Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

todos os pacientes

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tratamento específico de causa subjacente

Não existe tratamento específico da pielonefrite crônica; no entanto, os pacientes devem tratar adequadamente as causas subjacentes (por exemplo, infecção, obstrução) a fim de prevenir outros danos. Tanto em crianças quanto em adultos, as infecções recorrentes que resultam de anormalidades anatômicas são um importante fator no desenvolvimento de pielonefrite crônica e insuficiência renal. Na nefrite intersticial crônica, os fatores etiológicos primários são refluxo vesicoureteral e obstrução.[11]

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associado a – 

nefrectomia e antibióticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulta urológica urgente é essencial no manejo desses pacientes.

O principal tratamento desse processo inflamatório destrutivo crônico é cirúrgico.

O tratamento clínico não cura a doença, mas como a maioria dos pacientes são diabéticos, recomenda-se o controle adequado da glicose e o tratamento da infecção abrangendo os gram-negativos. O tratamento com antibióticos inclui cefalosporinas de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona), penicilinas de espectro estendido (por exemplo, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam), aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina) e antibióticos carbapenêmicos (por exemplo, imipeném/cilastatina, ertapeném). As fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino) devem ser consideradas se outros tratamentos não estiverem disponíveis ou forem contraindicados.

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[48]

Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Em um caso de aumento da resistência ao medicamento em uropatógenos, os seguintes antibióticos estão aprovados em alguns países para uso em adultos com infecção do trato urinário (ITU) complicada causada por organismos suscetíveis que têm opções limitadas ou nenhuma opção alternativa: ceftazidima/avibactam, meropeném/vaborbactam, plazomicina, cefiderocol e imipeném/cilastatina/relebactam.[49][50][51]​​

Devido à natureza destrutiva das lesões, a pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) pode ser confundida com carcinoma de células renais nas imagens radiológicas (por exemplo, tomografia computadorizada [TC]). O diagnóstico correto pode não ser feito até que o paciente seja submetido a uma cirurgia.

O tratamento dessa doença infecciosa rara é cirúrgico, o que geralmente inclui nefrectomia parcial ou, quase sempre, total.[16][25]​ A doença raramente envolve ambos os rins.[52]​ As evidências disponíveis não dão suporte à progressão serial de um rim para o outro. Embora a cirurgia possa representar o tratamento ideal, complicações pós-operatórias são comuns.[53]

Ciclo de tratamento: 10 a 14 dias. A repetição do exame de cultura de urina deve ser realizada pelo menos 48 horas após a última dose de antibiótico, para documentar a resolução da ITU.

Opções primárias

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

gentamicina: 5-7 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

ou

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

Mais

ou

imipeném/cilastatina: 250-500 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas

Mais

ou

ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

ceftazidima/avibactam: 2.5 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

ou

meropeném/vaborbactam: 4 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

ou

plazomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefiderocol: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

imipeném/cilastatina/relebactam: 1.25 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais
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drenagem percutânea, antibióticos e terapia de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulta urológica urgente é essencial no manejo desses pacientes.

Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, a drenagem percutânea ou a colocação de stent para aliviar a obstrução pode ser a opção preferível, junto com antibióticos.[17][18][56] Caso não seja observada uma melhora clínica dentro de 24 a 48 horas, deve-se repetir a TC e considerar uma nefrectomia.[1]

A maioria dos pacientes fica agudamente doente, e mostrou-se que a estabilização no pronto-socorro com a ressuscitação fluídica adequada e oxigenação dos tecidos diminui a morbidade e melhorar a mortalidade.[26]

São administrados antibióticos intravenosos para a infecção grave; a duração do tratamento depende da resposta clínica à terapia. O tratamento com antibióticos inclui cefalosporinas de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona), penicilinas de espectro estendido (por exemplo, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam), aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina) e antibióticos carbapenêmicos (por exemplo, imipeném/cilastatina, ertapeném). As fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino) devem ser consideradas se outros tratamentos não estiverem disponíveis ou forem contraindicados.

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[48]

Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Em um caso de aumento da resistência ao medicamento em uropatógenos, os seguintes antibióticos estão aprovados em alguns países para uso em adultos com infecção do trato urinário (ITU) complicada causada por organismos suscetíveis que têm opções limitadas ou nenhuma opção alternativa: ceftazidima/avibactam, meropeném/vaborbactam, plazomicina, cefiderocol e imipeném/cilastatina/relebactam.[49][50][51]​​

Ciclo de tratamento: 10 a 14 dias. A repetição do exame de cultura de urina deve ser realizada pelo menos 48 horas após a última dose de antibiótico, para documentar a resolução da ITU.

Opções primárias

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

gentamicina: 5-7 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

ou

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

Mais

ou

imipeném/cilastatina: 250-500 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas

Mais

ou

ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

ceftazidima/avibactam: 2.5 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

ou

meropeném/vaborbactam: 4 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

ou

plazomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefiderocol: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

imipeném/cilastatina/relebactam: 1.25 g por via intravenosa a cada 6 horas

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nefrectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulta urológica urgente é essencial no manejo desses pacientes.

No passado, a nefrectomia era recomendada para todos os pacientes. No entanto, os pacientes que são submetidos à nefrectomia na fase da sepse têm riscos cirúrgicos significativos.

Os pacientes sem melhora clínica com drenagem e antibióticos dentro de 24 a 48 horas, que estejam gravemente enfermos ou sépticos, precisam de nefrectomia.[1][59]

O tratamento operatório, como nefrectomia e drenagem, junto com antibióticos, demonstrou diminuir a taxa de mortalidade.[59]

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