Abordagem
O diagnóstico de abuso sexual e agressão sexual é complexo e tem grandes ramificações; portanto, é importante seguir as diretrizes de diagnóstico.
A avaliação inicial de crianças vítimas de abuso sexual inclui componentes psicossociais e médicos, e varia de acordo com o estado puberal da criança e com o tempo decorrido desde o contato sexual mais recente. Para todos os pacientes pediátricos, os profissionais devem assegurar que a criança retorne a um ambiente seguro e que a divulgação compulsória para as agências de proteção infantil em questão seja feita.
Pacientes podem relatar agressões sexuais logo após o ataque ou podem buscar cuidados médicos sem revelar a razão, a não ser que sejam perguntados especificamente de forma sensível. Os cuidados médicos pós-agressão devem incluir o atendimento das necessidades de saúde e, em casos agudos, a coleta de evidências para fins médico-legais, se o paciente consentir. Uma boa documentação é crucial, e a disponibilidade de formulários padronizados para o registro de ocorrências ajuda este processo de documentação.[38] O estupro é uma experiência profundamente incapacitante e é essencial que cuidados sejam oferecidos para auxiliar o indivíduo a recuperar controle sobre a sua própria vida.
Sintomas e comportamentos associados
Uma criança pode apresentar mudanças em seu comportamento típico. O estresse do abuso sexual pode se manifestar como sintomas depressivos, comportamento agressivo ou queixas clínicas crônicas. Os comportamentos abaixo podem ser sinais de abuso sexual, embora sejam inespecíficos e a força da associação com o abuso infantil não seja quantificada.
Problemas de comportamento sexual: muitos comportamentos sexualizados são normais no desenvolvimento. Comportamentos sexuais em crianças de 12 anos ou menos que não são congruentes com seu nível de desenvolvimento ou que são prejudiciais a outra pessoa são considerados problemáticos. Exemplos de comportamentos que podem estar associados ao abuso sexual incluem comportamentos sexuais coercivos, persistentemente intrusivos ou abusivos.[39][40]
Sintomas de depressão e transtorno do estresse pós-traumático (TEPT): a ideação suicida também deve ser avaliada.[41]
Queixas médicas crônicas: podem ser indicativas do estresse psicológico infantil.
Queixas geniturinárias frequentes ou persistentes: podem ser indicativas do estresse psicológico infantil ou de uma infecção sexualmente transmissível.
As crianças que estão sendo exploradas sexualmente podem apresentar achados adicionais, como: lesões ou tatuagens inexplicadas ou padronizadas; uma história de fuga de casa; uma história falsa ou variável, incluindo a falta de documentos de identificação ou endereço residencial; uma história de múltiplas ISTs ou gestações; ou posse de grandes quantias em dinheiro. A suspeita também deve ser levantada se houver uma diferença significativa de idade entre o paciente e o parceiro sexual, ou se outra pessoa, que não o paciente, insistir em fornecer a história.[42]
Adultos que foram sexualmente abusados (quando crianças ou mais recentemente) podem apresentar problemas emocionais e psicológicos, como depressão ou uso indevido de substâncias, ou sintomas físicos, como dor pélvica crônica.[14] Após uma agressão sexual, os indivíduos podem experimentar uma síndrome de estupro-trauma, que se desenvolve em duas fases.[14] A fase aguda, que dura de dias a semanas, envolve sintomas físicos como dor generalizada e reações emocionais como raiva, ansiedade, culpa e alterações de humor. A fase tardia, que ocorre nas semanas ou meses seguintes à agressão, pode incluir flashbacks, pesadelos, fobias e sintomas físicos, como sintomas somáticos e ginecológicos. Problemas psicológicos de longo prazo incluem TEPT, depressão, ansiedade, transtornos alimentares, distúrbios do sono, abuso de substâncias e pensamentos ou atos de autoagressão, ou tentativa de suicídio.[7][14][15][16][17][18]
Entrevistas
Perguntas abertas sobre possível abuso e agressão sexual não devem ser induzidas nem terem respostas únicas, seja para crianças ou adultos. Quando uma criança for entrevistada, é importante usar linguagem apropriada para a idade da mesma e todas as perguntas, assim como as respostas à elas, devem ser integralmente documentadas. É preferível registrar as revelações de crianças e de adultos nas suas próprias palavras, e não como uma declaração resumida.[41] Os entrevistadores devem manter reações profissionais e não emocionais às respostas da criança.[43][44]
Exame físico quando há suspeita de abuso e agressão sexual
Se houver suspeita de abuso e agressão sexual infantil, um encaminhamento para um hospital com uma clínica especializada em avaliação de abuso deve ser considerado.[41] A American Academy of Pediatrics estabeleceu orientações detalhadas para pediatras que realizam exames anogenitais.[41] Os achados do exame físico de crianças vítimas de abuso sexual são muitas vezes normais.[45][46][47] No entanto, o abuso sexual deve ser considerado um dos diagnósticos diferenciais se um dos seguintes achados for observado durante o exame físico:
Corrimento vaginal
Lesões anogenitais ou achados dermatológicos
Anormalidades do hímen ou trauma anogenital.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hímen ausente da posição de 120 a 210 graus em uma menina sexualmente ativa de 14 anos de idadeGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
Os adolescentes desenvolvem mudanças puberais em uma progressão previsível. As características sexuais secundárias são classificadas de acordo com os Estágios da Maturação Sexual (Sexual Maturity Ratings, SMR). Pré-adolescentes ou crianças (pré-púberes) ainda não entraram na puberdade e são classificados como estágio 1 de SMR. Os adolescentes estão no estágio 3 e superior de SMR. A distinção entre crianças pré-púberes e adolescentes é importante clinicamente devido aos efeitos sobre o exame físico, a avaliação e o tratamento. Por exemplo, exames especulares não devem ser usados em crianças pré-púberes no consultório.[41]
Em mulheres adultas que foram agredidas sexualmente, as lesões são encontradas em aproximadamente metade dos casos e são mais frequentemente observadas em vítimas mais velhas.[48][49][50] Lesões não genitais são mais comuns que genitais.[51] A ausência de lesões não implica consentimento ou descarta penetração, mesmo em mulheres que negam atividade sexual prévia. Evidências de infecções sexualmente transmissíveis nesses pacientes podem representar secreções do agressor ou contato sexual prévio.
Apresentação no período agudo: ≤72 horas desde o abuso ou agressão
A avaliação psicossocial deve incluir:
A avaliação dos planos de alta, normalmente realizada em conjunto com a agência de proteção à criança relevante, é indicada para garantir que a criança ou o adulto retorne a um ambiente seguro
Também é recomendado que a criança seja encaminhada para um psicólogo/serviço social.
A avaliação clínica (com o consentimento do paciente) deve incluir:
Exame físico completo para avaliar possíveis lesões ou outras condições clínicas. Crianças que foram abusadas e agredidas sexualmente podem estar em risco de outros tipos de abuso e negligência. Portanto, recomenda-se que um exame físico geral completo seja realizado após o exame anogenital.[41]
Coleta de amostras para evidência forense. As amostras, como um swab bucal para obter o DNA do agressor e de urina e sangue para determinar os níveis de toxicidade, devem ser coletadas assim que possível, logo após a agressão sexual, quando indicado. Em casos de abuso sexual envolvendo crianças pré-púberes, é mais provável encontrar evidências nos objetos presentes durante o ataque (por exemplo, roupas de cama e roupas) que no corpo da criança.
Exames iniciais para HIV e sífilis.
Mensurações iniciais de testes da função hepática, hemograma completo, ureia sérica e creatinina sérica devem ser realizados antes do início da profilaxia pós-exposição para HIV.
Teste de gravidez para todas as mulheres de idade reprodutiva.
Testes de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)
Os indivíduos podem ser testados para ISTs no momento da apresentação. No entanto, a detecção de uma IST pode representar uma infecção adquirida antes da agressão e/ou infecção nas secreções do agressor (o que, no entanto, seria uma indicação para tratamento).[52] O tratamento profilático empírico é recomendado em adolescentes e adultos, pois a adesão às consultas de acompanhamento é tradicionalmente baixa.[52] O tratamento profilático geralmente não é oferecido a crianças pré-púberes devido à diminuição das taxas de transmissão de ISTs e ao valor probatório de um teste positivo em uma criança que não pode consentir legalmente.[38][52]
Em adultos e adolescentes, os exames devem incluir o seguinte: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, sífilis e HIV.[52][53] Se houver úlceras ou vesículas, amostras para cultura viral ou teste molecular para o vírus do herpes simples devem ser coletadas.[52] Se houver corrimento vaginal, devem ser realizados exames para vaginose bacteriana, Candida e cultura para aeróbios. Os exames para sífilis e HIV podem não ser positivos até 3 a 6 meses após a infecção.
A cultura para isolamento de N gonorrhoeae, C trachomatis e T vaginalis tem sido o padrão devido à sua alta especificidade. No entanto, o meio apropriado geralmente não está prontamente disponível e alguns têm uma vida útil relativamente curta. Consequentemente, os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) são cada vez mais utilizados, mas observe que os protocolos de teste variam de acordo com o local de prática, e a consulta com um especialista (por exemplo, um infectologista ou especialista no trato geniturinário) é recomendada antes de usar o NAAT e no caso de um resultado de teste positivo para garantir a precisão do teste e a interpretação correta dos resultados, especialmente em vista de sua potencial importância médico-legal.[52][53]
Para crianças pré-púberes, a decisão de obter amostras genitais ou outras para testes de IST deve ser tomada individualmente com base na história da agressão.[52] No entanto, testes específicos do local com base na história podem não ser confiáveis, principalmente em crianças pré-verbais ou crianças incapazes de fornecer detalhes do evento. Algumas diretrizes recomendam exames universais de todos os três locais (urogenital, retal e faríngeo) em todas as crianças que apresentam abuso sexual, pois isso pode identificar infecções que, de outra forma, passariam despercebidas.[53][54][55][56] Devido à baixa prevalência de infecção por N gonorrhoeae e C trachomatis em crianças, podem ocorrer NAATs falso-positivos, e todos os resultados positivos devem ser confirmados com a colaboração de um especialista apropriado (por exemplo, um clínico geniturinário e/ou infectologista).[52][53]
Hepatite B
Considere fazer o teste para hepatite B dependendo dos fatores de risco e do estado de vacinação.[52][53] Observe que um teste de anticorpos contra hepatite para determinar a necessidade de imunoglobulina ou vacina contra hepatite B não deve protelar a administração da vacina ou imunoglobulina contra hepatite B. Se for necessário, a vacina contra a hepatite B pode ser administrada até 3 semanas após o evento já que o vírus da hepatite B possui um período de incubação longo.[38] Se não houver história ou comprovação de conclusão de uma série completa de vacinação contra hepatite B, a imunoglobulina contra hepatite B deve ser administrada imediatamente, além da vacinação, se o agressor for positivo para antígeno de superfície da hepatite B.[52] É importante agendar as doses subsequentes da vacina contra a hepatite B.
Hepatite C
Considere fazer o teste para hepatite C dependendo dos fatores de risco.[53]
Exame forense
Um exame forense deve ser fortemente considerado para qualquer criança, adolescente ou adulto, e realizado o mais rápido possível. O tempo recomendado do exame depende do tipo de amostra e das jurisdições locais; os pediatras devem se familiarizar com a política relevante. A maioria dos protocolos recomenda que as evidências forenses sejam coletadas se menos de 72 horas se passaram desde o ataque, mas alguns chegam a 168 horas.[16][41][57]
A história inicial inclui a história clínica geral e a história social. Todos os indivíduos presentes na sala durante uma entrevista sobre agressão sexual devem ser identificados. As perguntas devem ser documentadas cuidadosamente e não devem ser direcionadas ou induzir respostas únicas. As respostas devem ser registradas integralmente num diagrama.
Deve ser realizado um exame físico detalhado e sensível, incluindo um exame dermatológico completo para registrar quaisquer traumas encontrados. O ideal é que o exame anogenital seja realizado com um colposcópio (ou dispositivo de ampliação comparável) que tenha recurso fotográfico. Todas as lesões devem ser documentadas cuidadosamente, utilizando a nomenclatura convencional e os diagramas corporais. A posição supina com pernas em "posição de rã" é usada para o exame genital de meninas pré-púberes; achados anormais no hímen podem ser confirmados usando a posição prona com joelho no tórax, se necessário, embora, como essa posição carrega o potencial de aumentar a vulnerabilidade e o desconforto para as crianças, é preferível evitá-la, se possível. Meninas adolescentes e mulheres geralmente são examinadas na posição de litotomia. A utilização da tração labial melhora bastante a visualização do hímen.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trauma vaginal agudo em uma vítima de sequestro e estupro de 11 anos de idadeGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição supina "perna de rã" para o exame de meninas pré-púberesGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição genupeitoral para o exame de meninas pré-púberesGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Técnica de tração labialGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hímen anular normalGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
Kits de coleta de evidências forenses estão disponíveis na maioria dos pronto-socorros de hospitais e incluem embalagens para espécimes de sangue, fios de cabelo e pelos, e swabs das unhas, faringe, genitália e ânus para que estes sejam enviados a um laboratório forense. Em alguns países, o exame forense e os cuidados pós-exame são oferecidos por centros especializados em agressão sexual. As roupas usadas no momento da agressão, assim como as roupas de cama e outras amostras, por exemplo, absorvente higiênico interno, também podem conter evidências forenses.[38]
Apresentação após período agudo: >72 horas após o abuso ou agressão
A avaliação psicossocial é a mesma de pacientes apresentando-se <72 horas após o abuso ou agressão. A avaliação clínica e forense (com o consentimento da vítima) deve incluir as seguintes investigações:
Exame físico completo para avaliar possíveis lesões ou outras condições clínicas.
Um exame forense, se indicado por protocolos regionais ou nacionais. As recomendações com relação ao período de ocorrência em que a coleta de espécimes (amostras cervicais e vaginais) para evidência forense pode ser realizada em mulheres pós-puberais difere entre regiões. A maioria dos protocolos recomenda que as evidências forenses sejam coletadas se menos de 72 horas se passaram desde o ataque, mas alguns chegam a 168 horas.[16][41][57] Quando indicado, um exame forense deve ser realizado da mesma forma que a de pacientes apresentando-se <72 horas após o abuso ou agressão.
Testes para C trachomatis, N gonorrhoeae e T vaginalis.[52][53]
Se úlceras ou vesículas estiverem presentes, também é preciso coletar espécimes de uma cultura de vírus ou de DNA para vírus do herpes simples.[52]
Se houver corrimento vaginal, será também preciso realizar um exame para vaginose bacteriana, Candida e cultura de aeróbios.[52][53]
Testes sorológicos para HIV e sífilis. Os resultados dos exames podem não ser positivos até 3 a 6 meses após a infecção.
Teste de gravidez para mulheres de idade reprodutiva.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exemplo do uso de um diagrama corporal para o registro de lesõesWelch J, Mason F. BMJ 2007;334:1154-1158 [Citation ends].
Significância clínica dos achados físicos em crianças
O esquema de classificação proposto por Joyce Adams et al pode ser usado para determinar o significado dos achados físicos.[56]
Variantes normais incluem:
Uma variedade de configurações himenais, como hímens anulares, crescentes, imperfurados, microperfurados, septados e redundantes; hímens com pólipos, desnivelamento, elevação ou entalhes (acima da posição de 3 e 9 horas, independentemente da profundidade, ou abaixo dessas posições se não se estenderem até a base); uma borda posterior lisa ou assimétrica; e um hímen que parece estreito, mas é normal. Outros achados normais incluem bandas periuretrais ou vestibulares, elevações himenais externas ou intravaginais, diastasis ani, acrocórdones perianais, hiperpigmentação dos tecidos genitais ou perianais e dilatação da abertura uretral. Características da linha média, como sulco na fossa, sulco perineal, rafe mediana e linha vestibular também são normais. A linha pectinada/dentada pode ser visível durante a dilatação anal completa causada por flatos ou fezes, e a dilatação anal reflexa pode ocorrer durante o exame devido ao posicionamento ou tração. A dilatação anal pode revelar estruturas normais, como a linha denteada, colunas e criptas anais, que podem ser confundidas com lesões, mas não são indicativas de trauma.
Os achados comumente causados por condições diferentes de trauma ou contato sexual incluem:
Eritema, inflamação, fissura e maceração dos tecidos perianal, perineal ou vulvar, frequentemente relacionados à má higiene ou dermatite irritante; aumento da vascularização do vestíbulo e do hímen; aderências labiais; e friabilidade da forqueta posterior. Outros achados incluem corrimento vaginal não relacionado a IST, fissuras anais, congestão venosa ou acúmulo na região perianal e dilatação anal completa ou imediata. Esta última pode ocorrer em crianças com fatores predisponentes, como constipação ou encoprese, crianças sob sedação ou anestesia, ou crianças com tônus neuromuscular comprometido.
Infecções não relacionadas ao contato sexual incluem eritema, inflamação e fissuras devido a infecções bacterianas, fúngicas, virais ou parasitárias adquiridas por vias não sexuais. Os patógenos comuns incluem Streptococcus (Grupos A e B), Staphylococcus sp., Escherichia coli e Shigella. As úlceras genitais também podem ser resultado de infecções virais, como o vírus Epstein-Barr.
Achados devido a outras condições que podem ser confundidas com abuso incluem:
Eritema, inflamação e fissuras dos tecidos perianal, perineal ou vulvar devido à dermatite irritante (por exemplo, de Jacquet); achados inflamatórios como úlceras aftosas, doença inflamatória intestinal (fissuras ou acrocórdones anais, secreção retal) e doença de Behçet (úlceras dolorosas); e condições dermatológicas como líquen escleroso, foliculite, vitiligo, angioceratomas e hemangiomas. As úlceras dolorosas podem ser resultado de causas imunológicas, como pioderma gangrenoso. Achados multifatoriais ou idiopáticos incluem prolapso uretral ou retal e afunilamento anal.
Achados indeterminados incluem:
Dilatação anal completa e imediata envolvendo ambos os esfíncteres sem outros fatores predisponentes (por exemplo, constipação ou encoprese, sedação ou anestesia, ou tônus neuromuscular comprometido) e um entalhe ou fenda no anel do hímen, na posição de 3 ou 9 horas ou abaixo dela. Especificamente, lacerações ou fendas que quase chegam à base do hímen, mas não são transecções completas, e fendas completas ou suspeitas de transecções até a base do hímen na posição de 3 ou 9 horas. Esses achados foram associados a uma história de abuso sexual em alguns estudos, mas, atualmente, não há consenso entre especialistas sobre quanta importância deve ser dada a eles em relação ao abuso. Os dois últimos achados listados devem ser interpretados com cautela e confirmados por meio de técnicas de exame adicionais.
As infecções que podem ser transmitidas tanto por transmissão sexual quanto por transmissão não sexual incluem molusco contagioso na área genital ou anal, condiloma acuminado (papilomavírus humano) na área genital ou anal e vírus do herpes simples dos tipos 1 e 2, diagnosticados por cultura ou teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) em locais orais, genitais ou anais. A Gardnerella vaginalis, embora associada à atividade sexual, também é encontrada na flora vaginal pré-puberal e adolescente. Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum são normalmente transmitidos sexualmente em adolescentes, mas sua prevalência e transmissão em crianças menores não são bem compreendidas.
Os achados causados por trauma (sugestivos, mas não diagnósticos de abuso) incluem:
Trauma agudo nos tecidos genitais ou anais: lacerações ou hematomas nos lábios, pênis, escroto ou períneo; lacerações da forqueta posterior ou vestíbulo (não envolvendo o hímen); hematomas, petéquias, abrasões ou lacerações parciais/completas do hímen de qualquer profundidade; lacerações vaginais; e hematomas ou lacerações perianais que exponham o tecido abaixo da derme.
Lesões residuais ou em cicatrização: cicatrização na área perianal ou na forqueta/fossa posterior (raras e difíceis de diagnosticar sem documentação prévia de uma lesão anterior no mesmo local); transecções himenais curadas ou fendas completas (um defeito abaixo da localização das 3 a 9 horas que se estende até ou através da base sem tecido restante); e sinais de mutilação genital feminina, como perda de estruturas clitorianas ou labiais ou cicatrização característica.
Trauma oral agudo: lesões inexplicáveis ou petéquias nos lábios ou palato, especialmente perto da junção do palato duro e mole.
As infecções causadas por contato sexual, se confirmadas por exames e a transmissão perinatal tiver sido descartada, incluem:
Infecção genital, retal ou faríngea por N gonorrhoeae ou C trachomatis; T vaginalis detectada em secreções vaginais ou urina; sífilis; e HIV (se outras vias de transmissão, como sangue ou agulhas contaminadas, foram descartadas).
Os achados diagnósticos de contato sexual incluem:
Teste de gravidez positivo
A identificação de sêmen em amostras forenses coletadas diretamente do corpo de uma criança.
Trauma em adultos
Lesões são relatadas em aproximadamente metade dos adultos que queixam de agressão sexual; são mais comuns em mulheres mais idosas.[48][49][50] Lesões não genitais são mais comuns que genitais.[51] A ausência de lesões não indica consentimento ou descarta relações sexuais com penetração, mesmo em mulheres que negam atividade sexual prévia.
Geralmente, as lesões são menores mas podem precisar de cuidados. Elas devem ser documentadas, por exemplo, utilizando um diagrama corporal para registrar as mensurações, uma descrição e a posição em relação a localizações anatômicas.
Lesões maiores, como o trauma cranioencefálico, são raras, mas podem colocar a vida da vítima em risco e seu manejo deve anteceder a avaliação forense. Ocasionalmente, um paciente pode se apresentar com sangramento vaginal ou anal após a penetração com o pênis ou um corpo estranho. Estes indivíduos devem ser avaliados em um ambiente hospitalar emergencial com instalações e equipamentos para ressuscitação, e podem precisar ser examinados sob anestesia e procedimentos operatórios reparadores.
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