Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

infarto agudo do miocárdio ou angina instável

1ª linha – intervenção coronariana e tratamento clínico

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Inicial
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infarto agudo do miocárdio ou angina instável
1ª linha – 

intervenção coronariana e tratamento clínico

Para pessoas com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e sintomas isquêmicos por <12 horas, a intervenção coronária percutânea primária (ICP) é recomendada para melhorar a sobrevida.[337] A ICP primária é superior à terapia fibrinolítica e, portanto, a terapia fibrinolítica só é recomendada se a ICP não estiver imediatamente disponível (ou seja, dentro de 120 minutos).[337] Uma análise de dados de 11 ensaios clínicos comparou a ICP com a terapia fibrinolítica em 2725 pacientes com IAMCSST, incluindo 367 pacientes com diabetes.[342]​ Entre os pacientes com diabetes, a taxa de mortalidade ou de reinfarto não fatal em 30 dias foi de 19.3% para aqueles tratados com fibrinolíticos e de 9.2% para aqueles submetidos a uma ICP primária. Se o início dos sintomas isquêmicos tiver sido há ≥12 horas e o paciente estiver em choque cardiogênico ou apresentar instabilidade hemodinâmica, a ICP primária é indicada, ou a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) se a ICP não for viável.[337] A ICP também pode ser razoável nos pacientes estáveis e que se apresentarem de 12 a 24 horas após o início dos sintomas, bem como naqueles cujo IAMCSST for complicado por isquemia continuada, insuficiência cardíaca aguda grave ou arritmia com risco à vida.[337]

A síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) manifesta-se mais comumente como IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), mas também pode se apresentar como angina instável.[344]​ A estratégia invasiva imediata (angiografia coronária com intenção de revascularização) é necessária nos pacientes com IAMSSST e choque cardiogênico, angina refratária ou instabilidade hemodinâmica/elétrica.[337] A estratégia invasiva precoce (geralmente dentro de 24 horas) é recomendada para os pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares: por exemplo, aqueles com um escore alto no Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE). Os pacientes com IAMSSST de risco baixo ou intermediário devem ser submetidos a angiografia coronária antes da alta com a intenção de revascularização. A estratégia invasiva é importante no IAMSSST, pois ajudará a determinar a adequação para revascularização e o modo apropriado (ICP vs. CRM).[337]

Todos os pacientes com IAMCSST ou IAMSSST (ou seja, síndrome coronariana aguda [SCA]) devem receber aspirina e um inibidor oral de P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).[336]​ Os médicos também devem considerar betabloqueadores, nitratos e inibidores da ECA como parte do manejo precoce abrangente.[336]

Para obter informações mais abrangentes sobre o manejo do quadro agudo dessas doenças, consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento STInfarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e Angina instável.

Níveis glicêmicos não controlados no período perioperatório ou periprocedural estão associados a desfechos adversos para os pacientes com diabetes. Um bom controle glicêmico está associado a internações hospitalares mais curtas, menor probabilidade de nova internação e melhores taxas de sobrevida pós-operatória.[30]​ ​Entretanto, os ensaios de controle glicêmico rigoroso em pacientes em estado crítico produziram resultados mistos.[371][372]​​​ Em um estudo de pacientes com síndrome coronariana aguda que apresentaram hiperglicemia, o controle intensivo da glicose foi associado a lesões e não reduziu a extensão dos infartos.[306] Um grande ensaio clínico randomizado e controlado também levantou questões sobre valores-alvo glicêmicos intensivos em pacientes hospitalizados, relatando menor mortalidade em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) tratados com um valores-alvo glicêmicos de ≤10 mmol/L (≤180 mg/dL) em comparação com aqueles tratados com um valor-alvo muito mais restrito de 4.5 a 6.0 mmol/L (81 a 108 mg/dL).[307] Esses achados levantaram preocupações sobre se a redução da glicose sanguínea abaixo de aproximadamente 7.8 a 10.0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) fornece algum benefício adicional no cenário de UTI.[308] Em contraste, um ensaio clínico randomizado e controlado de pacientes hiperglicêmicos (glicose ≥7.8 mmol/L [≥140 mg/dL]) com IAMCSST submetidos a ICP precoce revelou que o controle glicêmico periprocedimento intensivo levou a uma redução de 50% na reestenose em 6 meses em comparação com o manejo convencional.[343]

A American Diabetes Association (ADA) recomenda que, nos pacientes em estado crítico, a insulinoterapia deve ser iniciada para a hiperglicemia ≥10 mmol/L (≥180 mg/dL) persistente (confirmada em duas ocasiões dentro de 24 horas).[30]​​ Uma vez iniciada a insulina, o valor-alvo glicêmico na faixa de 7.8 a 10.0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) é recomendado para a maioria dos pacientes.[30]​​ Metas individualizadas mais rigorosas podem ser apropriadas para pacientes selecionados, desde que possam ser alcançadas sem hipoglicemia significativa.[30]​​​ O manejo deve ser orientado por um protocolo de insulina intravenosa com eficácia e segurança comprovadas para atingir os valores-alvo glicêmicos sem aumentar o risco de hipoglicemia grave.[30]​​

AGUDA

doença arterial coronariana altamente significativa: sem infarto agudo do miocárdio ou angina instável

1ª linha – cirurgia de revascularização miocárdica e controle glicêmico perioperatório rigoroso

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AGUDA
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doença arterial coronariana altamente significativa: sem infarto agudo do miocárdio ou angina instável
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estenose no tronco da coronária esquerda
1ª linha – 

cirurgia de revascularização miocárdica e controle glicêmico perioperatório rigoroso

As diretrizes para revascularização de artérias coronárias de 2021 do American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions recomendam a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) para a doença do tronco coronário esquerdo.[337] No entanto, eles reconhecem que é razoável considerar a ICP nos pacientes com doença de complexidade baixa ou intermediária no restante da anatomia coronária.[337]

A infusão intravenosa de insulina proporciona uma absorção mais confiável e permite um ajuste rápido em comparação com a injeção subcutânea. No período perioperatório da CRM, o controle eficaz da glicose pode reduzir o risco de complicações infecciosas (incluindo infecção da ferida esternal e mediastinite), diminuir a mortalidade cardíaca devido à falha na bomba e diminuir a incidência de taquicardia supraventricular.[309][310][311]

1ª linha – revascularização e controle glicêmico rigoroso perioperatório

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AGUDA
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doença arterial coronariana altamente significativa: sem infarto agudo do miocárdio ou angina instável
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doença arterial coronariana multivascular
1ª linha – 

revascularização e controle glicêmico rigoroso perioperatório

Os pacientes com diabetes e doença arterial coronariana (DAC) de múltiplos vasos complexa devem ser submetidos a uma abordagem por uma equipe cardíaca multidisciplinar para a revascularização, incluindo um cardiologista intervencionista e um cirurgião cardíaco.[337]

A intervenção coronária percutânea (ICP) com stents farmacológicos com eluição de medicamentos ou a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) podem ser adequadas a depender de fatores como localização anatômica da lesão, comprimento da lesão, presença de oclusões totais crônicas, função ventricular esquerda e comorbidade. A CRM geralmente é recomendada preferencialmente à ICP para melhorar a sobrevida nos pacientes com diabetes e DAC de múltiplos vasos nos quais a revascularização mecânica oferece maior probabilidade de melhora da sobrevida.[337][345][346]​​ Isso é particularmente recomendado caso seja usado um enxerto de artéria mamária interna esquerda para a artéria descendente anterior (LIMA-LAD) e o paciente seja um bom candidato à cirurgia.[337]

A infusão intravenosa de insulina proporciona uma absorção mais confiável e permite um ajuste rápido em comparação com a injeção subcutânea. No período perioperatório da CRM, o controle eficaz da glicose pode reduzir o risco de complicações infecciosas (incluindo infecção da ferida esternal e mediastinite), diminuir a mortalidade cardíaca devido à falha na bomba e diminuir a incidência de taquicardia supraventricular.[309][310][311]

1ª linha – tratamento clínico

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AGUDA
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doença arterial coronariana altamente significativa: sem infarto agudo do miocárdio ou angina instável
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doença arterial coronariana em um único vaso
1ª linha – 

tratamento clínico

Em pacientes estáveis com doença coronariana em um único vaso e sem síndrome coronariana aguda recente ou disfunção ventricular esquerda, o tratamento inicial é conservador e envolve a terapia medicamentosa para doença arterial coronariana orientada por diretrizes. Isso pode incluir agentes anti-hipertensivos, agentes hipolipemiantes e terapia antiagregante plaquetária.[312]​ Quando otimizada, a terapia medicamentosa demonstrou desfechos semelhantes aos da revascularização.[364][365]​ Essa abordagem precisa de discussão entre paciente e médico para adaptar a terapia com base nos sintomas, na resposta à terapia, na expertise disponível e nas preferências do paciente.

Considerar – revascularização e controle glicêmico rigoroso perioperatório

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AGUDA
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doença arterial coronariana altamente significativa: sem infarto agudo do miocárdio ou angina instável
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doença arterial coronariana em um único vaso
Considerar – 

revascularização e controle glicêmico rigoroso perioperatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A utilidade da revascularização coronária para melhorar a sobrevida é incerta nos pacientes com doença coronariana em um único vaso envolvendo a artéria descendente anterior proximal com uma função ventricular esquerda normal.[337]

A revascularização pode ser considerada após uma discussão médico-paciente, bem como uma discussão da equipe cardíaca em relação à utilidade e ao tempo.[337]

A revascularização coronária também tem um papel importante em pacientes sintomáticos com angina refratária à terapia medicamentosa máxima.[337]

Se a revascularização for indicada e a anatomia for passível de intervenção coronária percutânea (ICP), a ICP é preferencial ao invés da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) para a doença arterial coronariana em um único vaso.[337][345]

A infusão intravenosa de insulina proporciona uma absorção mais confiável e permite um ajuste rápido em comparação com a injeção subcutânea. No cenário perioperatório de CRM, o controle eficaz da glicose pode reduzir o risco de complicações infecciosas (incluindo infecção da ferida esternal e mediastinite), diminuir a mortalidade cardíaca devido à falha na bomba e diminuir a incidência de taquicardia supraventricular.[310][311]

CONTÍNUA

doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção

1ª linha – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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CONTÍNUA
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doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção
1ª linha – 

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

As diretrizes da European Society of Cardiology e American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology recomendam o uso de um inibidor da ECA (ou um antagonista do receptor de angiotensina II, se um inibidor da ECA for contraindicado ou não tolerado) em pacientes com doença coronariana crônica e diabetes, mesmo na ausência de hipertensão, para reduzir o risco cardiovascular, particularmente naqueles com insuficiência cardíaca (IC) ou doença renal crônica (DRC).[7][312][313]

Em contraste, a American Diabetes Association (ADA) adota uma estratégia mais direcionada, recomendando inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II principalmente para pacientes com diabetes e hipertensão que tenham DCVA estabelecida ou tenham idade ≥55 anos com fatores de risco cardiovascular adicionais.[30] A ADA também recomenda fortemente inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II para o tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes e DRC, particularmente aqueles com albuminúria (relação albumina/creatinina urinária ≥30 mg/g), para reduzir o risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares.[30] Ela também recomenda que um desses medicamentos seja oferecido a pacientes com diabetes e IC sintomática (estágio C) para reduzir a morbidade e a mortalidade, e àqueles com IC assintomática (estágio B) para reduzir o risco de progressão para IC sintomática.[30]

Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser usados em combinação devido ao aumento do risco de lesão renal aguda e hipercalemia.[30]​​​[316]​​ Pode ser necessária uma redução da dose nos pacientes com comprometimento renal. Os IECAs também mostraram um aumento do risco para hipoglicemia em associação com a insulina ou com secretagogos de insulina (como sulfonilureias ou meglitinidas).[317]

A creatinina sérica/taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e o potássio devem ser verificados dentro de 7 a 14 dias do início do tratamento com um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, bem como após os aumentos de doses e, então, nas consultas de rotina subsequentes.[30]​

Opções primárias

lisinopril: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

enalapril: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

captopril: 6.25 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

Opções secundárias

candesartana: 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 32 mg/dia

ou

irbesartana: 75 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

losartana: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

valsartana: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 320 mg/dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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CONTÍNUA
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doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção
Considerar – 

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Diabetes Association (ADA) recomenda uma abordagem individualizada para o manejo da pressão arterial (PA), considerando a terapia medicamentosa anti-hipertensiva para todos os pacientes não gestantes com diabetes, cuja PA esteja persistentemente elevada ≥130/80 mmHg. As diretrizes recomendam uma meta de <130/80 mmHg para as pessoas não gestantes com diabetes, desde que isso possa ser alcançado com segurança.[7][30]​​​​[61][62]

A ADA recomenda iniciar um agente anti-hipertensivo para os pacientes com PA inicial ≥130/80 e <150/90 mmHg, e iniciar dois agentes anti-hipertensivos para aqueles com PA inicial ≥150/90 mmHg.​​[30] ​Para pacientes com diabetes que têm doença arterial coronariana (DAC) ou doença renal crônica (DRC) e/ou albuminúria (TFGe <60 mL/minuto/1.73 m², relação albumina/creatinina urinária ≥30 mg/g de creatinina), a terapia anti-hipertensiva inicial deve ser com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, se um inibidor da ECA não for tolerado (uma redução de dose pode ser necessária nos pacientes com comprometimento renal).​[30]​​ Entretanto, podem ser necessários agentes anti-hipertensivos adicionais.

Para aqueles cuja PA for ≥150/90 mmHg, um bloqueador dos canais de cálcio (por exemplo, anlodipino, felodipino, nifedipino) ou um diurético tiazídico (por exemplo, hidroclorotiazida) deve ser considerado adicionalmente no início do tratamento.​[30]​

Os betabloqueadores (por exemplo, metoprolol, bisoprolol, carvedilol) podem ser apropriados para melhorar os desfechos como agentes anti-hipertensivos nos pacientes com infarto do miocárdio (IAM) prévio, angina ativa, fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.[30]​​ Esses pacientes geralmente começam a receber betabloqueadores isoladamente, sendo adicionadas outras terapias anti-hipertensivas conforme necessárias. Se um betabloqueador for indicado, um agente com efeitos vasodilatadores deve ser selecionado para reduzir o risco de efeitos metabólicos adversos.[116]​ Os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e também têm o potencial de exacerbar os episódios hipoglicêmicos, principalmente quando usados concomitantemente com sulfonilureias.[30]​[320][321]

A terapia medicamentosa múltipla é frequentemente necessária para atingir as metas anti-hipertensivas.[30]​​ Se a PA permanecer descontrolada com a monoterapia, adicione um agente de uma classe de primeira linha diferente.[30]​​​ Se a PA permanecer descontrolada apesar de uma terapia combinada com agentes de primeira linha (ou seja, três classes de medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético, associados a modificações no estilo de vida), descontinue ou minimize as substâncias interferentes, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), avalie quanto a causas de hipertensão secundária (incluindo apneia obstrutiva do sono) e considere a adição de um antagonista da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona).[30]​​[116]​​​ O encaminhamento a um especialista em hipertensão também pode ser necessário.[30]​​[116]​​ O número de terapias anti-hipertensivas necessárias variará entre os pacientes, e depende da sua situação clínica e da tolerância.

As pessoas com diabetes e hipertensão devem monitorar sua PA em casa, além de checá-la regularmente em um ambiente clínico.[30]​

A creatinina sérica/TFGe e o potássio devem ser verificados dentro de 7 a 14 dias após o início do tratamento com um antagonista da aldosterona ou diurético, bem como após o aumento da dose e, então, regularmente em consultas de rotina subsequentes.[30]​

Opções primárias

hidroclorotiazida: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

--E/OU--

anlodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

--E/OU--

metoprolol: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia

ou

bisoprolol: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

carvedilol: 6.25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

--E/OU--

espironolactona: 25-100 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

eplerenona: 50 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

associado a – controle de lipídios

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doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção
associado a – 

controle de lipídios

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com diabetes e doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida, as diretrizes europeias e americanas recomendam uma meta de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) de <1.42 mmol/L (<55 mg/dL) e pelo menos uma redução de 50% em relação ao basal.[7][30]​​[115]​​​

Estatinas são o agente de primeira linha para o tratamento farmacológico de dislipidemia e podem ter efeitos terapêuticos adicionais independentes da ação hipolipemiante.[30]​ A terapia com estatinas de intensidade moderada reduz o LDL-C em 30% a 50%, enquanto a terapia com estatinas de alta intensidade reduz em ≥50%.[115] A terapia com estatinas em baixas doses geralmente não é recomendada para as pessoas com diabetes, mas às vezes é a única dose de estatina que um indivíduo pode tolerar.[30]​ ​​

As diretrizes recomendam a terapia com estatinas de alta intensidade em adultos de todas as idades com diabetes e DCVA.[30]​​[115] Para as pessoas que não toleram a intensidade pretendida de estatina, deve ser usada a dose máxima tolerada de estatina.​

A adição de ezetimiba e/ou um inibidor da proproteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9; por exemplo, evolocumabe, alirocumabe) é recomendada se a meta de redução do LDL-C não for alcançada com a terapia máxima tolerada com estatina.[30]​​

Para as pessoas com intolerância à terapia com estatinas, um inibidor de PCSK9, o ácido bempedoico ou a inclisirana devem ser considerados como terapia alternativa para redução do colesterol.[30]​

Um perfil lipídico deve ser verificado: ao início de estatinas ou de outra terapia hipolipemiante; 4-12 semanas após o início ou uma mudança na dose; e anualmente a partir de então.[30]​

O etil icosapente pode ser considerado em pacientes com DCVA (ou outros fatores de risco cardiovascular) que estejam recebendo estatina na dose máxima e tenham LDL-C controlado, mas triglicerídeos elevados (1.7 a 5.6 mmol/L [150 a 499 mg/dL]).[30]​​ Foi demonstrado que ele reduz modestamente os eventos cardiovasculares.​[116][117]​​​

Se os níveis de triglicerídeos excederem 5.65 mmol/L (500 mg/dL), a terapia com fibratos pode ser benéfica para reduzir o risco de pancreatite.[116] Os fibratos são mais frequentemente adicionados à terapia com estatina, embora a ADA observe que essa abordagem geralmente não é recomendada devido à falta de evidências de melhora nos desfechos de DCV.[30]​​ Além disso, recomenda-se cautela, pois a terapia combinada de estatina e fibrato pode aumentar o risco de miosite e rabdomiólise. Para diminuir o risco, o fenofibrato é recomendado ao invés da genfibrozila.[48]

Opções primárias

atorvastatina: intensidade alta: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: intensidade alta: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atorvastatina: intensidade alta: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: intensidade alta: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atorvastatina: intensidade alta: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: intensidade alta: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

ou

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea uma vez ao mês

ou

atorvastatina: intensidade alta: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: intensidade alta: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

ou

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea uma vez ao mês

Opções secundárias

ácido bempedoico: 180 mg por via oral uma vez ao dia

ou

inclisiran: 284 mg por via subcutânea a cada 3 meses por 2 doses, seguidas por 284 mg a cada 6 meses

ou

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

ou

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea uma vez ao mês

Opções terciárias

atorvastatina: intensidade alta: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: intensidade alta: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

icosapent etílico: 2 g por via oral duas vezes ao dia

associado a – metformina

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CONTÍNUA
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doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção
associado a – 

metformina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A meta de hemoglobina A1c (HbA1c) para a maioria dos pacientes adultos não gestantes é <53 mmol/mol (<7%) para otimizar os desfechos clínicos, embora as metas devam ser individualizadas.[30]​ Se estiver sendo usado um dispositivo de monitoramento contínuo da glicose (MCG) para avaliar a glicemia, uma meta paralela é o tempo dentro da faixa >70%, com tempo abaixo da faixa <4% e tempo abaixo <3 mmol/L (54 mg/dL) <1%.​[30]​ Metas menos agressivas podem ser apropriadas para crianças pequenas, adultos com idade mais avançada, pessoas com história de hipoglicemia grave e pessoas com expectativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas ou comorbidade clínica.[30] Se estiver usando MCG, a American Diabetes Association recomenda uma meta de >50% do tempo dentro da faixa com <1% de tempo abaixo da faixa para as pessoas frágeis ou com alto risco de hipoglicemia.​[30]

A metformina é o medicamento de primeira linha mais comumente usado para diabetes do tipo 2 devido à sua eficácia, segurança e baixo custo.[30]​​​​​ As evidências do benefício cardiovascular da metformina são limitadas. No entanto, ela não causa ganho de peso ou hipoglicemia, e está amplamente disponível em comparação a outros agentes.[48]

Opções primárias

metformina: 500 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada semana, máximo de 1000 mg duas vezes ao dia

associado a – agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) ou tirzepatida e/ou inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou de SGLT1/SGLT2

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CONTÍNUA
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doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção
associado a – 

agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) ou tirzepatida e/ou inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou de SGLT1/SGLT2

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida, fatores de risco significativos para DCVA, insuficiência cardíaca (IC) estabelecida ou doença renal crônica (DRC) estabelecida, a adição de um agonista do receptor de GLP-1 ou um inibidor de SGLT2 é fortemente recomendada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares ou renais adversos.[30]​​[150]​​​​[217]​​​​

A American Diabetes Association (ADA) e a European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendam que, para pacientes nos quais a DCVA predomina (por exemplo, IAM prévio, angina instável, AVC isquêmico ou indicadores de alto risco cardiovascular presentes), um agonista do receptor de GLP-1 ou um inibidor de SGLT2 devem ser usados para o manejo glicêmico e redução de eventos cardiovasculares.[30]​​[218]​​​ Embora as definições do que constitui alto risco cardiovascular variem, a maioria compreende ≥55 anos de idade com dois ou mais fatores de risco adicionais, como obesidade, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria.[218] Embora a ADA e a EASD não especifiquem tratamentos diferentes com base em manifestações específicas da DCVA, o American College of Physicians e a American Heart Association/American Stroke Association especificam que os agonistas do receptor de GLP-1 devem ser priorizados em pacientes com aumento do risco de AVC.[120][214]​​​​

Para pacientes em que predomina a DRC (com taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] confirmada de 20-60 mL/min/1.73 m² e/ou albuminúria), um inibidor de SGLT2 ou um agonista do receptor de GLP-1 com benefício demonstrado nessa população deve ser usado para o manejo glicêmico, retardando a progressão da DRC e reduzindo os eventos cardiovasculares.[30] Em pacientes com DRC avançada (TFGe <30 mL/min/1.73 m²), um agonista do receptor de GLP-1 é preferencial devido ao menor risco de hipoglicemia e à redução de eventos cardiovasculares.[30]

Para pacientes nos quais a IC (com fração de ejeção reduzida [ICFER] ou fração de ejeção preservada [ICFEP]) predomina, os inibidores de SGLT2 geralmente devem ser preferenciais tanto para o manejo glicêmico quanto para a prevenção de hospitalização por IC.[30][218][214] Entretanto, em pacientes com ICFEP sintomática e obesidade, recomenda-se um agonista do receptor de GLP-1 com benefícios demonstrados tanto para o manejo glicêmico quanto para a redução dos sintomas relacionados à IC.[30]

Se a HbA1c permanecer acima da meta e o paciente estiver tomando um inibidor de SGLT2 ou um agonista do receptor de GLP-1, então a terapia combinada com um inibidor de SGLT2 associado a um agonista do receptor de GLP-1 pode ser considerada, pois isso pode fornecer redução aditiva nos riscos de eventos adversos cardiovasculares e renais.[30]​​

Os agonistas do receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida injetável e dulaglutida apresentam as evidências mais fortes de redução do risco cardiovascular em pacientes com diabetes.[218]​​​​​[273][274][275]​​​[276][277]​​ Além de seus efeitos benéficos na doença arterial coronariana (DAC), os agonistas do receptor de GLP-1 são a única classe de medicamentos que demonstrou reduzir de forma convincente os AVCs não fatais.[214][216][278]​​​[279][280][281]​ Ao contrário dos inibidores de SGLT2, as evidências de agonistas do receptor de GLP-1 na redução da IC ou na melhora dos desfechos cardiovasculares em pacientes com IC têm sido inconsistentes entre os ensaios.[283]​ Dados de estudos retrospectivos e metanálises mostraram superioridade dos agonistas do receptor de GLP-1 sobre outros medicamentos hipoglicemiantes, como inibidores de SGLT2 e inibidores de DPP-4, em termos de doença arterial periférica (DAP).[285]​ Entretanto, os dados de estudos de desfechos cardiovasculares sobre o impacto dos agonistas do receptor de GLP-1 na DAP são escassos, e mais estudos prospectivos são necessários.​​​​

A semaglutida é o único agonista do receptor de GLP-1 disponível nas formulações oral e injetável. Para obter mais informações sobre a semaglutida oral, consulte  Novos tratamentos.

Os efeitos adversos mais comuns dos agonistas do receptor de GLP-1 são gastrointestinais, particularmente náuseas, vômitos e diarreia; eles são frequentes, mas tendem a diminuir com o tempo.[286] Como esses agentes retardam o esvaziamento gástrico, os pacientes podem reter conteúdo gástrico apesar do jejum pré-operatório padrão, aumentando o risco de aspiração pulmonar durante procedimentos que envolvem anestesia geral ou sedação profunda. Os anestesistas devem realizar uma avaliação individualizada do risco de aspiração, particularmente em pacientes com gastroparesia diabética, obesidade ou DRGE.[287]​ Os pacientes também devem ser aconselhados sobre o potencial de íleo paralítico.[30]​​

Uma associação com pancreatite e câncer de pâncreas foi relatada em ensaios clínicos, mas a causalidade não foi estabelecida; no entanto, os agonistas do receptor de GLP-1 devem ser usados com cautela nos pacientes com história de pancreatite.[30]​​[286]​ Após uma revisão dos dados disponíveis, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e a European Medicines Agency (EMA) concordaram que não havia evidências suficientes para confirmar um aumento do risco de câncer de pâncreas com o uso das terapias baseadas em GLP-1.[289] Os agonistas do receptor GLP-1 também têm sido associados a aumentos do risco de doenças da vesícula biliar e das vias biliares, incluindo colelitíase e colecistite.[286]​​​

O risco de hipoglicemia aumenta quando os agonistas do receptor de GLP-1 são usados com sulfonilureias e insulina. A redução da intensidade do tratamento com esses agentes ou diuréticos, principalmente nos indivíduos idosos e frágeis, é recomendada para evitar a hipoglicemia e a hipovolemia.[286] A cetoacidose diabética (CAD) foi relatada em pacientes que tomavam uma combinação de um agonista do receptor de GLP-1 e insulina, quando a insulina concomitante foi rapidamente reduzida ou descontinuada; as reduções de insulina devem, portanto, ser realizadas de forma cautelosa e gradual, com monitoramento da glicose sanguínea capilar.[286]​

Em estudos com roedores, os agonistas do receptor de GLP-1 foram associados a câncer de tireoide medular, resultando em um alerta de caixa preta para esses agentes nos pacientes com história pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 ou câncer de tireoide medular; no entanto, há evidências conflitantes sobre se esse risco se aplica a humanos.[286][290][291][292][293]​​​

A EMA e a FDA estão revendo os dados sobre o risco de pensamentos suicidas e pensamentos de autolesão com os agonistas do receptor de GLP-1 após relatos de tais ocorrências em pessoas em uso de liraglutida e semaglutida.[294][295][296]​​ De forma notável, os dados do mundo real de um estudo de coorte retrospectivo nacional dos EUA usando registros eletrônicos de saúde não mostraram aumento do risco de ideação suicida com semaglutida em comparação com medicamentos antiobesidade ou anti-hiperglicêmicos não relacionados ao agonista do receptor de GLP-1.[297] Isso está alinhado com uma metanálise de 27 ensaios clínicos randomizados e controlados, que também não encontrou aumento significativo em suicídios ou autolesão em adultos com diabetes ou obesidade recebendo agonistas do receptor de GLP-1 em comparação com placebo.[298]

A EMA identificou a neuropatia óptica não arterítica isquêmica anterior como um efeito adverso muito raro da semaglutida, após evidências de um pequeno aumento no risco em adultos com diabetes do tipo 2. Os pacientes devem ser orientados a relatar perda súbita ou agravamento da perda da visão, e o tratamento deve ser descontinuado se a neuropatia óptica não arterítica isquêmica anterior for confirmada.[299]​ Há também alguma preocupação de que os agonistas do receptor de GLP-1, por meio de seus efeitos rápidos de redução da glicose, possam aumentar o risco de agravamento transitório da retinopatia diabética preexistente.[300][301][302]​​ Estudos adicionais são necessários para elucidar essa relação.

Os inibidores de SGLT2 empagliflozina, dapagliflozina e canagliflozina apresentam as evidências mais fortes de redução do risco cardiovascular em pacientes com diabetes.[122][218]​​​[240][241][242][243][244][245][246]​​ Apenas a empagliflozina e a canagliflozina demonstraram redução nos eventos adversos cardíacos importantes (MACE) em pacientes com diabetes do tipo 2.[247]​ A ertugliflozina demonstrou benefício na redução da hospitalização por IC, mas não na redução de MACE.[250][251]​​​​​

Foi demonstrado que os inibidores de SGLT2 melhoram os desfechos cardiovasculares em pacientes com IC, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e do status de diabetes do tipo 2.[216][232][233]​​​​[234][235][236][237][238][239]​​​ ​​​Estudos demonstraram seu potencial para reverter significativamente a remodelação cardíaca em pacientes com IC.[255][256][257][258][259]​​​ ​​​​ Deste modo, a European Society of Cardiology (ESC) agora recomenda a dapagliflozina ou a empagliflozina para todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC, para reduzir o risco de hospitalização por IC ou morte cardiovascular, independentemente de terem ou não um diagnóstico de IC preexistente.​[254]​

Os inibidores de SGLT2 também reduzem o risco de hipercalemia grave em pessoas com diabetes do tipo 2 com alto risco cardiovascular sem aumentar o risco de hipocalemia, permitindo o ajuste da terapia medicamentosa direcionada por diretrizes em pacientes com IC.[261]

Um declínio inicial na TFGe é comumente observado com após o início do uso de um inibidor de SGLT2, mas esse declínio não está associado ao risco subsequente de eventos cardiovasculares ou renais.[262] Portanto, os inibidores de SGLT2 não devem ser interrompidos ou descontinuados em resposta a um declínio inicial da TFGe.

Geralmente, os inibidores da SGLT2 são bem tolerados; no entanto, foram documentadas algumas reações adversas graves. Os efeitos adversos incluem uma taxa maior de cetoacidose diabética (CAD), lesão renal aguda e fratura. A EMA alerta sobre o potencial aumento do risco de amputação dos dedos dos pés.[263] Enquanto isso, a FDA dos EUA afirma que o risco de amputação, embora elevado com a canagliflozina, é menor do que o descrito anteriormente, principalmente quando monitorado adequadamente.[264] A FDA e a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alertam sobre casos de fasciite necrosante do períneo (também conhecido como gangrena de Fournier), observados na vigilância pós-comercialização de inibidores da SGLT2.[265][266]​​​​​ Portanto, os inibidores de SGLT2 devem ser evitados nos pacientes com condições que aumentam o risco de amputação de membros e nos pacientes propensos a infecções genitais ou do trato urinário.

A sotagliflozina é o primeiro inibidor duplo de SGLT1/SGLT2.[267] Ela inibe tanto a SGLT2 renal (promovendo excreção significativa de glicose na urina, da mesma forma que outros inibidores seletivos da SGLT2 já disponíveis) quanto a SGLT1 intestinal (retardando a absorção da glicose e, portanto, reduzindo a glicose pós-prandial).[267]​ Ela foi aprovada para pessoas com IC (com e sem diabetes) e para pacientes com diabetes do tipo 2 que têm DRC ou alto risco de DCVA/DCVA estabelecida, para reduzir o risco de hospitalização por IC.[30]​ Atualmente ela não está aprovada para o manejo glicêmico dos diabetes do tipo 1 ou do tipo 2. Uma preocupação com o uso expandido da inibição de SGLT é o risco raro, mas grave, de CAD, incluindo a apresentação atípica de cetoacidose euglicêmica.[30]​​​

Vale ressaltar que os estudos que levaram à indicação aprovada da sotagliflozina para IC excluíram os indivíduos com diabetes do tipo 1 ou história de CAD.[268][269]​ Em ensaios clínicos da sotagliflozina em pessoas com diabetes do tipo 1, os resultados mostraram melhoras na HbA1c e no peso corporal; no entanto, seu uso foi associado a um aumento de oito vezes na CAD em comparação com o placebo.[30]​​[270]​ Os riscos e benefícios dos inibidores de SGLT em pessoas com diabetes do tipo 1 continuam sendo avaliados, com diretrizes e declarações de consenso fornecendo orientações sobre a seleção de pacientes e as precauções.[30]​​[271]​​​

Opções primárias

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/dia

ou

canagliflozina: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

dapagliflozina: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

sotagliflozina: 200 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

--E/OU--

liraglutida: 0.6 mg por via subcutânea uma vez por 1 semana, em seguida aumente para 1.2 mg uma vez ao dia, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 1.8 mg/dia

ou

semaglutida: 0.25 mg por via subcutânea uma vez por semana durante 4 semanas; em seguida, aumentar para 0.5 mg uma vez por semana durante 4 semanas; ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo 1 mg/semana

ou

dulaglutida: 0.75 mg por via subcutânea uma vez por semana; em seguida, aumentar para 1.5 mg uma vez por semana; ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo 4.5 mg/semana

associado a – terapia comportamental e de estilo de vida

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terapia comportamental e de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções terapêuticas no estilo de vida, como terapia médica nutricional e aumento da atividade física, demonstraram em ensaios clínicos grandes melhorar os controles glicêmico, lipídico e da pressão arterial, e melhorar a sensibilidade à insulina e marcadores de inflamação. Elas também são efetivas para se alcançar uma perda de peso sustentada e melhoras no condicionamento físico.[48][72][161][162][163][164]

Não há uma quantidade ideal de macronutrientes que pessoas com diabetes devam consumir e estudos sugerem que tais recomendações devem ser feitas de acordo com cada indivíduo.[161][168]​​​ As dietas do Mediterrâneo, Métodos Nutricionais para Combater a Hipertensão (DASH) e dietas veganas e vegetarianas demonstraram ser efetivas para pessoas com diabetes.[161][169][170][171][172]​​​​ As diretrizes europeias recomendam uma dieta mediterrânica ou à base de vegetais com elevado teor de gordura insaturada para reduzir o risco cardiovascular nas pessoas com diabetes.[7] Uma metanálise revelou que o consumo de carne vermelha esteve associado a um maior risco de doença cardiovascular (DCV) e diabetes, enquanto outra relatou evidências de certeza moderada de que uma mudança de alimentos de origem animal para alimentos de origem vegetal está beneficamente associada à saúde cardiometabólica e à mortalidade por todas as causas.[173][174]​​

A redução da ingestão de carboidratos em geral demonstrou algumas evidências de melhora da glicemia e um estudo descobriu que, entre pessoas com diabetes do tipo 2, uma maior adesão a padrões de dieta com baixo teor de carboidratos foi associada a uma mortalidade por todas as causas significativamente menor.[175] Embora a American Diabetes Association (ADA) sugira que adultos com diabetes podem considerar reduzir sua ingestão geral de carboidratos para melhorar a glicemia, ela alerta que o nível ideal de restrição e seu impacto em longo prazo na DCV ainda não são totalmente compreendidos.[30]

Tanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) quanto as diretrizes europeias enfatizam que a qualidade dos carboidratos, e não a quantidade, é fundamental.[176][177]​​​ O conceito de qualidade dos carboidratos se refere à natureza e à composição dos carboidratos em um alimento ou na dieta, incluindo a proporção de açúcares, a rapidez com que os polissacarídeos são metabolizados e liberam glicose no corpo (ou seja, a digestibilidade) e a quantidade de fibra alimentar. ​Recomenda-se que a ingestão de carboidratos provenha principalmente de alimentos ricos em fibras, como cereais integrais, vegetais, frutas inteiras e grãos de leguminosas.[176][177]​​​​​ As dietas ricas em fibras naturais demonstraram proteger contra a doença cardiometabólica e a mortalidade prematura. Ao escolher alimentos ricos em fibras, vise cereais integrais minimamente processados e praticamente intactos, em vez de produtos com cereais integrais finamente moídos que possam também conter adição de açúcares, sódio e gorduras saturadas.[176][177]​​​​ Os alimentos enriquecidos com fibras e suplementos de fibras podem ser considerados quando não for possível obter uma ingestão suficiente apenas com a dieta.[176]

Há algumas evidências que sugerem que reduzir a ingestão de alimentos com alto índice glicêmico e, de modo geral, reduzir a carga glicêmica pode ser benéfico para prevenir a DCV; no entanto, as diretrizes da OMS atualmente não recomendam essa abordagem, citando achados inconsistentes de estudos observacionais e pouca ou nenhuma melhora nos fatores de risco cardiometabólico em ensaios clínicos randomizados e controlados de dietas com menor índice glicêmico ou menor carga glicêmica.[177][178]​​

A substituição de gorduras saturadas e gorduras trans por gorduras insaturadas e carboidratos provenientes de alimentos que contenham fibras alimentares naturais (como cereais integrais, vegetais, frutas e grãos de leguminosas) reduz o colesterol de lipoproteína de baixa densidade e beneficia também o risco de doença cardiovascular.​[161][179][180]​​​ A gordura saturada deve compreender < 10% da ingestão total de energia, e as gorduras trans <1%.[176][180]​​​ As gorduras alimentares devem provir principalmente de alimentos vegetais ricos em gorduras mono e poli-insaturadas, como nozes, sementes e óleos vegetais não tropicais não hidrogenados (por exemplo, azeite de oliva, óleo de colza/canola, óleo de soja, óleo de girassol, óleo de linhaça).​[176]

As pessoas com diabetes, sobrepeso ou obesidade devem receber suporte nutricional baseado em evidências para atingir e manter a perda do peso.[176] Segundo as diretrizes europeias, uma variedade de dietas para a perda de peso pode ser usada de forma igualmente efetiva para o controle do peso com diabetes tipo 2, desde que possam ser seguidas e atendam às recomendações de ingestão de proteínas, gorduras, micronutrientes e fibras. No entanto, não são recomendadas dietas cetogênicas com alto teor, nem com teor muito baixo, de carboidratos.[176] Uma revisão sistemática e abrangente de metanálises publicadas de estudos que comparam dietas hipoenergéticas para controle de peso em pessoas com diabetes tipo 2 não encontrou evidências de nenhuma dieta específica para a perda do peso em relação a outras (por exemplo, dietas com baixo teor de carboidratos, alto de teor de proteína, com baixo índice glicêmico, mediterrânea, com alto teor de ácidos graxos monoinsaturados ou vegetariana).​[181]

O jejum intermitente ou a alimentação com restrição no tempo como estratégias para controle do peso e da glicose ganharam popularidade.[182] Elas mostraram proporcionar perda de peso leve a moderada (perda de 3% a 8% em relação à linha basal) ao longo de 8-12 semanas, sem diferença significativa na perda de peso quando comparadas com a restrição calórica contínua.[30]​ A ADA aconselha que, devido à sua simplicidade, o jejum intermitente pode ser uma estratégia útil para as pessoas com diabetes que buscam ferramentas práticas de manejo alimentar.[30]​​ As pessoas com diabetes que tomam insulina e/ou secretagogos devem ser monitoradas clinicamente durante o período de jejum.[30]​​​

As evidências indicam que dietas de baixa e muito baixa energia (<3500 kJ/dia [<840 kcal/dia]), que usam produtos alimentares com fórmulas de reposição total (substituindo todas as refeições) ou produtos líquidos para substituição parcial das refeições (substituindo 1 a 2 refeições por dia) para a fase de perda de peso, são mais efetivas para a perda de peso e a redução de outros fatores de risco cardiometabólico quando comparadas com os resultados de dietas à base de alimentos autoadministradas para a perda de peso.[176][183]​​ As dietas com fórmulas nutricionalmente completas e de baixa energia, com uma fase de indução de reposição total da dieta, parecem também ser a abordagem alimentar mais efetiva para se alcançar a remissão do diabetes tipo 2.[176]​ Um estudo de coorte de base populacional constatou que quem alcançou a remissão do diabetes, mesmo que por um curto período, apresentou um risco muito menor de eventos de DCV, inclusive de IAM e AVC, bem como de complicações macro e microvasculares.[184]

Após o sucesso de um programa piloto que visou proporcionar um tratamento alimentar de baixa caloria para pessoas recém-diagnosticadas com diabetes do tipo 2 que viviam com sobrepeso ou obesidade, o NHS lançou o Type 2 Diabetes Path to Remission (T2DR), um programa gratuito, com duração de um ano, cujo objetivo é promover a perda de peso em pessoas com sobrepeso (IMC de 27 kg/m² ou mais em pessoas de grupos étnicos brancos, ajustado para 25 kg/m² ou mais em pessoas negras, asiáticas e outros grupos étnicos) e recém-diagnosticadas com diabetes do tipo 2, com o objetivo de induzir a remissão do diabetes sempre que possível.[185]​​​ Os usuários do serviço seguem uma dieta composta exclusivamente por produtos de reposição alimentar total nutricionalmente completos, com ingestão total de energia de 800 a 900 quilocalorias por dia, por 12 semanas, seguida por um período de reintrodução alimentar e posterior apoio à manutenção do peso, com uma duração total de 12 meses.

Atividade física: pelo menos 150 minutos divididos em ≥3 dias por semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada a vigorosa com não mais de 2 dias consecutivos sem exercício.[7][30] Durações mais curtas (mínimo de 75 minutos por semana) de treinamento de intensidade vigorosa ou intervalado podem ser suficientes para indivíduos mais aptos fisicamente.[30]​​ Na ausência de contraindicações, são também recomendados treinos de resistência 2 ou 3 vezes por semana em dias não consecutivos.[7][30]​​​​​ A ADA recomenda interromper as atividades sedentárias a cada 30 minutos com curtos períodos de atividade física.[30]​​ Os idosos podem também se beneficiar de exercícios de flexibilidade e equilíbrio 2 ou 3 vezes por semana.[30]​​

Todo os pacientes com diabetes devem ser aconselhados a abandonar o hábito de fumar ou a não começarem.[30]​ O aconselhamento sobre o tabagismo e outras formas de terapia para o abandono do hábito de fumar devem ser incorporados aos cuidados de rotina do diabetes.[30]​ A vareniclina combinada com terapia de reposição de nicotina pode ser mais eficaz do que a vareniclina isolada, e a ADA recomenda encaminhar os pacientes para tratamento combinado que consiste em aconselhamento para o abandono do hábito de fumar e terapia farmacológica.[30][189] A ADA não oferece suporte a cigarros eletrônicos como uma alternativa ao tabagismo ou para facilitar o abandono do hábito de fumar.[30]​ Os pacientes que param de fumar são propensos ao ganho de peso; portanto, é importante ter estratégias de controle de peso para maximizar os benefícios cardiovasculares do abandono do hábito de fumar.[48]​​​​​ Consulte Abandono do hábito de fumar.​​​​

Considerar – controle do peso

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controle do peso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Perda de peso modesta e sustentada de, pelo menos, 3% a 7% é recomendada para a maioria dos pacientes com diabetes do tipo 2 que têm sobrepeso ou obesidade.[30] Esse grau de redução de peso melhora significativamente a glicemia, a pressão arterial e os lipídios, e pode reduzir a necessidade de medicamentos específicos para doença.[30] A perda sustentada de >10% do peso corporal geralmente confere maiores benefícios, incluindo efeitos modificadores da doença e possível remissão do diabetes do tipo 2, e pode melhorar os desfechos cardiovasculares e a mortalidade em longo prazo.[30] Os pacientes devem ser informados sobre os benefícios potenciais de uma perda de peso modesta ou maior, e devem receber apoio para explorar toda a gama de opções de tratamento disponíveis.[30]

A farmacoterapia para a obesidade deve ser considerada como adjuvante às intervenções de estilo de vida e ao aconselhamento comportamental para melhorar os fatores de risco cardiovascular nas pessoas com diabetes do tipo 2 com sobrepeso ou obesidade.[7][30]​​[166]​​​​​​​​​ Ao escolher medicamentos para redução da glicose para esse grupo de pacientes, a American Diabetes Association (ADA) recomenda que os profissionais da saúde priorizem aqueles com efeito benéfico sobre o peso; isso inclui agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, semaglutida) e tirzepatida (um agonista duplo do receptor do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose [GIP]/GLP-1). Dois ensaios de fase 3 demonstraram o potencial de uso da tirzepatida para a obesidade, com efeitos adversos semelhantes aos observados com agonistas do receptor de GLP-1.[190][191]​​​​ Se esses medicamentos não forem tolerados ou forem contraindicados, outras opções de tratamento para obesidade podem ser consideradas, incluindo fentermina, orlistate, fentermina/topiramato ou naltrexona/bupropiona.[30]​

​​Enquanto isso, a European Society of Cardiology (ESC) recomenda agonistas do receptor de GLP-1 ou inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) como agentes redutores da glicose de escolha para a perda de peso no diabetes do tipo 2, tendo em vista os benefícios cardiovasculares comprovados para esses pacientes.[7][193]

Ao iniciar o tratamento crônico de controle de peso, se um paciente atingir uma perda de peso >5% após 3 meses, deve-se considerar a continuação do medicamento em longo prazo, a menos que fatores como baixa tolerabilidade, custo financeiro ou preferência individual sugiram o contrário.[30] Se ocorrer perda de peso <5% após 3 meses, a decisão de continuar o tratamento deve pesar cuidadosamente os benefícios em relação à resposta glicêmica, outras opções de tratamento disponíveis, tolerância ao tratamento e carga geral do tratamento.[30]

Recomenda-se o monitoramento contínuo das metas de controle de peso.[30] A ADA recomenda que a farmacoterapia para o controle de peso seja mantida além das metas de perda de peso para manter os benefícios à saúde e evitar novo ganho de peso.[30] A descontinuação súbita de medicamentos como semaglutida e tirzepatida pode levar à recuperação de até dois terços do peso perdido em um ano.[194][195][196]​ A tomada de decisão compartilhada é crucial para determinar a melhor abordagem em longo prazo, que pode incluir a continuação da menor dose eficaz, o uso de terapia intermitente ou a descontinuação do medicamento com monitoramento rigoroso do peso.[30]

Para quem não atingir as metas, a ADA recomenda avaliar as terapias de controle do peso e intensificar o tratamento com abordagens adicionais (por exemplo, cirurgia metabólica, outros agentes farmacológicos e programas estruturados de controle do estilo de vida).[30]​

Além de considerar medicamentos específicos para tratar a obesidade, os profissionais da saúde devem avaliar cuidadosamente os tratamentos medicamentosos concomitantes do indivíduo e, sempre que possível, minimizar ou oferecer alternativas para os medicamentos que promovam ganho de peso. Os exemplos de medicamentos associados a ganho de peso incluem os antipsicóticos (por exemplo, clozapina, olanzapina, risperidona), alguns antidepressivos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina, inibidores da monoaminoxidase), glicocorticoides, progestinas injetáveis, alguns anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, pregabalina), betabloqueadores e, possivelmente, anti-histamínicos e anticolinérgicos sedativos.[30]​

Um grande número de estudos demonstrou que a cirurgia metabólica promove um manejo glicêmico superior e reduz o risco cardiovascular em pessoas com diabetes tipo 2 e obesidade em comparação com as intervenções não cirúrgicas.[10][197]​​​ Demonstrou-se também que ela reduz as complicações microvasculares, o risco de câncer e a mortalidade por todas as causas em pessoas com obesidade e diabetes do tipo 2.[30]​​​​[198][199][200]​​​​​​​ Vale ressaltar que uma metanálise relatou uma redução de 50% nas complicações macrovasculares após a cirurgia bariátrica em pacientes com diabetes do tipo 2 e obesidade extrema (IMC ≥40 kg/m²).[198]​ Outra metanálise revelou que a cirurgia metabólica reduziu o risco de qualquer evento cardiovascular em 44% e produziu uma redução de risco de mais de 55% na mortalidade geral e 69% na mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes do tipo 2.[201]​

A gastrectomia vertical e o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) são os procedimentos mais comumente realizados. Ambos resultam em uma bolsa estomacal anatomicamente menor; na gastrectomia vertical, aproximadamente 80% do estômago é removido, deixando para trás uma bolsa longa e fina em forma de manga, enquanto o BGYR cria uma bolsa estomacal muito menor (aproximadamente do tamanho de uma noz), que é então fixada ao intestino delgado distal, ignorando assim o duodeno e o jejuno.[30]​

A ADA recomenda a cirurgia metabólica para tratar o diabetes do tipo 2 em adultos com IMC ≥30 kg/m² (≥27.5 kg/m² para ásio-americanos) que são bons candidatos à cirurgia.[30]​​​ A ESC recomenda que a cirurgia bariátrica seja considerada para todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e IMC ≥35 kg/m² que não tiverem alcançado uma perda de peso suficiente por meio de intervenções no estilo de vida e tratamento medicamentoso.[7]​ A cirurgia metabólica é melhor realizada em um centro especializado de alto volume para reduzir o risco de complicações perioperatórias e de longo prazo.[30]​​

Para obter informações mais abrangentes, consulte Obesidade em adultos.

Considerar – terapia antiagregante plaquetária

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Considerar – 

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A aspirina é recomendada para prevenção secundária em pessoas com história de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).[30]​ O clopidogrel (um inibidor de P2Y12) é uma alternativa para os pacientes com alergia ou intolerância à aspirina.[30]​​

Nas pessoas com doença arterial coronariana e/ou periférica estável e baixo risco de sangramento, a American Diabetes Association (ADA) e a European Society of Cardiology (ESC) recomendam o tratamento combinado com aspirina e baixa dose de rivaroxabana (um anticoagulante oral direto [AOD]) para a prevenção secundária.[30]​​​[334]​​ A rivaroxabana, quando combinada com aspirina, proporciona efeitos antitrombóticos complementares e também pode melhorar a função endotelial.[335]

Após uma síndrome coronariana aguda (SCA), é indicada a terapia antiagregante plaquetária dupla com uma combinação de aspirina e inibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel).[336]​​ As evidências dão suporte ao uso de ticagrelor ou clopidogrel se não tiver sido realizada ICP, e de clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel se uma ICP tiver sido realizada.[30]​​[337]​​​ Geralmente o prasugrel e o ticagrelor têm melhor eficácia nos pacientes com diabetes e são preferenciais ao clopidogrel para pacientes submetidos a uma ICP.[334][337]​​​ Vale ressaltar que as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam que o prasugrel seja usado como inibidor P2Y12 de primeira linha para o infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; por outro lado, as diretrizes europeias e norte-americanas não indicam nenhuma preferência pelo prasugrel ou pelo ticagrelor.[337][338]​​[339]​​​ Para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST, o NICE recomenda o prasugrel ou o ticagrelor.[338]​​

A terapia antiagregante plaquetária dupla de curto prazo também é recomendada após um ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco e de um AVC leve.[340]

Prolongar a terapia antiagregante plaquetária para mais de 1 ano pode reduzir o risco em longo prazo de eventos ateroscleróticos recorrentes.[334]​ No entanto, as recomendações sobre a duração do tratamento estão mudando rapidamente e devem ser determinadas por uma abordagem de equipe interprofissional que inclua um cardiologista após uma SCA ou um neurologista após um AIT/AVC.[30]​​ Os benefícios comparados aos riscos de sangramento e trombose devem ser avaliados com base na anatomia coronariana e na extensão da DAC, na complexidade da ICP, no risco de sangramento, na idade e nas comorbidades clínicas do paciente, como anemia ou insuficiência renal.[341]​

Para reduzir o risco de hemorragia digestiva, os inibidores da bomba de prótons são recomendados para todos os pacientes que receberem uma combinação de terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulante, e devem ser considerados para aqueles que recebem um único agente, dependendo do risco individual de sangramento, de acordo com a ESC.[7]

Opções primárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

e

rivaroxabana: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75-100 mg uma vez ao dia

--E--

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia por 12 meses, e depois 60 mg duas vezes ao dia se o tratamento for necessário para além de 12 meses

ou

prasugrel: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

ou

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

Considerar – manejo e terapia orientados por diretrizes

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CONTÍNUA
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doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção
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com insuficiência cardíaca
Considerar – 

manejo e terapia orientados por diretrizes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) devem receber terapia de insuficiência cardíaca (IC) de acordo com as diretrizes atuais para IC.[30]​[150][253]

A presença de IC em pacientes com diabetes do tipo 2 influencia na escolha da terapia anti-hiperglicêmica. Os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) são recomendados em todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e IC, pois reduzem os riscos de hospitalização e mortalidade relacionadas à IC.[30][254]​​

As tiazolidinedionas (por exemplo, pioglitazona) e a saxagliptina (um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4]) foram associadas a um aumento do risco de hospitalizações por IC e não são recomendadas nos pacientes com IC ou em risco de IC.[30][150]​​​[253]​​ Metformina, insulina e os inibidores de DPP-4, sitagliptina e linagliptina, são considerados neutros em termos de seus efeitos nos desfechos da IC.[7]​ Nos pacientes com obesidade e ICFEP, a semaglutida (um agonista do receptor de GLP-1) demonstrou reduzir os sintomas relacionados à IC, melhorar a função do exercício e resultar em maior perda de peso em comparação ao placebo.[366]​ Entretanto, em pacientes com ICFEP sintomática e obesidade, recomenda-se um agonista do receptor de GLP-1 com benefícios demonstrados tanto para o manejo glicêmico quanto para a redução dos sintomas relacionados à IC.[30]

O rastreamento de IC em pacientes com diabetes é importante para permitir a terapia precoce e otimizar o prognóstico. A ADA recomenda o rastreamento anual para IC dos adultos com diabetes assintomáticos.[30]​

Consulte Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Considerar – manejo do risco cardiovascular e do risco de insuficiência renal

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CONTÍNUA
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doença cardiovascular diabética: estável e/ou após intervenção
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com doença renal crônica
Considerar – 

manejo do risco cardiovascular e do risco de insuficiência renal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A doença renal crônica (DRC) é um fator de risco para doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), e o declínio da função renal (menor taxa de filtração glomerular [TFG], maior albuminúria) está associado ao aumento do risco progressivo de doença coronariana.[81]​ Além disso, a DCV (adicionalmente ao diabetes) é um fator de risco para a progressão da DRC e subsequente insuficiência renal com terapia substitutiva (diálise ou transplante renal).[367]​ Reduzir o risco de eventos adversos cardiovasculares e renais é fundamental em pacientes com diabetes do tipo 2, DCVA e DRC comórbida. As modificações padrão no estilo de vida e nos fatores de risco, incluindo pressão arterial (PA), lipídios, glicemia e controle de peso, são importantes. Além disso, intervenções farmacológicas específicas são recomendadas.

Um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) com benefício demonstrado nessa população deve ser usado para melhorar o controle glicêmico, retardar a progressão da DRC e reduzir os eventos cardiovasculares.[30] Na DRC avançada (TFGe <30 mL/min/1.73 m²), um agonista do receptor de GLP-1 é preferencial devido ao menor risco de hipoglicemia e benefício cardiovascular estabelecido.[30]  A terapia combinada com um agonista do receptor de GLP-1 e um inibidor de SGLT2 pode ser apropriada para alguns pacientes para proporcionar redução de risco adicional (por exemplo, se a HbA1c permanecer acima da meta durante o tratamento com um agente).[30]

A American Diabetes Association (ADA) recomenda fortemente um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II para o tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes e DRC, particularmente aqueles com albuminúria (relação albumina/creatinina urinária ≥30 mg/g), para reduzir o risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares.[30] As diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) fazem a mesma recomendação e também recomendam considerar um desses agentes em pacientes com albuminúria e pressão arterial normal.[368] As diretrizes da European Society of Cardiology e da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II em todos os pacientes com doença coronariana crônica e diabetes, mesmo na ausência de hipertensão, para reduzir o risco cardiovascular, particularmente naqueles com IC ou DRC.[7][312]

Para pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC com albuminúria que já estejam recebendo a terapia máxima tolerada com inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, recomenda-se a adição de finerenona (um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal).[7][30][370]

A aspirina em baixas doses é recomendada em pacientes com diabetes, DRC e DCVA como proteção contra novos eventos cardiovasculares.[7]

Nos pacientes com diabetes, DRC e doença arterial coronariana (DAC) estável moderada ou grave, pode-se considerar uma estratégia clínica intensiva ou uma estratégia invasiva inicial.[7]

O encaminhamento para um nefrologista deve ser considerado.

Consulte Doença renal diabética.

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