Pielonefrite crônica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulta urológica urgente é essencial no manejo desses pacientes.

O principal tratamento desse processo inflamatório destrutivo crônico é cirúrgico.

O tratamento clínico não cura a doença, mas como a maioria dos pacientes são diabéticos, recomenda-se o controle adequado da glicose e o tratamento da infecção abrangendo os gram-negativos. O tratamento com antibióticos inclui cefalosporinas de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona), penicilinas de espectro estendido (por exemplo, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam), aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina) e antibióticos carbapenêmicos (por exemplo, imipeném/cilastatina, ertapeném). As fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino) devem ser consideradas se outros tratamentos não estiverem disponíveis ou forem contraindicados.

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[48]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com

Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Em um caso de aumento da resistência ao medicamento em uropatógenos, os seguintes antibióticos estão aprovados em alguns países para uso em adultos com infecção do trato urinário (ITU) complicada causada por organismos suscetíveis que têm opções limitadas ou nenhuma opção alternativa: ceftazidima/avibactam, meropeném/vaborbactam, plazomicina, cefiderocol e imipeném/cilastatina/relebactam.[49]Dhillon S. Meropenem/vaborbactam: a review in complicated urinary tract infections. Drugs. 2018 Aug;78(12):1259-70. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40265-018-0966-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30128699?tool=bestpractice.com [50]Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al. Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med. 2019 Feb 21;380(8):729-40. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1801467 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786187?tool=bestpractice.com [51]Tamma PD, Heil EL, Justo JA, et al. Infectious Diseases Society of America 2024 guidance on the treatment of antimicrobial-resistant gram-negative infections. Clin Infect Dis. 2024 Aug 7:ciae403. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciae403/7728556 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39108079?tool=bestpractice.com ​​

Devido à natureza destrutiva das lesões, a pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) pode ser confundida com carcinoma de células renais nas imagens radiológicas (por exemplo, tomografia computadorizada [TC]). O diagnóstico correto pode não ser feito até que o paciente seja submetido a uma cirurgia.

O tratamento dessa doença infecciosa rara é cirúrgico, o que geralmente inclui nefrectomia parcial ou, quase sempre, total.[16]Grainger RG, Longstaff AJ, Parsons MA. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a reappraisal. Lancet. 1982 Jun 19;1(8286):1398-401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6123688?tool=bestpractice.com [25]Alan C, Atas S, Tunc B. Xanthogranulomatous pyelonephritis with psoas abscess: 2 cases and review of the literature. Int Urol Nephrol. 2004;36(4):489-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15787322?tool=bestpractice.com ​ A doença raramente envolve ambos os rins.[52]Harley F, Wei G, O'Callaghan M, et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a systematic review of treatment and mortality in more than 1000 cases. BJU Int. 2023 Apr;131(4):395-407. https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bju.15878 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35993745?tool=bestpractice.com ​ As evidências disponíveis não dão suporte à progressão serial de um rim para o outro. Embora a cirurgia possa representar o tratamento ideal, complicações pós-operatórias são comuns.[53]Kelly C, Anderson S, Looney A, et al. Nephrectomy for xanthogranulomatous pyelonephritis-a not-so-simple solution. Ir J Med Sci. 2024 Apr;193(2):1055-60. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10961261 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37610600?tool=bestpractice.com

Ciclo de tratamento: 10 a 14 dias. A repetição do exame de cultura de urina deve ser realizada pelo menos 48 horas após a última dose de antibiótico, para documentar a resolução da ITU.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulta urológica urgente é essencial no manejo desses pacientes.

Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, a drenagem percutânea ou a colocação de stent para aliviar a obstrução pode ser a opção preferível, junto com antibióticos.[17]Mokabberi R, Ravakhah K. Emphysematous urinary tract infections: diagnosis, treatment and survival (case review series). Am J Med Sci. 2007 Feb;333(2):111-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301591?tool=bestpractice.com [18]Rubenstein JN, Schaeffer AJ. Managing complicated urinary tract infections: the urologic view. Infect Dis Clin North Am. 2003 Jun;17(2):333-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12848473?tool=bestpractice.com [56]Somani BK, Nabi G, Thorpe P, et al; ABACUS Research Group. Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review. J Urol. 2008 May;179(5):1844-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18353396?tool=bestpractice.com Caso não seja observada uma melhora clínica dentro de 24 a 48 horas, deve-se repetir a TC e considerar uma nefrectomia.[1]Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):797-805. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485260 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10737279?tool=bestpractice.com

A maioria dos pacientes fica agudamente doente, e mostrou-se que a estabilização no pronto-socorro com a ressuscitação fluídica adequada e oxigenação dos tecidos diminui a morbidade e melhorar a mortalidade.[26]Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa010307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794169?tool=bestpractice.com

São administrados antibióticos intravenosos para a infecção grave; a duração do tratamento depende da resposta clínica à terapia. O tratamento com antibióticos inclui cefalosporinas de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona), penicilinas de espectro estendido (por exemplo, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam), aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina) e antibióticos carbapenêmicos (por exemplo, imipeném/cilastatina, ertapeném). As fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino) devem ser consideradas se outros tratamentos não estiverem disponíveis ou forem contraindicados.

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[48]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com

Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Em um caso de aumento da resistência ao medicamento em uropatógenos, os seguintes antibióticos estão aprovados em alguns países para uso em adultos com infecção do trato urinário (ITU) complicada causada por organismos suscetíveis que têm opções limitadas ou nenhuma opção alternativa: ceftazidima/avibactam, meropeném/vaborbactam, plazomicina, cefiderocol e imipeném/cilastatina/relebactam.[49]Dhillon S. Meropenem/vaborbactam: a review in complicated urinary tract infections. Drugs. 2018 Aug;78(12):1259-70. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40265-018-0966-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30128699?tool=bestpractice.com [50]Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al. Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med. 2019 Feb 21;380(8):729-40. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1801467 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786187?tool=bestpractice.com [51]Tamma PD, Heil EL, Justo JA, et al. Infectious Diseases Society of America 2024 guidance on the treatment of antimicrobial-resistant gram-negative infections. Clin Infect Dis. 2024 Aug 7:ciae403. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciae403/7728556 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39108079?tool=bestpractice.com ​​

Ciclo de tratamento: 10 a 14 dias. A repetição do exame de cultura de urina deve ser realizada pelo menos 48 horas após a última dose de antibiótico, para documentar a resolução da ITU.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulta urológica urgente é essencial no manejo desses pacientes.

No passado, a nefrectomia era recomendada para todos os pacientes. No entanto, os pacientes que são submetidos à nefrectomia na fase da sepse têm riscos cirúrgicos significativos.

Os pacientes sem melhora clínica com drenagem e antibióticos dentro de 24 a 48 horas, que estejam gravemente enfermos ou sépticos, precisam de nefrectomia.[1]Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):797-805. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485260 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10737279?tool=bestpractice.com [59]Soo Park B, Lee SJ, Wha Kim Y, et al. Outcome of nephrectomy and kidney-preserving procedures for the treatment of emphysematous pyelonephritis. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(4):332-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16916776?tool=bestpractice.com

O tratamento operatório, como nefrectomia e drenagem, junto com antibióticos, demonstrou diminuir a taxa de mortalidade.[59]Soo Park B, Lee SJ, Wha Kim Y, et al. Outcome of nephrectomy and kidney-preserving procedures for the treatment of emphysematous pyelonephritis. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(4):332-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16916776?tool=bestpractice.com