Prevenção primária
Prevenção primária de doença cardiovascular (DCV) em pessoas com diabetes
Mudanças no estilo de vida
Em pessoas com diabetes, a modificação do estilo de vida representa importante componente de prevenção primária de doença cardiovascular (DCV).[107] A maior parte dos principais fatores de risco de DCV pode ser revertida com mudanças radicais de estilo de vida.[30] Modificação do estilo de vida com foco na perda de peso (se indicada); aplicação de um padrão alimentar mediterrâneo ou dos Dietary Approaches to Stop Hypertension (Métodos Nutricionais para Combater a Hipertensão; DASH); redução da gordura saturada e da gordura trans; aumento da ingestão alimentar de ácidos graxos ômega-3, fibras viscosas e estanois/esterois vegetais; abandono ou não início do hábito de fumar; e aumento da atividade física devem ser recomendados para melhorar o perfil lipídico e reduzir o risco de desenvolvimento de DCV nas pessoas com diabetes.[30]
Evidências sugerem que os pacientes com diabetes do tipo 2 que alcançam remissão do diabetes em qualquer momento têm uma incidência substancialmente menor de DCV em comparação com aqueles que não alcançam remissão. Quanto maior a duração da remissão, maior a redução do risco de DCV.[108]
O consumo de álcool deve ser limitado, com um estudo sugerindo que a abstinência de álcool pode prevenir novos episódios de fibrilação atrial em pacientes com diabetes do tipo 2.[48][109]
Aspirina
O uso rotineiro de aspirina para a prevenção primária da DCV diabética não é geralmente recomendado. No entanto, nos pacientes com diabetes com idade ≥50 anos que têm pelo menos um fator de risco adicional (por exemplo, hipertensão, hiperlipidemia, história familiar de doença arterial coronariana prematura, fumante no presente ou no passado, ou doença renal crônica [DRC]/albuminúria) sem indicadores de alto risco de sangramento (por exemplo, idade avançada, anemia, doença renal ou episódios hemorrágicos significativos anteriores), a American Diabetes Association (ADA) aconselha que a terapia com aspirina pode ser considerada uma estratégia de prevenção primária após a discussão dos benefícios versus o aumento do risco de sangramento.[30]
O escore de cálcio nas artérias coronárias pode ser usado para avaliar o risco de DCV e, portanto, ajudar a determinar uma indicação para a terapia com aspirina.[30][77][110]
Para os pacientes com idade >70 anos, o risco de sangramento aumenta, e as diretrizes da ADA afirmam que a aspirina geralmente não é recomendada para prevenção primária nessa população.[30][111]
A US Preventive Services Task Force não recomenda o uso de aspirina para a prevenção primária de DCV em adultos a partir dos 60 anos.[112]
controle da pressão arterial (PA)
É bem aceito que o controle da PA reduz o risco cardiovascular (CV). Há uma ausência de evidências de alta qualidade sobre a otimização do tratamento da hipertensão em pessoas com diabetes.[61] No entanto, as diretrizes recomendam uma meta de tratamento para a PA de <130/80 mmHg para todos os pacientes com diabetes, desde que ela possa ser alcançada com segurança.[30][61][62]
Para obter mais informações sobre o controle da PA, consulte Abordagem de tratamento.
Controle de lipídios
O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) é o fator de risco modificável mais amplamente estudado associado à DCV aterosclerótica. Há fortes evidências de que o LDL-C é um fator causal na fisiopatologia da DCV, e a redução do risco de DCV é proporcional às reduções absoluta e relativa do LDL-C alcançadas.[113]
As estatinas são o medicamento de primeira linha para a redução do LDL-C e a cardioproteção.[30] A terapia com estatinas de intensidade moderada é definida como uma terapia que geralmente reduz o nível de LDL-C em 30% a 50%, enquanto a terapia com estatinas de alta intensidade o reduz em ≥50%.[114] A terapia com estatina em baixas doses geralmente não é recomendada para as pessoas com diabetes, mas às vezes é a única dose de estatina que um indivíduo pode tolerar; para os indivíduos que não toleram a intensidade de estatina pretendida deve ser usada a dose máxima tolerada de estatina.[30]
Um perfil lipídico deve ser verificado: no momento do diagnóstico de diabetes; ao início de estatinas ou de outra terapia hipolipemiante; 4-12 semanas após o início ou uma mudança na dose; e anualmente depois disso.[30]
Para certos pacientes com risco intermediário ou limítrofe, a medição do cálcio nas artérias coronárias (CAC) pode ser útil para apoiar a tomada de decisão compartilhada para a terapia com estatinas.[77] Um escore de CAC ≥100 unidades de Agatston ou no percentil ≥75 para a idade/sexo/raça pode reclassificar o risco cardiovascular como aumentado.[77]
Para a prevenção primária de DCV em adultos com diabetes sem DCV estabelecida, as diretrizes da ADA recomendam:[30]
Consideração da terapia com estatinas nos pacientes com idade entre 20 e 39 anos com fatores de risco adicionais para DCV aterosclerótica (tendo-se em mente que as estatinas são contraindicadas na gravidez).
Terapia com estatina de intensidade moderada nas pessoas de 40 a 75 anos.
Terapia de alta intensidade com estatinas nas pessoas de 40 a 75 anos com maior risco cardiovascular, incluindo aquelas com um ou mais fatores de risco para DCV, para reduzir o LDL-C em ≥50% do valor basal e atingir uma meta de LDL-C <1.81 mmol/L (<70 mg/dL).
Considerar a adição de ezetimiba ou um inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) à terapia com estatina máxima tolerada nas pessoas de 40 a 75 anos com maior risco cardiovascular, especialmente aquelas com múltiplos fatores de risco para DCV e LDL-C ≥1.81 mmol/L (≥70 mg/dL). PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events Opens in new window
Para os adultos com idade >75 anos já estabelecidos em terapia com uma estatina, é razoável continuar o tratamento com estatina. Pode ser razoável iniciar uma terapia com estatina de intensidade moderada nessa faixa etária após uma discussão dos potenciais benefícios e riscos.
Nas pessoas com intolerância à terapia com estatinas, o tratamento com ácido bempedoico é recomendado como terapia alternativa para redução do colesterol.
As diretrizes europeias recomendaram uma meta mais agressiva para o LDL-C de <1.42 mmol/L (<55 mg/dL) nos pacientes com risco muito alto (novamente, visando uma redução de pelo menos 50% no LDL-C).[7] Isso inclui os pacientes com diabetes com danos graves a órgãos-alvo ou com um risco de DCV em 10 anos de 20% ou mais pelo uso da calculadora de risco SCORE2-Diabetes.[7]
Papel das outras farmacoterapias hipolipemiantes
O etil icosapente pode ser considerado nos pacientes com fatores de risco cardiovascular adicionais que estiverem tomando estatina e tiverem um LDL-C controlado, mas triglicerídeos elevados (1.53 a 5.64 mmol/L [135 a 499 mg/dL]).[30] Foi demonstrado que ele reduz modestamente os eventos cardiovasculares.[115][116]
Os fibratos são efetivos para reduzir os níveis muito altos de triglicerídeos (ou seja, >5.65 mmol/L [>500 mg/dL]) para reduzir o risco de pancreatite.[115] Eles são mais frequentemente adicionados à terapia com estatina, embora a ADA observe que essa abordagem geralmente não é recomendada devido à falta de evidências de melhora nos desfechos de DCV aterosclerótica.[30] Além disso, recomenda-se cautela, pois a terapia combinada de estatina e fibrato pode aumentar o risco de miosite e rabdomiólise. Para diminuir o risco, é recomendado o fenofibrato em vez da genfibrozila.[48]
A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não reduziu a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e com alto risco para esses eventos.[117]
Para obter mais informações sobre esses tratamentos hipolipemiantes, consulte Abordagem de tratamento.
Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)
Além de seu papel no tratamento da DCV, os inibidores de SGLT2 e os agonistas do receptor do GLP-1 também podem ter um papel na prevenção primária.
Um estudo retrospectivo de pacientes com diabetes do tipo 2 e sem DCV existente revelou que o tratamento com esses agentes é benéfico na prevenção de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos importantes e de insuficiência cardíaca.[118]
Com base em evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs), a American Heart Association e a American Stroke Association recomendam que, para pacientes com diabetes com alto risco cardiovascular e HbA1c ≥7% (53 mmol/mol), o tratamento com um agonista do receptor de GLP-1 é efetivo para reduzir o risco de AVC.[119] Elas observam, no entanto, que faltam evidências de ECRCs para dar suporte a um papel semelhante para os inibidores de SGLT2 na prevenção primária.[119]
Foi demonstrado que a canagliflozina reduziu um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IAM) não fatal ou AVC não fatal em pacientes com diabetes do tipo 2 e risco cardiovascular elevado; no entanto, ela não reduziu a mortalidade global e levou a um aumento na amputação de membros inferiores em certos subgrupos de pacientes.[120]
A dapagliflozina não conseguiu mostrar redução nos desfechos cardiovasculares em pacientes com diabetes sem DCV manifesta.[121][122]
Uma metanálise revelou que os inibidores de SGLT2 reduziram significativamente os principais eventos adversos cardíacos ateroscleróticos em pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC coexistente sem DCV estabelecida; no entanto, esse benefício não foi observado nos pacientes sem DRC.[123]
São necessários ensaios clínicos randomizados adicionais em larga escala investigando os inibidores de SGLT2 para a prevenção primária da DCV diabética.[118]
Prevenção primária de DCV em pessoas com pré-diabetes
As pessoas com pré-diabetes apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos graves e frequentemente apresentam outros fatores de risco cardiovascular, incluindo hipertensão e dislipidemia; portanto, é importante rastrear e abordar os fatores de risco cardiovascular nessa população, bem como naqueles com diabetes tipo 2 estabelecido.[30][124]
É importante notar que a terapia com estatina pode aumentar o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 naqueles que já apresentam alto risco.[125] Para esses pacientes, a ADA recomenda o monitoramento regular do estado da glicose juntamente com o reforço das abordagens de prevenção do diabetes.[30]
Nas pessoas com história de AVC, resistência insulínica e pré-diabetes, a ADA recomenda que os médicos considerem oferecer pioglitazona (um medicamento tiazolidinediona) para diminuir o risco de AVC e IAM futuro, observando que o benefício de menor risco cardiovascular com pioglitazona deve ser equilibrado contra o aumento dos riscos associados de ganho de peso, edema e fratura.[30] A pioglitazona também foi associada a um aumento do risco de câncer de bexiga, embora essa associação seja controversa, com os estudos produzindo resultados conflitantes; no entanto, ela deve ser evitada nos pacientes com câncer de bexiga ativo e usada com cautela nas pessoas com história da doença.[126][127][128][129][130]
Prevenção primária do diabetes do tipo 2
Prevenção primordial
A prevenção da doença cardiometabólica começa no estágio primordial e envolve o direcionamento de comportamentos potenciais que colocam a população, especialmente os jovens, em risco de resistência insulínica e adiposidade. Essas intervenções em nível populacional incluem educação comunitária sobre padrões alimentares saudáveis, melhora da nutrição durante a gravidez para otimizar o desenvolvimento fetal, e regulamentação da comercialização e tributação das bebidas açucaradas.[131][132]
Mudanças de estilo de vida
A progressão do pré-diabetes para diabetes tipo 2 manifesto pode ser evitada com mudanças no estilo de vida, incluindo aumento da atividade física, dieta saudável e perda/prevenção do ganho de peso. As pessoas com sobrepeso ou obesidade apresentam aumento do risco de diabetes do tipo 2 e devem tentar perder pelo menos 5% do peso adotando uma intervenção intensiva no estilo de vida que envolva uma dieta com restrição calórica e aumento da atividade física.[133]
Outros padrões alimentares e abordagens baseadas na alimentação que não visam principalmente a perda de peso também foram associados a reduções do risco de diabetes tipo 2. Isso inclui padrões alimentares mediterrâneos, nórdicos e vegetarianos, ou dietas ricas em vegetais, frutas, grãos integrais e fibras, ou baixas no índice na carga glicêmica.[133]
Dietas ricas em magnésio (por exemplo, grãos integrais, nozes e vegetais de folhas verdes) também demonstraram reduzir os riscoa de diabetes do tipo 2 e AVC de maneira dose-dependente.[134] Um grande estudo de coorte nos EUA revelou que o consumo total de alimentos ultraprocessados esteve associado a um risco maior de desenvolvimento de diabetes do tipo 2.[135]
Tratamento farmacológico preventivo
As pessoas com alto risco de diabetes do tipo 2 também podem se beneficiar de um tratamento farmacoterapêutico preventivo. Entretanto, nenhum agente farmacológico foi aprovado para prevenção do diabetes do tipo 2, e não está claro se a prevenção do diabetes manifesto se traduz em eventual redução do risco cardiovascular. O risco versus benefício de cada medicamento em apoio a objetivos centrados na pessoa deve ser ponderado, além do custo e do ônus da administração.[30]
Foi demonstrado que a metformina, os inibidores da alfaglicosidase, os agonistas do receptor do GLP-1, as tiazolidinedionas e a insulina reduzem a incidência de diabetes em populações específicas.[30]
A dapagliflozina (um inibidor de SGLT2) reduziu a incidência de diabetes do tipo 2 inicial em pacientes com DRC ou insuficiência cardíaca em comparação com placebo, embora nenhuma melhora no controle glicêmico tenha sido observada.[136]
Em pessoas com intolerância à glicose e DCV ou fatores de risco, a nateglinida (um medicamento meglitinida) por 5 anos não reduziu a incidência do diabetes nem de desfechos cardiovasculares compostos.[137]
Tratamento da hipertensão
Um estudo que investigou o efeito da redução da PA no risco de diabetes do tipo 2 inicial revelou que a redução da PA sistólica em 5 mmHg diminuiu o risco de diabetes do tipo 2 em 11%.[138] O tratamento anti-hipertensivo com inibidores da ECA e agonistas dos receptores da angiotensina II levou a desfechos mais favoráveis do que o tratamento com betabloqueadores, diuréticos tiazídicos ou bloqueadores dos canais de cálcio.[138]
Outro estudo revelou que a valsartana associada à modificação do estilo de vida produziu uma redução na incidência de diabetes, mas não reduziu a taxa de eventos cardiovasculares.[139]
Prevenção secundária
Os fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica devem ser investigados, devendo-se providenciar o tratamento apropriado. Consulte Abordagem de tratamento.
Um grande estudo internacional mostrou que 29% dos pacientes estudados conseguiram atingir todos os 5 parâmetros comuns de prevenção secundária (abandono do hábito de fumar, redução dos lipídios, controle da pressão arterial, uso de aspirina e uso de ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II) com modificação intensiva dos fatores de risco, e 71% dos pacientes estudados conseguiram atingir 4 dos 5 parâmetros.[412] No entanto, em um grande estudo de coorte realizado nos EUA com pacientes portadores de diabetes e DCV conhecida, apenas 6.9% receberam terapias medicamentosas recomendadas pelas diretrizes para a redução do risco cardiovascular (CV).[169] Embora a dieta e os exercícios sejam comumente recomendados, um estudo constatou que não há redução significativa nos eventos CV em pacientes com diabetes tipo 2 e sobrepeso ou obesidade submetidos a um programa intensivo de dieta e exercícios em comparação com um grupo de controle.[413]
A terapia com agonistas da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) pode desempenhar um papel significativo na redução do risco futuro em indivíduos com DCV aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, devendo-se considerar enfaticamente o uso de um desses agentes, se não contraindicado, para a prevenção secundária de complicações macrovasculares.[219][414] A American Heart Association e a American Stroke Association recomendam que, nos pacientes com diabetes que tiverem DCV estabelecida e hemoglobina A1c ≥7%, o tratamento com um agonista do receptor de GLP-1 é efetivo para reduzir o risco de AVC.[119] Apesar das fortes evidências de benefício cardiovascular provenientes de grandes ensaios clínicos sobre desfechos CV, o número de pacientes que recebem esses medicamentos permanece baixo. Várias razões têm sido propostas para isso: inércia clínica, falta de conhecimento dos profissionais de saúde sobre os resultados de ensaios clínicos sobre desfechos CV, incerteza na prescrição desses agentes e preocupações com possíveis efeitos colaterais.[415] Uma análise de pacientes do Swedish National Diabetes Register estimou que a administração de semaglutida em pessoas com risco muito alto de DCV que já tiveram um evento CV pode evitar cerca de 803 eventos cardiovasculares por ano.[416]
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