História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os fatores de risco essenciais incluem idade materna avançada, malformação uterina, vaginose bacteriana e trombofilias.
sangramento vaginal com ou sem coágulos
Pacientes com idade materna avançada, parto prematuro prévio, múltiplas interrupções prévias ou múltiplos abortos espontâneos prévios relatam sangramento vaginal mais intenso nos dois primeiros trimestres de gestação que pacientes sem essas histórias.[74]
A perda gestacional no primeiro trimestre é 18 vezes maior em pacientes que têm sangramento moderado a severo que em pacientes que não apresentam sangramento.[75]
Outros fatores diagnósticos
comuns
dor suprapúbica
Desconforto em cólica pode significar o processo de expulsão do feto.
Dor sem sangramento vaginal não sugere um aborto espontâneo (mas pode ser sugestivo de gravidez ectópica).
lombalgia
Sintoma inespecífico em pacientes com aborto espontâneo.
sangramento pós-coito recente
A probabilidade de aborto espontâneo dobra em mulheres entre 18 e 55 anos que relatam sangramento após o intercurso sexual durante a gestação.[76]
Incomuns
anormalidade estrutural uterina
Miomas submucosos coexistentes com uma gestação em curso podem aumentar o risco de sangramento, embora o risco seja superestimado.[77]
história de trauma
Trauma (por exemplo, acidente com veículo automotor) é incomum durante a gestação; entretanto, o aumento da gravidade do trauma abdômino-pélvico causa risco elevado de perda fetal. É necessário cuidado ao apurar esse fato da história, em virtude da possibilidade de implicações médico-legais. É pouco provável uma relação causa-efeito após um traumatismo contuso recente acidental ou intencional, se este não resultar em hipoperfusão uterina ou hipotensão materna.[61]
Fatores de risco
Fortes
idade avançada
Risco oito vezes mais elevado em mulheres com idade ≥45 anos, em comparação com mulheres entre 20 e 24 anos.[34]
O aumento da idade tanto do pai como da mãe também aumenta o risco.[35]
A idade materna avançada também parece estar intimamente associada à ocorrência de trissomia, identificada nos abortos espontâneos. Até 60% de todos os abortos espontâneos são atribuíveis a anormalidades cromossômicas.[36]
malformação uterina
Malformações uterinas congênitas em mulheres podem acarretar aborto espontâneo prematuro, dependendo da gravidade e da presença de patologia cromossômica, vascular ou endócrina associada.[37]
Distorção estrutural adquirida com grandes miomas submucosos também pode causar perda gestacional. Uma revisão sistemática descobriu que a miomectomia para miomas que distorcem a cavidade pode reduzir o risco de perda precoce da gestação.[38]
vaginose bacteriana
trombofilia
A hiper-homocisteinemia é um fator de risco para abortamento habitual.[39]
A presença de anticorpos anticardiolipina acarreta um risco 3 a 9 vezes mais elevado de perda fetal em gestações de baixo risco.[26] Mulheres com história de pelo menos 3 abortos espontâneos prévios sem anormalidade a não ser a presença de anticorpos antifosfolipídeos provavelmente sofrerão um aborto espontâneo, no futuro.[26]
anomalia cromossômica parental
Em aproximadamente 2% a 5% dos casais que apresentam abortamento habitual, um dos dois é portador de uma anomalia cromossômica estrutural equilibrada (mais comumente, uma translocação robertsoniana ou recíproca equilibrada).[3]
deficiência de vitamina D
Um nível extremamente baixo de 25(OH)D (<20 ng/mL) foi significativamente associado a um aumento do risco de perda gestacional espontânea no primeiro trimestre (risco relativo de 2.24, IC de 95% de 1.15 a 4.37). A deficiência de vitamina D grave pode ser prejudicial para o desenvolvimento embrionário inicial e aumentar o risco de perda gestacional espontânea precoce.[40]
Fracos
aborto espontâneo/induzido prévio
As consequências do aborto induzido sobre o risco subsequente de aborto espontâneo não são claras; um estudo demonstrou aumento do risco.[41] O risco é menos provável se o esvaziamento uterino for clínico, em vez de cirúrgico.[42]
O abortamento habitual da gestação afeta 1% dos casais que tentam conceber.[3]
infertilidade/concepção assistida
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
De acordo com um estudo de coorte recente, o uso de AINEs próximo à concepção foi associado a um risco aumentado de aborto espontâneo (<8 semanas) com uma relação dose-resposta (quando usado por mais de 15 dias).[46] Além disso, mulheres com índice de massa corporal mais baixo podem ser especialmente vulneráveis aos efeitos do uso de AINEs próximo do momento da implantação embrionária, embora essa nova observação deva ser confirmada em estudos futuros.
Foi relatado o risco elevado de aborto espontâneo após o uso de AINE, com uma associação consistentemente positiva com uso nas semanas anteriores ao aborto.[47][48]
Entretanto, não está claro se o uso de AINE ou a indicação primária para o uso de AINE é o fator de risco.
cafeína
Os efeitos da cafeína no início da gestação estão sujeitos a muitos fatores de confusão, em vista do uso disseminado.[49]
Uma metanálise de 14 estudos concluiu que cada xícara adicional de café por dia (aproximadamente 100 mg/dia de ingestão de cafeína) estava associada a um risco 7% maior de perda de gestação (IC de 95% 3% a 12%). No entanto, os autores reconheceram que os resultados podem ter sido afetados pelo confundimento residual devido ao ajuste incompleto do tabagismo e sintomas de gestação em alguns dos estudos.[50]
bebidas alcoólicas
Admite-se que o consumo de bebidas alcoólicas não seja seguro na gestação. Entretanto, não foi relatado qualquer efeito significativo consistente sobre o aborto espontâneo.[51] Um estudo demonstrou a não ocorrência de risco elevado em mulheres que consumiram 1 a 13 unidades de bebidas alcoólicas por semana.[52]
tabagismo
sobrepeso/obesidade
O papel da obesidade na saúde reprodutiva está se tornando cada vez mais claro. A razão de chances (RC) para o risco de aborto espontâneo prematuro é significativamente mais elevada entre pacientes obesas (RC = 1.2 para aborto espontâneo precoce e RC = 3.5 para abortos recorrentes precoces).[55]
disfunção tireoidiana
A diretriz de práticas clínicas da Endocrine Society sugere uma incidência elevada de abortos espontâneos na presença de hipotireoidismo da doença tireoidiana autoimune materna, embora o rastreamento universal para doença tireoidiana na gestação ainda não tenha o suporte de estudos adequados.[56] Um estudo mostrou que as taxas de abortos espontâneos são mais elevadas em gestantes não tratadas que apresentam anticorpos antitireoperoxidase.[57] Entretanto, a boa prática clínica deverá garantir um estado materno eutireóideo periconcepcional.
diabetes mellitus
Diabetes mal controlado com HbA1c elevada no primeiro trimestre está associado a aborto espontâneo e anomalias estruturais fetais.[3]
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