Abordagem
Todos os pacientes com estrabismo manifesto, e alguns com estrabismo intermitente, apresentarão uma diminuição nas funções visuais binoculares (por exemplo, percepção de profundidade e estereopsia) que levam a uma história e achados clínicos característicos. Embora a avaliação geralmente necessite apenas de exames não invasivos que podem ser realizados no consultório médico, podem ser necessárias investigações adicionais para avaliar as causas subjacentes.[2][17]
Se o estrabismo ocorrer de forma aguda, encaminhe o paciente com urgência a um oftalmologista para avaliação completa.[2] As formas paréticas do estrabismo podem ter causas neurológicas, incluindo lesão de massa intracraniana, aneurisma, hipertensão intracraniana ou infarto, ou inflamação no sistema nervoso central. As crianças com craniossinostose e síndromes craniofaciais também devem ser avaliadas por um oftalmologista para detectar um possível estrabismo. Embora os adultos e as crianças possam compartilhar as mesmas patologias subjacentes, pode haver diferenças sutis na apresentação.[18][19]
História clínica
Uma história abrangente deve ser colhida, incluindo características relevantes, história médica e cirúrgica, e história familiar e social.[18][19]
Características presentes:
Os pais e outros contatos próximos podem observar o desalinhamento dos olhos ou movimentos oculares anormais.
Embora os olhos dos bebês não prematuros possam mostrar desalinhamento ocasional nos primeiros 2 meses de vida, o desalinhamento constante é anormal.
A diplopia está frequentemente ausente em crianças com estrabismo devido à supressão.
Algumas crianças (principalmente aquelas com exotropia intermitente) fecham um olho de forma intermitente, em especial quando estão sob a luz do sol.
Pacientes adultos geralmente queixam-se de diplopia e estrabismo, e podem queixar-se de desconforto ocular com “fadiga ocular” ou cefaleias no estrabismo intermitente ou latente. Eles também podem notar uma "sensação de repuxo" e estarem conscientes de quando os olhos estão desalinhados.
História médica pregressa:
Condições associadas, como doença de Graves, fraturas orbitais, síndromes craniofaciais, síndromes de desnervação craniana, craniossinostose, miastenia gravis ou paralisias supranucleares.
Uma história de tratamento parcial ou bem-sucedido de estrabismo também pode estar presente. Em adultos, verificar a história de cronicidade e revisar registros clínicos, cirúrgicos e de imagem anteriores.
Como o nascimento pré-termo e a retinopatia da prematuridade aumentam o risco de evoluir para estrabismo, uma história detalhada de nascimento deve ser colhida.
História familiar e social:
Aproximadamente 30% dos pacientes com estrabismo têm um parente que é afetado, e a maioria das famílias é concordante para o tipo de estrabismo (por exemplo, esotropia ou exotropia).[13]
A história social pode revelar dificuldades de aprendizagem, problemas de comportamento ou problemas com interações sociais.
Adultos e crianças mais velhas podem descrever questões psicossociais mais específicas, como não saber para onde olhar ou ficar preocupados com o fato de outras pessoas não saberem para onde estão olhando.
Exame físico clínico
Todo paciente com estrabismo deve ir ao oftalmologista para ter um exame oftalmológico completo realizado.[18][19] O médico que faz o encaminhamento deve realizar um exame básico, que nas crianças inclui a avaliação do reflexo vermelho por oftalmoscopia direta.[20]
Inspeção dos olhos:
Isto pode revelar estrabismo manifesto, mas o resultado deve ser interpretado com cautela em pacientes com dobras epicânticas, ponte nasal larga ou anomalias palpebrais, porque estas características podem sugerir falsamente desalinhamento ocular, particularmente em crianças pequenas e na população asiática.
Em adultos, inspecione a superfície ocular em busca de cicatrizes conjuntivais e exposição escleral atrás de inserções anatômicas (por exemplo, possível recessão muscular). Inspecione também as fissuras interpalpebrais em busca de evidências de ressecção prévia do músculo reto vertical ou horizontal (fissura menor) ou recessão (fissura maior).
Exames sensoriais ou evidências anatômicas de torção durante a oftalmoscopia indireta podem indicar torção, particularmente no estrabismo vertical.
Avaliação da diplopia:
No estrabismo, a diplopia é binocular (isto é, presente somente quando os dois olhos estão abertos).
Quando a diplopia está presente quando um olho está fechado, ela provavelmente não é causada por estrabismo.
A diplopia horizontal é indicativa de esotropia ou exotropia, enquanto a diplopia vertical é indicativa de hipertropia ou hipotropia.
Pode estar ausente em crianças com estrabismo devido à supressão.
Avalie o controle fusional de exodesvios tanto na fixação distante quanto próxima.
Avaliação da acuidade visual:
Avalie a refração manifesta para identificar barreiras ao alinhamento ou fusão binocular.[21]
O estrabismo em crianças pode causar supressão (o cérebro ignora a entrada visual do olho não fixador) que leva à ambliopia (diminuição da visão em um olho anatomicamente normal) e à perda irreversível da visão se não for tratada adequadamente.
Embora a ambliopia geralmente se desenvolva em crianças com menos de 7 anos, não existe nenhum limite de idade máxima universalmente aceito, e ela pode ocorrer em qualquer idade antes do desenvolvimento da maturidade visual.
Em geral, a ambliopia não ocorre em pacientes visualmente maduros.
A esotropia acomodativa está relacionada com frequência à hipermetropia.
O estrabismo pode ser secundário à visão prejudicada (estrabismo sensorial).
Exame neurológico:
Um exame neurológico completo, incluindo uma avaliação detalhada dos nervos cranianos, deve ser realizada em pacientes com suspeita de ter estrabismo paralítico adquirido secundário a uma paralisia supranuclear ou de nervos cranianos, miastenia gravis ou estrabismo de início agudo devido a um processo intracraniano (por exemplo, como uma lesão de massa, pressão intracraniana elevada, infarto do SNC ou inflamação no SNC que afeta os nervos cranianos).
O estrabismo paralítico devido à paralisia do nervo oculomotor (III nervo craniano) é caracterizado por exotropia, hipotropia, ptose e possivelmente midríase.
O estrabismo paralítico devido à paralisia do nervo abducente (VI nervo craniano) é caracterizado por esotropia e diminuição da abdução do olho envolvido.
O estrabismo paralítico devido à paralisia do nervo troclear (IV nervo craniano) é caracterizado por hipertropia, elevação na adução e possivelmente exciclotorsão do olho envolvido.
Testes oculares específicos
Existem diversos exames clínicos específicos (testes de reflexo de luz: Hirschberg e Krimsky, testes de cobertura e testes com alvos diferentes) realizados pelo oftalmologista para diagnosticar e avaliar o estrabismo.[2][18][19]
O teste inicial de primeira escolha é o teste de cobertura. Como esse teste requer um alto grau de cooperação do paciente, ele pode não ser adequado a crianças pequenas.
Como esse teste requer um alto grau de cooperação do paciente, ele pode não ser adequado a crianças pequenas.
Os dois olhos se fixam em um objeto e um olho é coberto. Se o olho contralateral fizer um movimento de refixação, o estrabismo manifesto estará presente. Se o olho contralateral não fizer nenhum movimento, nenhum estrabismo manifesto estará presente. A direção do movimento de refixação é oposta à direção do desvio (por exemplo, se o olho contralateral fizer um movimento para fora quando o outro olho estiver coberto, o desvio será para dentro e uma esotropia será diagnosticada).
Um teste de cobertura positivo indica a presença de estrabismo manifesto, e um teste de cobertura negativo indica a ausência de estrabismo manifesto.
Se um estrabismo manifesto for detectado no teste de cobertura, um teste prismático e de cobertura simultâneo (TPCS) será realizado para medir o ângulo do estrabismo manifesto.
Um prisma é introduzido em frente do olho que desvia e, ao mesmo tempo, o olho fixador é coberto.
Se o prisma neutralizar o estrabismo, nenhum movimento de refixação do olho que desvia será observado.
O estrabismo é descrito de acordo com sua qualidade (por exemplo, esotropia ou hipertropia) e tamanho (dioptros prismáticos nos EUA e graus na Europa).
Se o teste de cobertura for negativo (isto é, ausência de um estrabismo manifesto), a presença de um estrabismo latente será indicada por um teste sem cobertura (TSC) positivo.
Primeiro, o teste de cobertura é realizado e, se for negativo, a cobertura é removida. Se o olho descoberto fizer um movimento de refixação, o estrabismo latente (também conhecido como foria) estará presente.
Depois do teste de cobertura e do TSC, o teste prismático e de cobertura alternado (TPCA) é realizado para medir o ângulo do estrabismo manifesto e latente.
Uma cobertura é colocada na frente de um olho e mantida lá por alguns segundos enquanto o paciente se fixa em um objeto (por exemplo, lê as letras de um cartaz). A cobertura é movida rapidamente para o olho contralateral e mantida lá por alguns segundos.
Os movimentos de refixação do olho descoberto são observados e podem ser neutralizados com prismas.
Em pacientes que não conseguem cooperar com o teste de cobertura, é possível realizar o teste de Hirschberg.
Uma luz incide nos olhos à distância de um braço enquanto o paciente olha para a luz (fixa os olhos no alvo da luz).
Se o reflexo da luz estiver centralizado simetricamente na córnea em cada olho, nenhum estrabismo manifesto estará presente. Se estiver descentralizado em um olho, o estrabismo manifesto será provável.
Resultados falso-positivos ocorrerão se o eixo visual não coincidir com o eixo pupilar (por exemplo, na ectopia da mácula).
Resultados falso-negativos podem ser causados pela falta de fixação.
Esse teste pode ser usado para estimar o ângulo do estrabismo. O ângulo do estrabismo é aproximadamente 7 graus ou 15 dioptros prismáticos para cada deslocamento de 1 mm do reflexo da luz em relação ao centro da córnea.
Depois do teste de Hirschberg, o teste de Krimsky é realizado para medir o ângulo de desalinhamento.
Se o reflexo de uma luz de fixação estiver descentralizado na córnea de um olho (isto é, o olho que se desvia), um prisma será colocado sobre o olho fixador. Isso induzirá um movimento conjugado dos dois olhos (versão) na direção do ápice do prisma.
A força correta do prisma é alcançada quando a posição do reflexo da luz na córnea é simétrica entre os dois olhos.
Centralizar o reflexo da luz na córnea com um prisma sobre o olho fixador mede o ângulo do estrabismo.
Depois dos testes acima, outros 3 testes (versão, ducção e ducção forçada) são realizados para verificar a presença de estrabismo restritivo ou paralítico.
O teste de versão examina movimentos oculares conjugados (versões). Um alvo é movido em frente dos olhos e o paciente é instruído a acompanhá-lo com os dois olhos. Os olhos são observados para se verificar se há alguma excursão incompleta (por exemplo, abdução incompleta na paralisia do nervo abducente [VI nervo craniano]). A visão dupla observada pelo paciente ao olhar em determinada direção sugere desalinhamento.
O teste de ducção, que examina os movimentos de cada olho individualmente, é realizado em seguida. Se as excursões de um olho forem incompletas no teste de versão, o olho contralateral será coberto e as excursões serão examinadas novamente. Se o achado anormal persistir, estrabismo restritivo ou paralítico será provável.
O teste de ducção forçada permite diferenciar as causas mecânicas e as de inervação (isto é, estrabismo restritivo e paralítico) da ducção anormal. Em pacientes cooperativos, esse teste pode ser realizado no consultório. Caso contrário, a anestesia será necessária, por ser um exame desconfortável e doloroso. Primeiro, a superfície ocular é anestesiada com um anestésico tópico. O olho é seguro com um fórceps ou aplicador com ponta de algodão (o último método é mais confortável, porém menos preciso) e empurrado na direção do olhar que está sendo testado. Se o paciente estiver acordado, será instruído a olhar nessa direção e o examinador sentirá se há alguma restrição, anotando sua intensidade e localização.
Investigação da causa subjacente
A neuroimagem (RNM ou TC do cérebro e das órbitas) pode ser necessária para a avaliação dos estrabismos paralítico e restritivo adquiridos a fim de identificar a lesão e ajudar a definir o mecanismo subjacente.[17]
No estrabismo devido à paralisia de nervos cranianos, uma lesão de massa deve ser descartada com uma RNM do cérebro, dependendo dos achados clínicos associados. Se for diagnosticada uma paralisia do nervo oculomotor, uma RNM/angiografia por ressonância magnética (ARM) será necessária para descartar um aneurisma da artéria comunicante posterior (às vezes, um angiograma por TC pode ser necessário).
No trauma orbital ou doença de Graves, uma TC da órbita ajuda a identificar a causa (por exemplo, encarceramento de um músculo extraocular ou tecido orbital perimuscular em uma fratura orbital, músculos extraoculares aumentados na doença de Graves).
Na miastenia gravis, um timoma deve ser descartado por TC do tórax.
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