Estrabismo

Exame

Esse é o teste inicial de primeira escolha. Como esse teste requer um alto grau de cooperação do paciente, ele pode não ser adequado a crianças pequenas.

Os dois olhos se fixam em um objeto e um olho é coberto. Se o olho contralateral fizer um movimento de refixação, o estrabismo manifesto estará presente. Se o olho contralateral não fizer nenhum movimento, nenhum estrabismo manifesto estará presente. A direção do movimento de refixação é oposta à direção do desvio (por exemplo, se o olho contralateral fizer um movimento para fora quando o outro olho estiver coberto, o desvio terá sido para dentro e uma esotropia será diagnosticada).

Um teste de cobertura positivo indica a presença de estrabismo manifesto, e um teste de cobertura negativo indica a ausência de estrabismo manifesto.

Exame

Se um estrabismo manifesto for detectado no teste de cobertura, um TPCS será realizado para medir o ângulo do estrabismo manifesto.

Um prisma é introduzido em frente do olho que desvia e, ao mesmo tempo, o olho fixador é coberto.

Se o prisma neutralizar o estrabismo, nenhum movimento de refixação do olho que desvia será observado.

O estrabismo é descrito de acordo com sua qualidade (por exemplo, esotropia ou hipertropia) e tamanho (dioptros prismáticos nos EUA e graus na Europa).

Exame

Se o teste de cobertura for negativo (isto é, ausência de um estrabismo manifesto), a presença de um estrabismo latente será indicada por um TSC positivo.

Primeiro, o teste de cobertura é realizado e, se for negativo, a cobertura é removida. Se o olho descoberto fizer um movimento de refixação, o estrabismo latente (também conhecido como foria) estará presente.

Exame

Depois do teste de cobertura e do teste sem cobertura, o TPCA é realizado para medir os ângulos dos estrabismos manifesto e latente.

Uma cobertura é colocada na frente de um olho e mantida lá por alguns segundos enquanto o paciente se fixa em um objeto (por exemplo, lê as letras de um cartaz). A cobertura é movida rapidamente para o olho contralateral e mantida lá por alguns segundos.

Os movimentos de refixação do olho descoberto são observados e podem ser neutralizados com prismas.

Exame

Em pacientes que não conseguem cooperar com o teste de cobertura, é possível realizar o teste de Hirschberg.

Uma luz incide nos olhos à distância de um braço enquanto o paciente olha para a luz (fixa os olhos no alvo da luz). Se o reflexo da luz estiver centralizado simetricamente na córnea em cada olho, nenhum estrabismo manifesto estará presente. Se estiver descentralizado em um olho, o estrabismo manifesto será provável.

Resultados falso-positivos ocorrerão se o eixo visual não coincidir com o eixo pupilar (por exemplo, na ectopia da mácula). Resultados falso-negativos podem ser causados pela falta de fixação.

Esse teste pode ser usado para estimar o ângulo do estrabismo. O ângulo do estrabismo é aproximadamente 7 graus ou 15 dioptros prismáticos para cada deslocamento de 1 mm do reflexo da luz em relação ao centro da córnea.

Exame

Depois do teste de Hirschberg, o teste de Krimsky é realizado para medir o ângulo de desalinhamento.

Se o reflexo de uma luz de fixação estiver descentralizado na córnea de um olho (isto é, o olho que se desvia), um prisma será colocado sobre o olho fixador. Isso induzirá um movimento conjugado dos dois olhos (versão) na direção do ápice do prisma.

A força correta do prisma é alcançada quando a posição do reflexo da luz na córnea é simétrica entre os dois olhos.

Centralizar o reflexo da luz na córnea com um prisma sobre o olho fixador mede o ângulo do estrabismo.

Exame

Examina movimentos oculares conjugados (versões). Um alvo é movido em frente dos olhos e o paciente é instruído a acompanhá-lo com os dois olhos. O paciente deve relatar se ocorre visão dupla durante esse teste.

Os olhos são observados para verificar se há alguma excursão incompleta (por exemplo, abdução incompleta na paralisia do nervo abducente [VI nervo craniano]). A visão dupla observada pelo paciente ao olhar em determinada direção sugere desalinhamento.

Exame

Examina os movimentos de cada olho individualmente e é realizado após o teste de versão.

Se as excursões de um olho forem incompletas no teste de versão, o olho contralateral será coberto e as excursões serão examinadas novamente.

Se o achado anormal persistir, estrabismo restritivo ou paralítico será provável.

Exame

Permite diferenciar as causas mecânicas e as de inervação (isto é, estrabismo restritivo e paralítico) da ducção anormal.

Em pacientes cooperativos, esse teste pode ser realizado no consultório. Caso contrário, a anestesia será necessária, por ser um exame desconfortável e doloroso. Primeiro, a superfície ocular é anestesiada com um anestésico tópico. O olho é seguro com um fórceps ou aplicador com ponta de algodão (o último método é mais confortável, porém menos preciso) e empurrado na direção do olhar que está sendo testado. Se o paciente estiver acordado, será instruído a olhar nessa direção e o examinador sentirá se há alguma restrição, anotando sua intensidade e localização.

Exame

A neuroimagem (RNM ou TC do cérebro e das órbitas) pode ser necessária para a avaliação dos estrabismos paralítico e restritivo adquiridos a fim de identificar a lesão e ajudar a definir o mecanismo subjacente.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: orbits, vision and visual loss [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69486/Narrative

No trauma orbital ou doença de Graves, uma TC da órbita ajuda a identificar a causa do estrabismo (por exemplo, encarceramento de um músculo extraocular ou tecido orbital perimuscular em uma fratura orbital, músculos extraoculares aumentados na doença de Graves).

Exame

A neuroimagem (RNM ou TC do cérebro e das órbitas) pode ser necessária para a avaliação dos estrabismos paralítico e restritivo adquiridos a fim de identificar a lesão e ajudar a definir o mecanismo da restrição.[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: orbits, vision and visual loss [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69486/Narrative ​ Se for diagnosticada uma paralisia de nervo oculomotor (III nervo craniano), uma RNM/ARM (angiografia por ressonância magnética) será necessária para descartar um aneurisma da artéria comunicante posterior (às vezes, uma angiotomografia pode ser necessária).

No estrabismo devido à paralisia de um nervo craniano, uma lesão de massa deve ser descartada com uma RNM do cérebro, dependendo dos achados clínicos associados.

Exame

Na miastenia gravis, um timoma deve ser descartado com uma TC do tórax.