acrocórdones perianais, hiperpigmentação dos tecidos genitais ou perianais e dilatação da abertura uretral. Características da linha média, como sulco na fossa, sulco perineal, rafe mediana e linha vestibular também são normais. A linha pectinada/dentada pode ser visível durante a dilatação anal completa causada por flatos ou fezes, e a dilatação anal reflexa pode ocorrer durante o exame devido ao posicionamento ou tração. A dilatação anal pode revelar estruturas normais, como a linha denteada, colunas e criptas anais, que podem ser confundidas com lesões, mas não são indicativas de trauma.

Os achados comumente causados por condições diferentes de trauma ou contato sexual incluem:

  • Eritema, inflamação, fissura e maceração dos tecidos perianal, perineal ou vulvar, frequentemente relacionados à má higiene ou dermatite irritante; aumento da vascularização do vestíbulo e do hímen; aderências labiais; e friabilidade da forqueta posterior. Outros achados incluem corrimento vaginal relacionado a infecções não sexualmente transmissíveis (não-IST), fissuras anais, congestão venosa ou acúmulo na região perianal, e dilatação anal completa ou imediata. Esta última pode ocorrer em crianças com fatores predisponentes, como constipação ou encoprese, crianças sob sedação ou anestesia, ou crianças com tônus neuromuscular comprometido.

  • Infecções não relacionadas ao contato sexual incluem eritema, inflamação e fissuras devido a infecções bacterianas, fúngicas, virais ou parasitárias adquiridas por vias não sexuais. Os patógenos comuns incluem Streptococcus (Grupos A e B), Staphylococcus sp., Escherichia coli e Shigella. As úlceras genitais também podem ser resultado de infecções virais, como o vírus Epstein-Barr.

Achados devido a outras condições que podem ser confundidas com abuso incluem:

  • Eritema, inflamação e fissuras dos tecidos perianal, perineal ou vulvar devido à dermatite irritante (por exemplo, de Jacquet); achados inflamatórios como úlceras aftosas, doença inflamatória intestinal (fissuras ou acrocórdones anais, secreção retal) e doença de Behçet (úlceras dolorosas); e condições dermatológicas como líquen escleroso, foliculite, vitiligo, angioceratomas e hemangiomas. As úlceras dolorosas podem ser resultado de causas imunológicas, como pioderma gangrenoso. Achados multifatoriais ou idiopáticos incluem prolapso uretral ou retal e afunilamento anal.

Achados indeterminados incluem:

  • Dilatação anal completa e imediata envolvendo ambos os esfíncteres sem outros fatores predisponentes (por exemplo, constipação ou encoprese, sedação ou anestesia, ou tônus neuromuscular comprometido) e um entalhe ou fenda no anel do hímen, na posição de 3 ou 9 horas ou abaixo dela. Especificamente, lacerações ou fendas que quase chegam à base do hímen, mas não são transecções completas, e fendas completas ou suspeitas de transecções até a base do hímen na posição de 3 ou 9 horas. Esses achados foram associados a uma história de abuso sexual em alguns estudos, mas, atualmente, não há consenso entre especialistas sobre quanta importância deve ser dada a eles em relação ao abuso. Os dois últimos achados listados devem ser interpretados com cautela e confirmados por meio de técnicas de exame adicionais.

  • As infecções que podem ser transmitidas tanto por transmissão sexual quanto por transmissão não sexual incluem molusco contagioso na área genital ou anal, condiloma acuminado (papilomavírus humano) na área genital ou anal e vírus do herpes simples tipos 1 e 2, diagnosticados por cultura ou teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) em locais orais, genitais ou anais. Gardnerella vaginalis, embora associada à atividade sexual, também é encontrada na flora vaginal pré-puberal e adolescente. Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum são normalmente transmitidos sexualmente em adolescentes, mas sua prevalência e transmissão em crianças menores não são bem compreendidas.

Os achados causados por trauma (sugestivos, mas não diagnósticos de abuso) incluem:

  • Trauma agudo nos tecidos genitais ou anais: lacerações ou hematomas nos lábios, pênis, escroto ou períneo; lacerações da forqueta posterior ou vestíbulo (não envolvendo o hímen); hematomas, petéquias, abrasões ou lacerações parciais/completas do hímen de qualquer profundidade; lacerações vaginais; e hematomas ou lacerações perianais que exponham o tecido abaixo da derme.

  • Lesões residuais ou em cicatrização: cicatrização na área perianal ou na forqueta/fossa posterior (raras e difíceis de diagnosticar sem documentação prévia de uma lesão anterior no mesmo local); transecções himenais curadas ou fendas completas (um defeito abaixo da localização das 3 a 9 horas que se estende até ou através da base sem tecido restante); e sinais de mutilação genital feminina, como perda de estruturas clitorianas ou labiais ou cicatrização característica.

  • Trauma oral agudo: lesões inexplicáveis ou petéquias nos lábios ou palato, especialmente perto da junção do palato duro e mole.

As infecções causadas por contato sexual, se confirmadas por testes e a transmissão perinatal tiver sido descartada, incluem:

  • Infecção genital, retal ou faríngea por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis detectada em secreções vaginais ou urina; sífilis; e HIV (se outras vias de transmissão, como sangue ou agulhas contaminadas, foram descartadas).

Os achados diagnósticos de contato sexual incluem:

  • Teste de gravidez positivo

  • A identificação de sêmen em amostras forenses coletadas diretamente do corpo de uma criança.

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