Abordagem

Os pacientes com diabetes se beneficiam de um manejo agressivo dos fatores de risco cardiovascular (CV).[158] Um grande estudo de coorte prospectivo constatou que os pacientes com diabetes que alcançaram as faixas-alvo de hemoglobina glicada (HbA1c), lipoproteínas de baixa densidade (LDL), pressão arterial (PA), albuminúria e tabagismo tiveram uma taxa de mortalidade em longo prazo igual ou apenas ligeiramente maior que aqueles sem diabetes.[159] No entanto, em um grande estudo de coorte realizado nos EUA com pacientes portadores de diabetes e doença cardiovascular (DCV) conhecida, apenas 6.9% receberam terapias medicamentosas recomendadas por diretrizes para a redução do risco cardiovascular.[160]

Intervenções terapêuticas no estilo de vida, como terapia médica nutricional e exercícios aeróbicos, demonstraram em grandes ensaios clínicos melhorar os controles glicêmico, lipídico e da PA, além da sensibilidade à insulina e marcadores de inflamação. Elas também são efetivas para se alcançar uma perda de peso sustentada e melhoras no condicionamento físico.[48][72][161][162][163][164] A US Preventive Services Task Force recomenda intervenções de aconselhamento comportamental para melhorar a dieta e aumentar a atividade física para as pessoas com fatores de risco cardiometabólico para prevenir eventos cardiovasculares no longo prazo.[165] O NHS do Reino Unido produziu um programa educacional estruturado e gratuito baseado na internet para pacientes com diabetes do tipo 2, com foco em fazer e manter escolhas de estilo de vida saudáveis. NHS: ​Healthy living for people with type 2 diabetes Opens in new window

As recomendações para o manejo da DCV e da redução do risco nos pacientes com diabetes incluem:[30]​[166]

  • Intervenções terapêuticas no estilo de vida (terapia médica nutricional/aconselhamento alimentar, atividade física e abandono do hábito de fumar)

  • Tratamento para o sobrepeso ou obesidade

  • Controle glicêmico

  • Controle da pressão arterial (PA)

  • Tratamento para dislipidemia

  • Terapia antiagregante plaquetária

Há evidências substanciais que dão suporte a um benefício do manejo dos fatores de risco cardiovascular nas pessoas com diabetes do tipo 2; no entanto, faltam evidências sólidas para dar suporte a um benefício comparável nas pessoas com diabetes do tipo 1. As diretrizes de tratamento atuais extrapolam evidências de ensaios clínicos obtidas em pessoas com diabetes do tipo 2 para fornecer recomendações de tratamento semelhantes para pessoas com diabetes dos tipos 1 e 2. No entanto, há evidências que dão suporte ao tratamento mais agressivo dos fatores de risco cardiovascular nas pessoas com diabetes do tipo 1, que provavelmente se beneficiariam de uma estratificação de risco precoce e do manejo abrangente dos fatores de risco, incluindo uma terapia hipolipemiante agressiva.[167]

Terapia médica nutricional

Não há uma quantidade ideal de macronutrientes que pessoas com diabetes devam consumir e estudos sugerem que tais recomendações devem ser feitas de acordo com cada indivíduo.[161][168] A dieta Mediterrânea, os Métodos Nutricionais para Combater a Hipertensão (DASH) e as dietas vegetarianas e veganas têm demonstrado certa eficácia nas pessoas com diabetes.[161][169][170][171][172] As diretrizes europeias recomendam uma dieta mediterrânea ou à base de vegetais com elevado teor de gordura insaturada para reduzir o risco cardiovascular nas pessoas com diabetes.[7] Uma metanálise revelou que o consumo de carne vermelha esteve associado a um maior risco de DCV e diabetes, enquanto outra relatou evidências de certeza moderada de que uma mudança de alimentos de origem animal para alimentos de origem vegetal está beneficamente associada à saúde cardiometabólica e à mortalidade por todas as causas.[173][174]

A redução da ingestão de carboidratos em geral demonstrou algumas evidências de melhora da glicemia e um estudo descobriu que, entre pessoas com diabetes do tipo 2, uma maior adesão a padrões de dieta com baixo teor de carboidratos foi associada a uma mortalidade por todas as causas significativamente menor.[175] Embora a American Diabetes Association (ADA) sugira que adultos com diabetes podem considerar reduzir sua ingestão geral de carboidratos para melhorar a glicemia, ela alerta que o nível ideal de restrição e seu impacto em longo prazo na DCV ainda não são totalmente compreendidos.[30]​ Tanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) quanto as diretrizes europeias enfatizam que a qualidade dos carboidratos, ao invés da quantidade, é o fator principal.[176][177]​ O conceito de qualidade dos carboidratos se refere à natureza e à composição dos carboidratos em um alimento ou na dieta, inclusive a proporção de açúcares, a rapidez com que os polissacarídeos são metabolizados e liberam glicose no corpo (ou seja, digestibilidade) e a quantidade de fibra alimentar. Recomenda-se que a ingestão dos carboidratos provenha principalmente de alimentos ricos em fibras, como cereais integrais, vegetais, frutas inteiras e grãos de leguminosas.[176][177]​ Dietas ricas em fibras naturais demonstraram proteger contra doenças cardiometabólicas e mortalidade prematura.[176] Ao escolher alimentos ricos em fibras, vise cereais integrais minimamente processados e praticamente intactos, em vez de produtos com cereais integrais finamente moídos que possam também conter adição de açúcares, sódio e gorduras saturadas.[176][177]​ Os alimentos enriquecidos com fibras e suplementos de fibras podem ser considerados quando não for possível obter uma ingestão suficiente apenas com a dieta.[176]

Algumas evidências sugerem que reduzir a ingestão de alimentos com alto índice glicêmico e diminuir a carga glicêmica geral pode ajudar a prevenir a DCV. No entanto, as diretrizes da OMS não recomendam atualmente essa abordagem, citando achados inconsistentes de estudos observacionais e pouca ou nenhuma melhora nos fatores de risco cardiometabólico em ensaios clínicos randomizados e controlados de dietas com menor índice glicêmico ou menor carga glicêmica.[177][178]

Substituir gorduras saturadas e gorduras trans por gorduras insaturadas e carboidratos de alimentos que contêm fibras alimentares naturais (como cereais integrais, vegetais, frutas e leguminosas) reduz o colesterol LDL (LDL-C) e também reduz o risco de DCV.[161][179][180] A gordura saturada deve compreender <10% da ingestão total de energia, e as gorduras trans <1%.[176][180] As gorduras alimentares devem ser provenientes principalmente de alimentos vegetais ricos em gorduras mono e poli-insaturadas, como nozes, sementes e óleos vegetais não tropicais não hidrogenados (por exemplo, azeite de oliva, óleo de colza/canola, óleo de soja, óleo de girassol, óleo de linhaça).[176]

As pessoas com diabetes, sobrepeso ou obesidade devem receber suporte nutricional baseado em evidências para atingir e manter a perda do peso.[176] Segundo as diretrizes europeias, uma variedade de dietas para perda de peso pode ser usada de forma igualmente efetiva, desde que possam ser seguidas e atendam às recomendações de ingestão de proteínas, gorduras, micronutrientes e fibras. Entretanto, nem dietas cetogênicas com alto teor de carboidratos nem dietas com teor muito baixo de carboidratos são recomendadas.[176] Uma revisão sistemática "guarda-chuva" de metanálises de estudos publicadas que compararam dietas hipoenergéticas para controle do peso em pessoas com diabetes do tipo 2 não encontrou evidências para nenhuma dieta específica para a perda de peso em relação às outras (por exemplo, dieta com baixo teor de carboidratos, alto de teor de proteínas, com baixo índice glicêmico, mediterrânea, com alto teor de ácidos graxos monoinsaturados ou vegetariana).[181]

O jejum intermitente ou a alimentação com restrição no tempo como estratégias para controle do peso e da glicose ganharam popularidade.[182] Elas mostraram proporcionar perda de peso leve a moderada (perda de 3% a 8% em relação à linha basal) ao longo de 8-12 semanas, mas sem diferença significativa na perda de peso quando comparadas com a restrição calórica contínua.[30]​ A ADA aconselha que, devido à sua simplicidade, o jejum intermitente pode ser uma estratégia útil para as pessoas com diabetes que buscam ferramentas práticas de manejo alimentar.[30]​ As pessoas com diabetes que tomam insulina e/ou secretagogos devem ser monitoradas clinicamente durante o período de jejum.[30]​​

As evidências indicam que dietas de baixa e muito baixa energia (<3500 kJ/dia [<840 kcal/dia]), que usam produtos alimentares com fórmulas de reposição total (substituindo todas as refeições) ou produtos líquidos para substituição parcial das refeições (substituindo 1 a 2 refeições por dia) para a fase de perda de peso, são mais efetivas para a perda de peso e a redução de outros fatores de risco cardiometabólico quando comparadas com os resultados de dietas à base de alimentos autoadministradas para a perda de peso.[176][183] As dietas em fórmulas nutricionalmente completas e de baixa energia, com uma fase de indução com reposição total da dieta, parecem também ser a abordagem alimentar mais efetiva para se alcançar a remissão do diabetes do tipo 2.[176] Um estudo de coorte de base populacional constatou que quem alcançou a remissão do diabetes, mesmo que por um curto período, apresentou um risco muito menor de eventos de DCV, inclusive de infartos do miocárdio (IAM) e AVCs, bem como de complicações macro e microvasculares.[184]

Após o sucesso de um programa piloto que visou proporcionar um tratamento alimentar de baixas calorias para pessoas recém-diagnosticadas com diabetes do tipo 2 e vivendo com sobrepeso ou obesidade, o NHS lançou o Type 2 Diabetes Path to Remission (T2DR), um programa gratuito, com duração de um ano, cujo objetivo é promover a perda de peso em pessoas com sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] de 27 kg/m² ou mais nas pessoas de grupos étnicos brancos, ajustado para 25 kg/m² ou mais nas pessoas negras, asiáticas e outros grupos étnicos) e recém-diagnosticadas com diabetes do tipo 2, com o objetivo de induzir a remissão do diabetes sempre que possível.[185] Os usuários do serviço seguem uma dieta composta exclusivamente por produtos de reposição alimentar total nutricionalmente completos, com ingestão total de energia de 800 a 900 quilocalorias por dia, por 12 semanas, seguida por um período de reintrodução alimentar e posterior apoio à manutenção do peso, com uma duração total de 12 meses.

Atividade física

Um estilo de vida sedentário é um grande fator de risco para DCV.[69][70] Muitos indivíduos com diabetes do tipo 2 não atingem o nível de exercício recomendado por semana.[30]​[71]

A atividade física melhora o controle glicêmico, lipídios, PA, sensibilidade à insulina e marcadores de inflamação no diabetes do tipo 2.[48][72][164][186] Uma maior atividade física está associada a um menor risco de DCV e uma menor mortalidade por todas as causas tanto no diabetes do tipo 1 quanto do tipo 2.[48][73][124][187]

Pelo menos 150 minutos por semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada a vigorosa é recomendado para adultos com diabetes.[7][30]​​​ A atividade física deve ser distribuída por pelo menos 3 dias por semana, com, no máximo, 2 dias consecutivos sem exercício.[30]​ Durações mais curtas (mínimo de 75 minutos por semana) de treinamento de intensidade vigorosa ou intervalado podem ser suficientes para indivíduos mais aptos fisicamente.[30]​ Na ausência de contraindicações, é também recomendado treino de resistência 2 a 3 vezes por semana em dias não consecutivos.[7][30]​​​ A American Diabetes Association (ADA) recomenda interromper as atividades sedentárias a cada 30 minutos com curtos períodos de atividade física.[30]​ Os idosos também podem se beneficiar de exercícios de flexibilidade e equilíbrio 2 a 3 vezes por semana.[30]​​

A ADA recomenda a avaliação dos seguintes itens antes de iniciar um programa de exercícios: idade, condição física, PA (hipertensão não controlada ou hipotensão ortostática), presença ou ausência de neuropatia autonômica ou neuropatia periférica, comprometimento do equilíbrio, história de úlceras nos pés ou pé de Charcot e história de retinopatia proliferativa não tratada.[30]​ A European Society of Cardiology (ESC) recomenda que qualquer intervenção com exercícios seja adaptada de acordo com a fragilidade do paciente e as comorbidades associadas ao diabetes, como a retinopatia.[7] A European Association of Preventive Cardiology recomenda o teste de isquemia miocárdica silenciosa antes de iniciar um programa de exercícios em pacientes com diabetes do tipo 2 e DCV, enquanto a ADA afirma que o julgamento clínico deve ser usado para determinar se deve-se rastrear indivíduos assintomáticos para doença arterial coronariana (DAC) antes de recomendar um programa de exercícios.[30]​[188]

Abandono do hábito de fumar

Todos os pacientes com diabetes devem ser aconselhados evitar o tabagismo ou abandonar o hábito de fumar.[30]​ O aconselhamento sobre o tabagismo e outras formas de terapia para o abandono do hábito de fumar devem ser incorporados aos cuidados de rotina do diabetes.[30]​ A vareniclina combinada com terapia de reposição de nicotina pode ser mais eficaz do que a vareniclina isolada, e a ADA recomenda encaminhar os pacientes para tratamento combinado que consiste em aconselhamento para o abandono do hábito de fumar e terapia farmacológica.[30][189] A ADA não oferece suporte a cigarros eletrônicos como uma alternativa ao tabagismo ou para facilitar o abandono do hábito de fumar.[30]​​

Os pacientes que param de fumar são propensos ao ganho de peso; portanto, é importante ter estratégias de controle de peso para maximizar os benefícios cardiovasculares do abandono do hábito de fumar.[48]

Consulte Abandono do hábito de fumar.

Controle do peso

Perda de peso modesta e sustentada de, pelo menos, 3% a 7% é recomendada para a maioria dos pacientes com diabetes do tipo 2 que têm sobrepeso ou obesidade.[30]​ Esse grau de redução de peso melhora significativamente a glicemia, a pressão arterial e os lipídios, e pode reduzir a necessidade de medicamentos específicos para doença.[30] A perda sustentada de >10% do peso corporal geralmente confere maiores benefícios, incluindo efeitos modificadores da doença e possível remissão do diabetes do tipo 2, e pode melhorar os desfechos cardiovasculares e a mortalidade em longo prazo.[30] Os pacientes devem ser informados sobre os benefícios potenciais de uma perda de peso modesta e substancial e apoiados na exploração de toda a gama de opções de tratamento disponíveis.[30]

Farmacoterapia

A farmacoterapia para a obesidade deve ser considerada como adjuvante às intervenções de estilo de vida e ao aconselhamento comportamental para melhorar os fatores de risco cardiovascular nas pessoas com diabetes do tipo 2 com sobrepeso ou obesidade.[7][30]​​[166]​ Ao escolher medicamentos para redução da glicose para esse grupo de pacientes, a ADA recomenda que os profissionais da saúde priorizem aqueles com efeito benéfico sobre o peso; isso inclui agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, semaglutida) e o agonista duplo do receptor do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1 tirzepatida.[30]​ Dois ensaios de fase 3 em adultos com obesidade demonstraram perdas médias de 15% a 21% do peso corporal com a dose mais alta de tirzepatida, com efeitos adversos semelhantes aos observados com agonistas do receptor GLP-1.[190][191]​ No maior dos dois ensaios, mais de 80% dos participantes em todos os grupos de tratamento com tirzepatida perderam ≥5% do peso corporal, em comparação com 35% daqueles atribuídos aos placebo.[190] Com a maior redução do peso corporal, houve maiores reduções na HbA1c, nos triglicerídeos, na circunferência da cintura e na PA.[192] 

Se esses medicamentos não forem tolerados ou contraindicados, a ADA recomenda que outras abordagens de tratamento para obesidade podem ser consideradas, incluindo fentermina, orlistate, fentermina/topiramato ou naltrexona/bupropiona.[30]

A ESC recomenda um agonista do receptor de GLP-1 ou um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) como agentes de escolha para redução da glicose nos pacientes com diabetes do tipo 2 e sobrepeso e obesidade, tendo em vista seus benefícios cardiovasculares comprovados para esses pacientes.[7][193]

Ao iniciar o tratamento crônico de controle de peso, a continuação deve ser considerada se o paciente atingir uma perda de peso >5% após 3 meses, desde que não haja fatores limitantes, como baixa tolerabilidade, custo financeiro ou preferência do paciente.[30] Se uma perda de peso <5% for alcançada em 3 meses, a decisão de continuar o tratamento deve pesar cuidadosamente os benefícios potenciais em relação à resposta glicêmica, opções alternativas de tratamento, tolerância ao tratamento e carga geral do tratamento.[30]

Recomenda-se o monitoramento contínuo das metas de controle de peso.[30] A ADA recomenda que a farmacoterapia para o controle de peso seja mantida além das metas de perda de peso para manter os benefícios à saúde e evitar novo ganho de peso.[30] A descontinuação súbita de medicamentos como semaglutida e tirzepatida pode levar à recuperação de até dois terços do peso perdido em um ano.[194][195][196]​​ A tomada de decisão compartilhada é crucial para determinar a melhor abordagem em longo prazo, que pode incluir a continuação da menor dose eficaz, o uso de terapia intermitente ou a descontinuação do medicamento com monitoramento rigoroso do peso.[30]

Para aqueles que não atingirem as metas, a ADA recomenda avaliar as terapias de controle do peso e intensificar o tratamento com abordagens adicionais (por exemplo, cirurgia metabólica, outros agentes farmacológicos e programas estruturados de manejo do estilo de vida).[30]​​

Além de considerar medicamentos específicos para tratar a obesidade, os profissionais da saúde devem avaliar cuidadosamente os outros medicamentos do indivíduo e, sempre que possível, minimizar ou oferecer alternativas para os medicamentos que promovam ganho de peso. Os exemplos de medicamentos associados a ganho de peso incluem os antipsicóticos (por exemplo, clozapina, olanzapina, risperidona), alguns antidepressivos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ISRS], inibidores da monoaminoxidase), glicocorticoides, progestinas injetáveis, alguns anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, pregabalina), betabloqueadores e, possivelmente, anti-histamínicos e anticolinérgicos sedativos.[30]​​

Cirurgia metabólica (bariátrica)

Um grande número de estudos demonstrou que a cirurgia metabólica promove um manejo glicêmico superior e reduz o risco cardiovascular em pessoas com diabetes tipo 2 e obesidade em comparação com as intervenções não cirúrgicas.[10][197]​ Demonstrou-se também que ela reduz as complicações microvasculares, o risco de câncer e a mortalidade por todas as causas em pessoas com obesidade e diabetes tipo 2.[30]​​[198][199][200]​ Vale ressaltar que uma metanálise relatou uma redução de 50% nas complicações macrovasculares após a cirurgia metabólica em pacientes com diabetes do tipo 2 e obesidade extrema (IMC ≥40 kg/m²).[198] Outra metanálise revelou que a cirurgia metabólica reduziu o risco de qualquer evento cardiovascular em 44% e produziu uma redução de risco de mais de 55% na mortalidade geral e 69% na mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes do tipo 2.[201]

A gastrectomia vertical e o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) são os procedimentos mais comumente realizados. Ambos resultam em uma bolsa estomacal anatomicamente menor; na gastrectomia vertical, aproximadamente 80% do estômago é removido, deixando para trás uma bolsa longa e fina em forma de manga, enquanto o BGYR cria uma bolsa estomacal muito menor (aproximadamente do tamanho de uma noz), que é então fixada ao intestino delgado distal, ignorando assim o duodeno e o jejuno.[30]​​

A ADA recomenda a cirurgia metabólica para tratar o diabetes do tipo 2 em adultos com IMC ≥30 kg/m² (≥27.5 kg/m² para ásio-americanos) que são bons candidatos à cirurgia.[30]​ A ESC recomenda que a cirurgia metabólica seja considerada para todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e IMC ≥35 kg/m² que não tiverem alcançado uma perda de peso suficiente por meio de intervenções no estilo de vida e tratamento medicamentoso.[7] A cirurgia metabólica é melhor realizada em um centro especializado de alto volume para reduzir o risco de complicações perioperatórias e de longo prazo.[30]​ Para obter informações mais abrangentes, consulte Obesidade em adultos.

Controle glicêmico em longo prazo - princípios gerais

O aumento da gravidade da hiperglicemia está correlacionado a um aumento do risco cardiovascular.[48][202] Uma metanálise revelou que as terapias anti-hiperglicêmicas reduzem os principais eventos cardíacos adversos de maneira dependente da HbA1c.[203] No entanto, três grandes estudos, o ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), o ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease), e o VADT (Veterans Administration Diabetes Trial) descobriram que um controle glicêmico muito intensivo (meta de HbA1c de <42 a 48 mmol/mol [de 6.0% a 6.5%] ao longo de 3 a 5 anos) não reduziu os eventos macrovasculares em adultos com diabetes do tipo 2.[7][204][205][206][207] Em contraste, o controle glicêmico intensivo parece ter efeitos benéficos em longo prazo em relação ao risco de DCV em pacientes com diabetes do tipo 1.[208]

Uma metanálise revelou que o controle glicêmico intensivo versus o padrão em pacientes com diabetes do tipo 2 foi associado a um menor risco de IAM não fatal, mas ausência de diferença significativa no risco de eventos adversos cardiovasculares importantes ou outros desfechos adversos cardiovasculares.[209] Um estudo de acompanhamento em longo prazo do controle glicêmico intensivo (6.9% versus 8.4% de HbA1c mediana) no diabetes do tipo 2 mostrou menos eventos cardiovasculares significativos por 1000 pessoas-anos, mas não apresentou melhora na sobrevida global.[210] Além disso, um acompanhamento do estudo ACCORD, que estudou o controle glicêmico intensivo versus o controle glicêmico padrão (<6.0% versus 7.0% a 7.9%) revelou que o IAM, a revascularização coronária e a angina instável foram menos frequentes no grupo intensivo que no grupo do tratamento padrão.[211] Os motivos para a discrepância não são claros. Aparentemente, pode haver um período de latência antes que se observe um benefício do controle glicêmico sobre o risco cardiovascular.[212] Outras possibilidades que podem influenciar os resultados incluem a magnitude ou a rapidez de reduções na HbA1c em pacientes sob tratamento intensivo; o efeito de medicamentos anti-hiperglicêmicos ou interações medicamentosas; hipoglicemia relacionada ao tratamento ou a idade de início da terapia.[213]

A ADA recomenda uma meta geral de HbA1c <7% (<53 mmol/mol) para os adultos não gestantes com diabetes para otimizar os desfechos clínicos, embora isso deva ser individualizado pelo médico após discussão com o paciente.[30]​ Se estiver sendo usado um dispositivo de monitoramento contínuo da glicose (MCG) para avaliar a glicemia, uma meta paralela é o tempo dentro da faixa >70% com tempo abaixo da faixa <4% e tempo abaixo de 3 mmol/L (<54 mg/dL) <1%.[30]​ Metas menos agressivas podem ser apropriadas para: os idosos; as pessoas com história de hipoglicemia grave e as pessoas com expectativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas, ou condições comórbidas.[30]​​ Se estiver usando MCG, a ADA recomenda uma meta de >50% do tempo dentro da faixa com <1% de tempo abaixo da faixa para as pessoas frágeis ou com alto risco de hipoglicemia.[30]​​

Uma abordagem de tomada de decisão compartilhada centrada na pessoa deve orientar a escolha dos agentes farmacológicos para adultos com diabetes do tipo 2, considerando os efeitos sobre as comorbidades cardiovasculares e renais, a eficácia, risco de hipoglicemia, o impacto sobre o peso, o custo e o acesso, o risco de reações adversas e a tolerabilidade, e as preferências individuais.[30]​ O plano de tratamento e o comportamento de consumo de medicamentos devem ser reavaliados em intervalos regulares (a ADA sugere de 3 a 6 meses) e a intensificação, desintensificação ou modificação do tratamento, conforme apropriadas, para as pessoas que não atingem suas metas de tratamento individualizadas, não devem ser adiadas.[30]​​

A metformina é um medicamento de primeira linha comumente usado para diabetes do tipo 2 devido à sua eficácia, segurança e baixo custo.[30]​ A evidência do benefício cardiovascular da metformina é limitada; no entanto, ela não causa ganho de peso ou hipoglicemia e está mais amplamente disponível em relação aos outros agentes.[48] As pessoas que não puderem receber metformina por causa de contraindicações ou intolerância podem usar um agente não insulínico alternativo ou iniciar a insulinoterapia. A ADA recomenda um agonista do receptor de GLP-1 em vez da insulina sempre que possível.[30]​​

A terapia combinada precoce pode ser considerada nos adultos com diabetes do tipo 2 no início do tratamento para encurtar o tempo para atingir as metas de tratamento individualizadas.[30]​ Ao selecionar uma terapia adicional, os médicos devem considerar as evidências de benefícios, danos, carga para o paciente e custo dos medicamentos, além de realizar uma avaliação individualizada das preferências de cada paciente, da meta de controle glicêmico, das condições comórbidas e do risco de hipoglicemia sintomática.[214] O American College of Physicians (ACP) agora recomenda que os inibidores de SGLT2 ou agonistas do receptor de GLP-1 sejam a terapia complementar de escolha para pacientes com controle glicêmico inadequado, observando que as sulfonilureias e as insulinas de ação prolongada são inferiores a esses medicamentos na redução da mortalidade e morbidade por todas as causas, mas ainda podem ter algum valor limitado para o controle glicêmico.[214]​ O ACP recomenda especificamente contra os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) como um complemento à metformina e modificações de estilo de vida, à luz de evidências de alta certeza que mostram que isso não reduz a morbidade ou a mortalidade por todas as causas.[214]

Ao considerar o controle glicêmico em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a ADA recomenda que os profissionais da saúde priorizem os medicamentos hipoglicemiantes com efeito benéfico sobre o peso.[30]​ Uma metanálise revelou que quando terapias hipoglicemiantes foram associadas à perda de peso, o risco de mortalidade foi reduzido em 22% para cada redução de 1% na HbA1c.[215] Além disso, reduções concomitantes na HbA1c e no peso corporal foram associadas a um risco significativamente menor de mortalidade e de eventos vasculares.

  • Os agentes associados a perda de peso clinicamente significativa incluem os agonistas do receptor de GLP-1, a tirzepatida, os inibidores de SGLT2, a metformina e os análogos da amilina.[30]​ Uma metanálise em rede de 531 ensaios com 279,118 participantes confirmou que a tirzepatida é o medicamento mais efetivo para reduzir o peso corporal (redução média de 8.57 kg), seguida por agonistas do receptor de GLP-1, inibidores de SGLT2 e metformina.[216] Os inibidores de DPP-4, a bromocriptina (um agonista dopaminérgico de ação central), os inibidores da alfaglicosidase e os sequestrantes de ácidos biliares são considerados neutros em termos de peso.[30]​​

  • Os secretagogos de insulina (como sulfonilureias e meglitinidas), as tiazolidinedionas e a insulina são frequentemente associados ao ganho de peso.[30]​​

Para obter mais informações, consulte Diabetes mellitus do tipo 2 em adultos e Diabetes mellitus do tipo 1.

Escolha de agentes hipoglicemiantes para pacientes com, ou em alto risco de, doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) ou com insuficiência cardíaca (IC)

Para os pacientes com DCVA estabelecida, os fatores de risco significativos para DCVA, IC ou DRC, a adição de um agonista do receptor de GLP-1 ou inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular demonstrado é fortemente recomendada (independentemente da HbA1c) para reduzir o risco de eventos cardiovasculares ou renais adversos.[30]​[150][217]

  • A ADA e a European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendam que, para pacientes nos quais a DCVA predomina (por exemplo, IAM prévio, angina instável, AVC isquêmico ou indicadores de alto risco cardiovascular presentes), um agonista do receptor de GLP-1 ou um inibidor de SGLT2 devem ser usados para o manejo glicêmico e redução de eventos cardiovasculares.[30]​​[218]​​ Embora as definições do que constitui alto risco cardiovascular variem, a maioria compreende ≥55 anos de idade com dois ou mais fatores de risco adicionais, como obesidade, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria.[218] 

    • Embora a ADA e a EASD não especifiquem tratamentos diferentes com base em manifestações específicas da DCVA, o ACP e a American Heart Association (AHA)/American Stroke Association especificam que os agonistas do receptor de GLP-1 devem ser priorizados em pacientes com aumento do risco de AVC.[120][214]​​​

  • Para pacientes nos quais a IC (com fração de ejeção reduzida [ICFER] ou fração de ejeção preservada [ICFEP]) predomina, os inibidores de SGLT2 geralmente devem ser preferenciais tanto para o manejo glicêmico quanto para a prevenção de hospitalização por IC.[30]​​[218][214] Entretanto, em pacientes com ICFEP sintomática e obesidade, recomenda-se um agonista do receptor de GLP-1 com benefícios demonstrados tanto para o manejo glicêmico quanto para a redução dos sintomas relacionados à IC.[30]

  • A terapia combinada com um agonista do receptor de GLP-1 e um inibidor de SGLT2 pode ser apropriada para alguns pacientes para fornecer redução aditiva no risco de desfechos cardiovasculares e renais adversos (por exemplo, se a HbA1c permanecer acima da meta e o paciente estiver tomando um inibidor de SGLT2 ou um agonista do receptor GLP-1).[30]​​

Foi demonstrado que os inibidores de SGLT2 e os agonistas do receptor de GLP-1 reduzem os eventos cardiovasculares e a mortalidade em ensaios de desfechos e em estudos do mundo real, independentemente dos valores basais de HbA1c e do uso concomitante de medicamentos cardiovasculares.[48][219][220][221][222][223][224][225][226][227]​ Em uma metanálise Cochrane, evidências de alta certeza deram suporte ao uso de inibidores de SGLT2 para reduzir o risco de hospitalização por IC, enquanto evidências de certeza moderada deram suporte ao uso de agonistas do receptor de GLP-1 para reduzir AVCs fatais e não fatais.[228] Outra metanálise revelou que, em pacientes com diabetes do tipo 2, os efeitos hipotensores dos inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1 foram significativamente associados a uma redução na mortalidade e nos eventos cardiorrenais, sugerindo que esse efeito de redução da PA poderia ser visto como um indicador aditivo dos efeitos protetores cardiovasculares desses agentes.[229]

Inibidores de SGLT

  • Os inibidores de SGLT2 reduzem o risco de mortalidade por todas as causas, os eventos adversos cardiovasculares graves, a progressão da DRC e as hospitalizações devido a IC congestiva.[214][230][231] Foi demonstrado que eles melhoram os desfechos cardiovasculares em pacientes com IC, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e do status de diabetes do tipo 2.[216][232][233][234][235][236][237][238][239]

  • Os inibidores de SGLT2 que apresentam evidências mais fortes de redução do risco de DCV são a dapagliflozina, a canagliflozina e a empagliflozina.[122][218][240][241][242][243][244][245][246] Apenas a empagliflozina e a canagliflozina demonstraram redução nos eventos adversos cardíacos importantes (MACE) em pacientes com diabetes do tipo 2.[247]

  • Ensaios com desfechos cardiovasculares em pacientes com diabetes do tipo 2:

    • O estudo EMPA-REG OUTCOME avaliou desfechos cardiovasculares com a empagliflozina em pacientes com DCV estabelecida. A empagliflozina foi superior ao placebo na redução do risco do desfecho primário composto de MACE de 3 pontos (IAM não fatal, AVC não fatal e mortalidade cardiovascular; MACE-3) e inesperadamente produziu uma redução de 35% no risco relativo de hospitalização por IC. A mortalidade por todas as causas também foi significativamente reduzida em 32% em comparação com o placebo.[245]

    • Achados semelhantes foram observados para a canagliflozina no estudo do Programa CANVAS.[246][248]

    • O estudo DECLARE-TIMI 58 revelou que a dapagliflozina não reduziu significativamente o MACE-3, mas resultou em uma redução de 27% nas hospitalizações relacionadas a IC em comparação com o placebo.[122] No entanto, ela diminuiu os desfechos cardiovasculares em uma subanálise do estudo primário confinada a participantes com IAM prévio.[249]

    • No estudo VERTIS-CV, a ertugliflozina não foi considerada superior ao placebo na redução do MACE-3 ou da mortalidade cardiovascular; no entanto, foi relatada uma redução significativa nas hospitalizações por IC no braço da ertugliflozina.[250][251]

    • O estudo CREDENCE avaliou primariamente desfechos relacionados aos rins com a canagliflozina e encontrou uma redução significativa de 31% no desfecho composto secundário de morte cardiovascular e hospitalizações por IC com a canagliflozina em comparação ao placebo.[241]

    • Uma metanálise combinada desses ensaios revelou uma redução significativa no MACE (mais aparente nos pacientes com DCVA estabelecida), mortalidade por todas as causas, mortes cardiovasculares e hospitalizações por IC. A maior magnitude do benefício foi a redução nos riscos de hospitalização por IC e de progressão da doença renal.[252]

  • Com base nesses achados, os inibidores de SGLT2 são recomendados no tratamento da IC, independentemente do status de diabetes.[150][253][254]​​ Foi demonstrado que os inibidores de SGLT, particularmente a empagliflozina, revertem significativamente o remodelamento cardíaco em pacientes com IC.[255][256][257][258][259]

  • Uma metanálise analisou a eficácia dos inibidores de SGLT2 em idosos com diabetes do tipo 2 e IC e revelou que eles estiveram associados a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas, nas mortes cardíacas e nas hospitalizações por IC, confirmando que suas vantagens cardioprotetoras se estendem à população frágil/idosa. Entretanto, eles não demonstraram efeito significativo na redução do risco de eventos macrovasculares (síndrome coronariana aguda ou AVC).[260]

  • A ESC agora recomenda dapagliflozina ou empagliflozina para todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC para reduzir o risco de hospitalização por IC ou morte cardiovascular, independentemente de terem um diagnóstico de IC preexistente.[254]​​

  • Os inibidores de SGLT2 também reduzem o risco de hipercalemia grave em pessoas com diabetes do tipo 2 com alto risco cardiovascular sem aumentar o risco de hipocalemia, permitindo o ajuste da terapia medicamentosa direcionada por diretrizes em pacientes com IC.[261]

  • Um declínio inicial na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) é comumente observado após o início de um inibidor de SGLT2, mas esse declínio não está associado a risco subsequente de eventos cardiovasculares ou renais.[262] Portanto, os inibidores de SGLT2 não devem ser interrompidos ou descontinuados em resposta a um declínio inicial da TFGe.

  • Os inibidores de SGLT2 são geralmente bem tolerados; no entanto, algumas reações adversas graves foram documentadas, incluindo uma maior taxa de cetoacidose diabética (CAD), lesão renal aguda, fratura e/ou amputação. A European Medicines Agency (EMA) alerta para o potencial aumento do risco de amputação de dedos dos pés.[263] A Food and Drug Administration (FDA) afirma que o risco de amputação, embora aumentado com a canagliflozina, é menor que o descrito anteriormente, principalmente quando adequadamente monitorado.[264] Uma grande metanálise em rede estimou que o tratamento com inibidores de SGLT2 em 1000 pacientes por 5 anos provavelmente resulta em três amputações adicionais.[216] A FDA e a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alertam sobre casos de fasciite necrosante do períneo (também conhecida como gangrena de Fournier), observados na vigilância pós-comercialização dos inibidores da SGLT2.[265][266]​ Portanto, os inibidores da SGLT-2 devem ser evitados em pacientes com condições que aumentam o risco de amputação de membros e em pacientes propensos a infecções genitais ou do trato urinário.

  • A sotagliflozina é o primeiro inibidor duplo de SGLT1/SGLT2.[267] Ela inibe tanto a SGLT2 renal (promovendo excreção significativa de glicose na urina, da mesma forma que outros inibidores seletivos da SGLT2 já disponíveis) quanto a SGLT1 intestinal (retardando a absorção da glicose e, portanto, reduzindo a glicose pós-prandial).[267] Ela foi aprovada para pessoas com IC (com e sem diabetes) e para pacientes com diabetes do tipo 2 que têm DRC ou alto risco de DCVA/DCVA estabelecida, para reduzir o risco de hospitalização por IC.[30]​ A aprovação foi baseada em dois estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo de fase 3 de desfechos cardiovasculares: SOLOIST-WHF (efeitos da sotagliflozina nos desfechos clínicos em pacientes hemodinamicamente estáveis com diabetes do tipo 2 pós-agravamento da insuficiência cardíaca) e SCORED (efeitos da sotagliflozina sobre eventos cardiovasculares e renais em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, fatores de risco cardiovascular e insuficiência renal moderada).[268][269]​ Atualmente ela não está aprovada para o manejo glicêmico dos diabetes do tipo 1 ou do tipo 2.

  • Uma preocupação com o uso expandido da inibição de SGLT é o risco raro, mas grave, de CAD, incluindo a apresentação atípica de cetoacidose euglicêmica.[30]​ Vale ressaltar que os estudos que levaram à indicação aprovada da sotagliflozina para IC excluíram os indivíduos com diabetes do tipo 1 ou história de CAD.[268][269]​​ Em ensaios clínicos da sotagliflozina em pessoas com diabetes do tipo 1, os resultados mostraram melhoras na HbA1c e no peso corporal; no entanto, seu uso foi associado a um aumento de oito vezes na CAD em comparação com o placebo.[30]​​[270]​​ Os riscos e benefícios dos inibidores de SGLT nessa população continuam sendo avaliados, com diretrizes e declarações de consenso fornecendo orientação sobre a seleção dos pacientes e precauções.[30]​[271]

Agonistas do receptor de GLP-1

  • Reduzem o risco de mortalidade por todas as causas e MACE.[214][272] Os agonistas do receptor de GLP-1 que apresentam evidências mais fortes de redução do risco de DCVA são a semaglutida, a liraglutida e a dulaglutida injetáveis.[218][273][274][275][276][277]

  • Além de seus efeitos benéficos na doença arterial coronariana, os agonistas do receptor de GLP-1 são a única classe de medicamentos que demonstrou reduzir de forma convincente os AVCs não fatais.[214][216][278][279][280][281]

  • A adição de semaglutida ao padrão de cuidados mostrou estar associada a um ganho importante em anos de vida livre de eventos cardiovasculares novos/recorrentes e uma diminuição no risco em 10 anos de DCV.[282] Ela é o único agonista do receptor de GLP-1 disponível tanto em formulações orais quanto injetáveis.[274] Para obter mais informações sobre a semaglutida oral, consulte  Novos tratamentos.

  • Ao contrário dos inibidores de SGLT2, as evidências de agonistas do receptor de GLP-1 na redução da IC ou na melhora dos desfechos cardiovasculares em pacientes com IC têm sido inconsistentes entre os ensaios.[283] Uma metanálise revelou que eles podem prevenir novos episódios de IC e mortalidade nos pacientes com diabetes do tipo 2; no entanto, eles não reduziram as hospitalizações por IC e a mortalidade nos pacientes com IC preexistente.[284]

  • Dados de estudos retrospectivos e metanálises mostraram superioridade dos agonistas do receptor de GLP-1 sobre outros medicamentos hipoglicemiantes, como inibidores de SGLT2 e inibidores de DPP-4, em termos de doença arterial periférica (DAP).[285] Entretanto, os dados de estudos de desfechos cardiovasculares sobre o impacto dos agonistas do receptor de GLP-1 na DAP são escassos, e mais estudos prospectivos são necessários.

  • Os efeitos adversos mais comuns dos agonistas do receptor de GLP-1 são gastrointestinais, particularmente náuseas, vômitos e diarreia; eles são frequentes, mas tendem a diminuir com o tempo.[286]​ O ajuste mais lento pode melhorar a tolerabilidade.

  • Como esses agentes retardam o esvaziamento gástrico, os pacientes podem reter conteúdo gástrico apesar do jejum pré-operatório padrão, aumentando o risco de aspiração pulmonar durante procedimentos que envolvem anestesia geral ou sedação profunda. Os anestesistas devem realizar uma avaliação individualizada do risco de aspiração, particularmente em pacientes com gastroparesia diabética, obesidade ou DRGE.[287]​ Os pacientes também devem ser aconselhados sobre o potencial de íleo paralítico.[30]

  • Uma associação com pancreatite e câncer de pâncreas foi relatada em ensaios clínicos, mas a causalidade não foi estabelecida.[218]​ Uma metanálise de 43 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) não encontrou evidências claras de um aumento do risco de pancreatite.[288]​ Após uma revisão dos dados disponíveis, a FDA e a EMA concordaram que não havia evidências suficientes para confirmar um aumento do risco de câncer de pâncreas com o uso das terapias baseadas em GLP-1.[289] No entanto, os agonistas do receptor de GLP-1 devem ser usados com cautela nos pacientes com história de pancreatite.[30]​[286]

  • Os agonistas do receptor de GLP-1 têm sido associados a um aumento do risco de doenças da vesícula biliar e das vias biliares, incluindo colelitíase e colecistite.[286]

  • O risco de hipoglicemia aumenta com o uso concomitante de sulfonilureias e insulina. A redução da intensidade do tratamento com esses agentes ou diuréticos, principalmente nos indivíduos idosos e frágeis, é recomendada para evitar a hipoglicemia e a hipovolemia.[286]

  • A CAD foi relatada em pacientes que tomavam uma combinação de agonistas do receptor de GLP-1 e insulina, quando a insulina concomitante foi rapidamente reduzida ou descontinuada; as reduções de insulina devem, portanto, ser realizadas de forma cautelosa e gradual, com monitoramento da glicose capilar.[286]

  • Em estudos com roedores, os agonistas do receptor de GLP-1 foram associados a câncer de tireoide medular, resultando em um alerta de caixa preta para esses agentes nos pacientes com história pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 ou câncer de tireoide medular; no entanto, há evidências conflitantes sobre se esse risco se aplica a humanos.[286][290][291][292][293]

  • A EMA e a FDA estão revendo os dados sobre o risco de pensamentos suicidas e pensamentos de autolesão com os agonistas do receptor de GLP-1 após relatos de tais ocorrências em pessoas em uso de liraglutida e semaglutida.[294][295][296]​ De forma notável, os dados do mundo real de um estudo de coorte retrospectivo nacional dos EUA usando registros eletrônicos de saúde não mostraram aumento do risco de ideação suicida com semaglutida em comparação com medicamentos antiobesidade ou anti-hiperglicêmicos não relacionados ao agonista do receptor de GLP-1.[297]​ Isso está alinhado com uma metanálise de 27 ECRCs, que também não encontrou aumento significativo em suicídios ou autolesão em adultos com diabetes ou obesidade recebendo agonistas do receptor de GLP-1 em comparação com placebo.[298]

  • A EMA identificou a neuropatia óptica não arterítica isquêmica anterior como um efeito adverso muito raro da semaglutida, após evidências de um pequeno aumento no risco em adultos com diabetes do tipo 2. Os pacientes devem ser orientados a relatar perda súbita ou agravamento da perda da visão, e o tratamento deve ser descontinuado se a neuropatia óptica não arterítica isquêmica anterior for confirmada.[299]​ Há também alguma preocupação de que os agonistas do receptor de GLP1, por meio de seus efeitos rápidos de redução da glicose, possam aumentar o risco de agravamento transitório da retinopatia diabética preexistente.[300][301][302]​ Mais estudos são necessários para elucidar essa relação.

Um estudo nacional sueco revelou que a proporção de pacientes com diabetes do tipo 2 que eram elegíveis para tratamento com um inibidor de SGLT2 ou um agonista do receptor de GLP-1 foi de aproximadamente 80%, de acordo com as diretrizes da ESC de 2019, e cerca de 50%, de acordo com o relatório de consenso da ADA/EASD de 2019.[303]​ A adoção dessas recomendações na prática clínica de rotina foi limitada, no entanto, isso indica que muitos pacientes elegíveis estão perdendo os benefícios terapêuticos desses medicamentos.[303]

Controle glicêmico durante doença crítica aguda (eventos ou intervenções de DCV)

Ensaios de controle glicêmico rigoroso em pacientes criticamente enfermos produziram resultados mistos.[304][305]​​ Em um estudo de pacientes com síndrome coronariana aguda que apresentaram hiperglicemia, o controle intensivo da glicose foi associado a lesões e não reduziu a extensão dos infartos.[306] ​Um grande ECRC também levantou questões sobre o valor de metas intensivas de glicose sanguínea em pacientes internados, relatando menor mortalidade em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) tratados com um valores-alvo glicêmicos de ≤10 mmol/L (≤180 mg/dL) em comparação com aqueles tratados com um valor-alvo muito mais restrito de 4.5 a 6.0 mmol/L (81 a 108 mg/dL).[307] Esses achados levantaram preocupações sobre se a redução da glicose sanguínea abaixo de aproximadamente 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) oferece algum benefício adicional no cenário de UTI.[308]

A ADA recomenda que, em pacientes em estado crítico, a insulinoterapia seja iniciada para hiperglicemia persistente ≥10 mmol/L (≥180 mg/dL) (confirmada em duas ocasiões dentro de 24 horas).[30]​ Uma vez iniciada a insulina, o valor-alvo glicêmico na faixa de 7.8 a 10 mmol/L (140 a 180 mg/dL) é recomendado para a maioria dos pacientes.[30]​ Metas mais rigorosas podem ser apropriadas para pacientes selecionados, desde que possam ser alcançadas sem hipoglicemia significativa.[30]​ O manejo deve ser orientado por um protocolo de insulina intravenosa com eficácia e segurança comprovadas para atingir os valores-alvo glicêmicos sem aumentar o risco de hipoglicemia grave.[30]​​

Em pacientes em estado crítico, a infusão intravenosa de insulina proporciona uma absorção mais confiável e permite um ajuste rápido em comparação com a injeção subcutânea. No cenário perioperatório para o enxerto coronariano (CRM), o controle eficaz da glicose pode reduzir o risco de complicações infecciosas (incluindo infecção da ferida esternal e mediastinite), diminuir a mortalidade cardíaca devido à falha na bomba e diminuir a incidência de taquicardia supraventricular.[309][310][311]

Terapia com inibidor da ECA ou agonista do receptor da angiotensina II

As diretrizes da ESC e da AHA/American College of Cardiology (ACC) recomendam o uso de um inibidor da ECA (ou um antagonista do receptor de angiotensina II se os inibidores da ECA não forem tolerados ou forem contraindicados) em pacientes com doença coronariana crônica e diabetes, mesmo na ausência de hipertensão, para reduzir o risco cardiovascular, particularmente naqueles com IC ou DRC.[7][312][313]​​ Em contraste, a ADA adota uma estratégia mais direcionada, recomendando inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II principalmente para pacientes com diabetes e hipertensão que tenham DCVA estabelecida ou tenham idade ≥55 anos com fatores de risco cardiovascular adicionais.[30] A ADA também recomenda fortemente inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II para o tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes e DRC, particularmente aqueles com albuminúria (relação albumina/creatinina urinária ≥30 mg/g), para reduzir o risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares.[30] Ela também recomenda que um desses medicamentos seja oferecido a pacientes com diabetes e IC sintomática (estágio C) para reduzir a morbidade e a mortalidade, e àqueles com IC assintomática (estágio B) para reduzir o risco de progressão para IC sintomática.[30]

Manejo da PA

É bem aceito que o bom manejo da PA reduz o risco cardiovascular em pacientes com diabetes; no entanto, alguns estudos centrais que investigaram os benefícios do controle intensivo em comparação com o controle padrão de PA produziram resultados discordantes:

  • O UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) revelou que o controle rígido da PA (<150 mmHg) levou a uma maior redução nos eventos cardiovasculares do que o controle menos rígido da PA (<180 mmHg).[59]

  • O Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) teve achados semelhantes, com o controle intensivo da PA (<120 mmHg) reduzindo significativamente o risco de eventos cardiovasculares em comparação com o controle padrão (<140 mmHg), embora não tenham sido incluídos pacientes com diabetes.[58]

  • Por outro lado, o estudo ACCORD-BP demonstrou que o controle intensivo da PA para uma meta de <120 mmHg em comparação com uma meta de PA padrão de <140 mmHg não alterou os desfechos cardiovasculares em pacientes com diabetes.[57]

  • O estudo STEP de 2021 revelou que, em idosos de 60 a 80 anos com hipertensão, o controle intensivo da PA (alvo de 110 a <130 mmHg) esteve associado a uma redução de 26% nos eventos cardiovasculares em comparação com o controle menos intensivo da PA (meta de 130 a <150mmHg).[60]

A razão para a diferença nos achados entre o SPRINT e o ACCORD-BP permanece em debate. No entanto, uma análise post-hoc do ACCORD-BP revelou que, embora a terapia intensiva dupla para controle da PA e controle glicêmico tenha sido prejudicial, o controle intensivo da PA conferiu benefícios cardiovasculares modestos para os pacientes recebendo o controle glicêmico padrão.[314]

Há falta de evidências de alta qualidade sobre o tratamento ideal da hipertensão em pessoas com diabetes.[61] Entretanto, as diretrizes recomendam uma meta de tratamento para a PA de <130/80 mmHg, desde que isso possa ser alcançado com segurança.[7][30]​​​​[61][62]​ A partida nas diretrizes da meta de PA anterior de <140/90 mmHg foi em resposta a estudos como a metanálise de dados dos estudos ACCORD-BP e SPRINT, que mostraram uma redução em um composto de angina instável, IAM, IC aguda, AVC e morte cardiovascular com alvos sistólicos intensos da PA <120 mmHg em comparação com a meta tradicional de <140 mmHg.[315] Especialmente, a ADA recomenda uma abordagem individualizada para metas de PA, enfatizando a tomada de decisão compartilhada entre pacientes e médicos para determinar metas individuais de PA e reconhecendo a incerteza em torno dos benefícios e riscos de metas intensivas de PA.[30]​​

As pessoas com diabetes e hipertensão devem monitorar a PA em domicílio, além de fazerem a verificação em um ambiente clínico a intervalos regulares, tanto para assegurar a precisão das leituras como para encorajar a adesão aos esquemas de tratamento.[30]​​

As diretrizes enfatizam a importância de intervenções terapêuticas de estilo de vida no manejo da hipertensão; elas incluem aumento da atividade física, controle do peso, um padrão alimentar no estilo DASH (incluindo redução da ingestão de sódio e aumento da ingestão de potássio), moderação da ingestão de bebidas alcoólicas, abandono do hábito de fumar e educação para apoiar as mudanças comportamentais em longo prazo.[30]​​[62]​ Essas intervenções no estilo de vida devem ser iniciadas juntamente com a terapia farmacológica quando a hipertensão é diagnosticada, e também são recomendadas para indivíduos com diabetes e pressão arterial com discreta elevação (sistólica >120 mmHg ou diastólica >80 mmHg).[30]​​

A ADA recomenda iniciar um agente anti-hipertensivo para os pacientes com PA inicial ≥130/80 mmHg e <150/90 mmHg, e iniciar dois agentes anti-hipertensivos para aqueles com PA inicial ≥150/90 mmHg.[30]​ Os inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos ou diuréticos tiazídicos são todas opções para a terapia anti-hipertensiva inicial.[30]​[61][62]

Para os pacientes com diabetes que têm DAC ou DRC e/ou albuminúria (TFGe <60 mL/minuto/1.73 m², relação albumina/creatinina urinária ≥30 mg/g de creatinina), a terapia anti-hipertensiva inicial deve ser com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II se um inibidor da ECA não for tolerado (uma redução de dose pode ser necessária nos pacientes com comprometimento renal).[30]​[61]

Para aqueles cuja PA é >150/90 mmHg, um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético tiazídico devem ser considerados adicionalmente no início do tratamento.[30]​ A combinação de IECAs e antagonistas do receptor de angiotensina II não é recomendada por conta do aumento do risco de lesão renal aguda e hipercalemia.[30]​​[316]​ Os IECAs também mostraram um aumento do risco para hipoglicemia em associação com a insulina ou com secretagogos de insulina (como sulfonilureias ou meglitinidas).[317]

Uma metanálise demonstrou que os IECAs reduzem a mortalidade e o MACE em pacientes com diabetes, ao passo que os antagonistas do receptor de angiotensina II não melhoraram esses desfechos. Nem os inibidores da ECA nem os antagonistas do receptor de angiotensina II reduziram o risco de AVC.[318] Uma metanálise revelou que nenhum esquema terapêutico anti-hipertensivo melhorou a sobrevida em pacientes com diabetes e doença renal.[316]​ Contudo, os IECAs e antagonistas do receptor de angiotensina II foram efetivos na prevenção de doença renal em estágio terminal.[316] Alguns agentes anti-hiperglicêmicos demonstraram efeitos modestos na redução da PA em ensaios clínicos, incluindo inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1.[319] Estudos adicionais são necessários para investigar os efeitos desses agentes na PA como medida de desfecho primário.[319]

Com base no ensaio ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints), sobre o alisquireno no diabetes tipo 2 usando desfechos cardiorrenais, a FDA dos EUA recomenda que a combinação do inibidor de renina alisquireno com IECAs ou antagonistas do receptor de angiotensina II seja contraindicada nos pacientes com diabetes pelo risco de comprometimento renal, hipotensão e hipercalemia. FDA: new warning and contraindication for blood pressure medicines containing aliskiren (Tekturna) Opens in new window

Os betabloqueadores podem ser apropriados para melhorar os desfechos como agentes anti-hipertensivos em pacientes com IAM prévio, angina ativa, fibrilação atrial com resposta ventricular rápida ou ICFER.[30]​ Esses pacientes geralmente começam a receber betabloqueadores isoladamente, sendo adicionadas outras terapias anti-hipertensivas conforme necessárias. Se um betabloqueador for indicado, deve-se selecionar um agente que tenha efeitos vasodilatadores concomitantes para reduzir o potencial de impacto metabólico adverso.[116] Os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e também têm o potencial de exacerbar episódios hipoglicêmicos, principalmente quando usados concomitantemente com sulfonilureias.[30]​[320][321]

A terapia medicamentosa múltipla é frequentemente necessária para atingir as metas anti-hipertensivas.[30]​ Se a PA permanecer descontrolada com a monoterapia, adicione um agente de uma classe de primeira linha diferente.[30]​ Se a PA permanecer descontrolada apesar de uma terapia combinada com agentes de primeira linha (ou seja, três classes de medicamentos anti-hipertensivos [incluindo um diurético] associados a modificações no estilo de vida), descontinue ou minimize as substâncias interferentes, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), avalie quanto a causas de hipertensão secundária (incluindo apneia obstrutiva do sono) e considere a adição de um antagonista da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona).[30]​​[116]​ O encaminhamento a um especialista em hipertensão também pode ser necessário.[30]​[116]

Para garantir a segurança, creatinina sérica/TFGe e os níveis de potássio exigem monitoramento até 7 a 14 dias após o início do tratamento com um inibidor da ECA, antagonista do receptor de angiotensina II, antagonista da aldosterona ou diurético, e novamente 7 a 14 dias após qualquer ajuste de dose.[30]​ Verificações regulares também devem ser realizadas em consultas de rotina subsequentes.[30]

Terapia para dislipidemia

Modificação do estilo de vida com foco na perda de peso (se indicada); aplicação de um padrão alimentar mediterrâneo ou DASH; redução de gordura saturada e gordura trans; aumento da ingestão de ácidos graxos ômega-3, fibras viscosas e estanois/esterois vegetais; e aumento da atividade física devem ser recomendados para melhorar o perfil lipídico e reduzir o risco de desenvolvimento de DCVA nas pessoas com diabetes.[30]​​

O LDL-C é o fator de risco modificável mais amplamente estudado associado à DCVA. Há fortes evidências de que o LDL-C é um fator causal na fisiopatologia da DCV, e a redução do risco de DCV é proporcional à redução absoluta e relativa do LDL-C alcançada.[114] Uma metanálise que incluiu dados de mais de 18,000 pessoas com diabetes de 14 ensaios clínicos randomizados de terapias com estatinas (acompanhamento mediano de 4.3 anos) demonstrou uma redução proporcional de 9% na mortalidade por todas as causas e uma redução de 13% na mortalidade vascular para cada redução de 1 mmol/L (39 mg/dL) no LDL-C.[126] O benefício CV não dependeu dos níveis basais de LDL-C e foi linearmente relacionado à redução do LDL-C sem um limiar inferior abaixo do qual não houve benefício observado. A redução do LDL-C também demonstrou ter um impacto positivo significativo sobre os desfechos de longo prazo para pacientes com diabetes e doença coronariana submetidos a uma intervenção coronária percutânea (ICP).[322]

Para os pacientes com diabetes e DCVA estabelecida, as diretrizes da Europa e dos EUA recomendam uma meta de LDL-C <1.42 mmol/L (<55 mg/dL) e pelo menos uma redução de 50% em relação ao basal.[7][30]​[115]

Estatinas

As estatinas são os medicamentos de primeira linha para a redução do LDL-C e a cardioproteção.[30]​ A terapia com estatinas de intensidade moderada foi definida pelo ACC/AHA como uma terapia que geralmente reduz o nível de LDL-C em 30% a 50%, enquanto a terapia com estatinas de alta intensidade o reduz em ≥50%.[115] As diretrizes recomendam a terapia com estatinas de alta intensidade em adultos de todas as idades com diabetes e DCVA para se atingir uma redução de LDL-C de ≥50% do basal e uma meta de LDL-C de <1.42 mmol/L (<55 mg/dL).[30]​​[115]​​ A terapia com estatina em baixas doses geralmente não é recomendada para as pessoas com diabetes, mas às vezes é a única dose de estatina que um indivíduo pode tolerar; para os indivíduos que não toleram a intensidade de estatina pretendida, a dose máxima tolerada de estatina deve ser usada.[30]​​

Ezetimiba

Se a meta de LDL-C não for atingida apenas com uma estatina, a adição de ezetimiba pode ser considerada.[30]​ A ezetimiba atua reduzindo a absorção de colesterol pelo íleo.[7] Um grande ECRC com 18,144 indivíduos comparou a adição de ezetimiba à terapia com sinvastatina versus sinvastatina isolada em pessoas com idade ≥50 anos que tiveram uma síndrome coronariana aguda recente.[323] No geral, durante um período médio de tratamento de 6 anos, a adição de ezetimiba levou a um benefício relativo de 6.4% e a uma redução absoluta de 2% no MACE, com o grau de benefício sendo diretamente proporcional à alteração no LDL-C. A análise de subgrupos mostrou que o benefício da adição de ezetimiba à terapia com estatina foi aumentado nos pacientes com diabetes.[323] Outro ECRC mostrou que, entre pacientes com diabetes e DCVA, a terapia combinada de estatina de intensidade moderada com ezetimiba não foi inferior à monoterapia com estatina de alta intensidade em relação ao desfecho primário de morte cardiovascular, MACE ou AVC não fatal.[324] De forma notável, os pacientes tratados com estatina de intensidade moderada e ezetimiba apresentaram taxas mais baixas de descontinuação dos medicamentos ou redução das doses que os pacientes que receberam estatina de alta intensidade. Este estudo dá suporte à terapia combinada de estatina de intensidade moderada com ezetimiba como uma alternativa adequada às estatinas de alta intensidade se estas últimas não puderem ser toleradas ou se for necessária uma redução adicional do LDL-C entre pacientes com diabetes e DCVA.[324]

Inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Se a meta de LDL-C não for alcançada apenas com uma estatina, a adição de um inibidor de PCSK9 (por exemplo, alirocumabe, evolocumabe) pode ser considerada como uma alternativa à ezetimiba (ou em adição à ezetimiba se o LDL-C não estiver dentro da meta). Os inibidores de PCSK9 também podem ser usados como monoterapia nos pacientes intolerantes a estatinas.[30]​ Em ECRCs controlados por placebo, o alirocumabe e o evolocumabe alcançaram uma redução de >50% nos níveis de LDL-C em comparação com o placebo, com um risco 15% menor de eventos cardiovasculares isquêmicos ao longo de um acompanhamento de 2 a 3 anos.[325][326]

Ácido bempedoico

O ácido bempedoico, um inibidor da adenosina trifosfato-citrato liase, é um novo medicamento oral redutor do LDL-C que atua inibindo a síntese do colesterol.[7] Ele está aprovado nos EUA como adjuvante à dieta e à terapia com estatinas de tolerância máxima para o tratamento de adultos com DCVA estabelecida que requerem redução adicional do LDL-C. A ADA informa que o tratamento pode ser considerado para os pacientes que não podem usar ou tolerar outras abordagens baseadas em evidências de redução do LDL-C, ou para os quais essas outras terapias não são adequadamente efetivas.[30]​ O ácido bempedoico também é aprovado para esta indicação na Europa.[327] Uma metanálise descobriu que a terapia com ácido bempedoico reduziu os níveis de LDL-C em cerca de 23% em comparação ao placebo, enquanto um ECRC revelou que ela estava associada a uma redução no risco de MACE em pacientes intolerantes a estatinas, fornecendo algumas evidências para seu uso neste grupo.[328][329]

Inclisiran

A inclisirana, um pequeno ácido ribonucleico interferente (siRNA) que inibe a síntese hepática de PCSK9, agora é recomendada pela ADA como um tratamento hipolipemiante alternativo para as pessoas com intolerância a estatinas (uso off-label).[30]​ Nos ensaios de fase 3 ORION-10 e ORION-11, indivíduos com DCVA estabelecida ou com alto risco de DCVA foram randomizados para receber inclisirana ou placebo.[330] A inclisirana permite a administração menos frequente em comparação com os anticorpos monoclonais e foi administrada no dia 1, no dia 90 e a cada 6 meses posteriormente, durante um período de 540 dias. Foram obtidas reduções nos níveis de LDL-C de aproximadamente 50% com a inclisirana.[330] Os eventos adversos foram geralmente semelhantes nos grupos da inclisirana e do placebo, embora os eventos adversos no local da injeção tenham sido mais frequentes com a inclisirana (2.6% vs. 0.9% no ORION-10 e 4.7% vs. 0.5% no ORION-11); tais reações foram, em geral, leves.[330] Um estudo de desfechos cardiovasculares com o uso da inclisirana em pessoas com DCVA estabelecida está em andamento.[331]

Resumo das recomendações da ADA para farmacoterapia hipolipemiante em pacientes com diabetes com DCVA estabelecida:[30]​​

  • Terapia de alta intensidade com estatina para adultos de todas as idades, visando uma redução de LDL-C de ≥50% em relação ao valor basal e uma meta de LDL-C de <1.42 mmol/L (<55 mg/dL). Para as pessoas que não toleram a intensidade de estatina pretendida, deve ser usada a dose máxima tolerada de estatina.

  • Adição de ezetimiba ou de um inibidor de PCSK9 se essa meta não for alcançada com a terapia com estatina máxima tolerada.

  • Para as pessoas com intolerância à terapia com estatinas, um inibidor de PCSK9, o ácido bempedoico ou a inclisirana devem ser considerados como terapia alternativa para redução do colesterol.

Para certos pacientes com risco intermediário ou limítrofe, a medição do cálcio nas artérias coronárias (CAC) pode ser útil para apoiar a tomada de decisão compartilhada para a terapia com estatinas.[77] Um escore de CAC ≥100 unidades de Agatston ou no percentil ≥75 para idade/sexo/raça pode reclassificar o risco cardiovascular como aumentado.[77]

Um perfil lipídico deve ser verificado: no momento do diagnóstico de diabetes ou pré-diabetes; no início de estatinas ou outra terapia hipolipemiante; 4-12 semanas após o início ou uma mudança na dose; e anualmente depois disso.​[30]​​

Papel das outras farmacoterapias hipolipemiantes

  • O etil icosapente pode ser considerado em pacientes com DCVA ou outros fatores de risco cardiovascular que estejam recebendo estatina (na dose máxima) e tenham LDL-C controlado, mas triglicerídeos elevados (1.7 a 5.6 mmol/L [150 a 499 mg/dL]).[30]​ Foi demonstrado que reduz modestamente MACE.[116][117]​ Tem havido algumas preocupações sobre o uso de óleo mineral como tratamento de controle em ensaios clínicos centrais do etil icosapente; no entanto, a avaliação sobre se isso teve impacto sobre os desfechos do estudo permanece inconclusiva.[332][333]

  • Os fibratos são efetivos para reduzir os níveis muito altos de triglicerídeos (ou seja, >5.65 mmol/L [>500 mg/dL]) para reduzir o risco de pancreatite.[116] Eles são mais frequentemente adicionados à terapia com estatina, embora a ADA observe que essa abordagem geralmente não é recomendada devido à falta de evidências de melhora nos desfechos de DCV.[30]​ Além disso, recomenda-se cautela, pois a terapia combinada de estatina e fibrato pode aumentar o risco de miosite e rabdomiólise. Para diminuir o risco, o fenofibrato é recomendado ao invés da genfibrozila.[48]

  • A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não reduziu a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e com alto risco para esses eventos.[118]

Terapia antiagregante plaquetária

  • A aspirina é recomendada para a prevenção secundária em pessoas com história de DCVA.[30]​​

  • O clopidogrel (um inibidor de P2Y12) deve ser usado nos pacientes com alergia ou intolerância à aspirina.[30]​​

  • Em pessoas com DAC e/ou DAP estável e baixo risco de sangramento, a ADA e a ESC recomendam o tratamento combinado com aspirina e baixa dose de rivaroxabana (um anticoagulante oral direto [AOD]) para a prevenção secundária.[30]​​[334]​ A rivaroxabana, quando combinada com aspirina, proporciona efeitos antitrombóticos complementares e também pode melhorar a função endotelial.[335]

  • A terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e um antagonista do receptor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) é indicada após uma síndrome coronariana aguda (SCA).[336]​ As evidências apoiam o uso de ticagrelor ou clopidogrel se não tiver sido realizada ICP, e de clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel se uma ICP tiver sido realizada.[30]​​[337] Geralmente, prasugrel e o ticagrelor têm melhor eficácia nos pacientes com diabetes e são preferenciais ao clopidogrel para os pacientes submetidos a uma ICP.[334][337]

  • As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam que o prasugrel seja usado como o inibidor de P2Y12 de primeira linha para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST; por outro lado, as diretrizes da Europa e dos EUA não indicam nenhuma preferência pelo prasugrel ou pelo ticagrelor.[337][338][339] Para o IAM sem supradesnivelamento do segmento ST, o NICE recomenda o prasugrel ou o ticagrelor.[338]

  • A terapia antiagregante plaquetária dupla de curto prazo também é recomendada após um ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco e de um AVC leve.[340]

  • A terapia antiagregante plaquetária dupla pode ter benefícios além de 1 ano na redução do risco em longo prazo de eventos ateroscleróticos recorrentes.[334] No entanto, as recomendações sobre a duração do tratamento estão mudando rapidamente e devem ser determinadas por uma abordagem de equipe interprofissional que inclua um cardiologista após uma SCA ou um neurologista após um AIT/AVC.[30]​ Os benefícios comparados aos riscos de sangramento e trombose devem ser avaliados com base na anatomia coronariana e na extensão da DAC, na complexidade da ICP, no risco de sangramento, na idade e nas comorbidades clínicas do paciente, como anemia ou insuficiência renal.[341]

  • Para reduzir o risco de hemorragia digestiva, um inibidor da bomba de prótons é recomendado para todos os pacientes em uma combinação de terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulante, e a ESC recomenda que ele seja considerado para aqueles que recebem um único agente, dependendo do risco individual de sangramento.[7]

Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)

Para as pessoas com IAMCSST e sintomas isquêmicos por <12 horas, a ICP primária é recomendada para melhorar a sobrevida.[337] A ICP primária é superior à terapia fibrinolítica e, portanto, a terapia fibrinolítica só é recomendada se a ICP não estiver imediatamente disponível (ou seja, dentro de 120 minutos).[337] Uma análise de dados de 11 ensaios clínicos comparou a ICP com a terapia fibrinolítica em 2725 pacientes com IAMCSST, incluindo 367 pacientes com diabetes.[342] Entre os pacientes com diabetes, a taxa de mortalidade ou reinfarto não fatal em 30 dias foi de 19.3% para aqueles tratados com fibrinolíticos e de 9.2% para aqueles submetidos a uma ICP primária.

Se o início dos sintomas isquêmicos tiver sido há ≥12 horas e o paciente estiver em choque cardiogênico ou apresentar instabilidade hemodinâmica, a ICP primária é indicada, ou a CRM, se a ICP não for viável.[337] A ICP também pode ser razoável nos pacientes estáveis e que se apresentarem de 12 a 24 horas após o início dos sintomas, bem como naqueles cujo IAMCSST é complicado por isquemia continuada, IC aguda grave ou arritmia com risco de vida.[337]

Para obter informações mais abrangentes sobre o manejo do quadro agudo do IAMCSST, consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Níveis glicêmicos não controlados no período perioperatório ou periprocedural estão associados a desfechos adversos para os pacientes com diabetes. Os benefícios de um bom controle incluem reduções no tempo de internação e na probabilidade de uma nova internação, bem como melhores taxas de sobrevida pós-operatória.[30]​ Um ECRC que examinou os efeitos do controle glicêmico intensivo periprocedimental durante a ICP precoce sobre a taxa de reestenose em pacientes hiperglicêmicos (glicose ≥7.8 mmol/L [≥140 mg/dL]) com IAMCST mostrou que o controle intensivo levou a uma redução de 50% nas reestenoses a 6 meses em comparação com o controle glicêmico convencional.[343]

Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST

A síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) manifesta-se mais comumente como um IAMSSST, mas também pode se apresentar como angina instável.[344]

A estratégia invasiva imediata (angiografia coronária com intenção de revascularização) é necessária nos pacientes com IAMSSST e choque cardiogênico, angina refratária ou instabilidade hemodinâmica/elétrica.[337] A estratégia invasiva precoce (geralmente dentro de 24 horas) é recomendada para os pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares: por exemplo, aqueles com um escore alto no Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE). Os pacientes com IAMSSST de risco baixo ou intermediário devem ser submetidos a angiografia coronária antes da alta com a intenção de revascularização. A estratégia invasiva é importante no IAMSSST, pois ajudará a determinar a adequação para revascularização e o modo apropriado (ICP vs. CRM).[337]

Para obter informações mais abrangentes sobre o manejo do quadro agudo dessas doenças, consulte Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e Angina instável.

Revascularização para doença multivasos ou no tronco da coronária esquerda

As recomendações sobre o modo de revascularização em pacientes com diabetes diferem ligeiramente das da população em geral, sobretudo nos pacientes com diabetes e doença multivasos.[339] Os pacientes com diabetes e DAC multivasos complexa devem ser submetidos a uma abordagem por uma equipe cardíaca para a revascularização, inclusive de um cardiologista intervencionista e de um cirurgião cardíaco.[337]

A CRM geralmente é recomendada preferencialmente à ICP para melhorar a sobrevida nos pacientes com diabetes e DAC de múltiplos vasos nos quais a revascularização mecânica oferece maior probabilidade de melhora da sobrevida.[337][345][346] Isso é particularmente recomendado caso seja usado um enxerto de artéria mamária interna esquerda para a artéria descendente anterior (LIMA-LAD) e o paciente seja um bom candidato à cirurgia. Nos pacientes com diabetes e DAC multivasos que são maus candidatos à cirurgia, atendem aos critérios de revascularização e têm anatomia passível de ICP, a ICP pode ser benéfica para melhorar os desfechos isquêmicos.[337] O benefício de sobrevida associado à CRM em comparação com a ICP pode ser maior nos pacientes com diabetes que recebem insulinoterapia do que naqueles que não recebem insulinoterapia.[347]

As diretrizes de 2021 da ACC/AHA/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) recomendam a CRM para a doença do tronco coronário esquerdo.[337] No entanto, elas reconhecem que a ICP pode ser considerada em pacientes com DAC de complexidade baixa ou intermediária no restante da anatomia coronariana.[337] Um ensaio clínico (EXCEL; cerca de 30% dos participantes com diabetes) revelou que a ICP não foi inferior à CRM para o desfecho de IAM, AVC ou mortalidade em 3 anos.[348] A mortalidade após uma CRM é maior nas pessoas com diabetes do que naquelas sem diabetes. No entanto, entre as pessoas com diabetes, a sobrevida após uma CRM indicada é superior à sobrevida após a terapia medicamentosa ou a ICP.[337][349]

Os estudos centrais estão resumidos abaixo:

  • Nos pacientes com diabetes e doença no tronco coronário esquerdo e/ou DAC triarterial, o ensaio SYNTAX revelou que a ICP resultou em taxas mais altas de repetição da revascularização e de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares adversos importantes em comparação com os pacientes submetidos a CRM.[350][351] No entanto, não houve diferença nas taxas de morte por todas as causas, AVC e IAM. Um estudo de acompanhamento de longo prazo da coorte SYNTAX encontrou risco de mortalidade maior com ICP do que com a CRM em 5 anos (19.6% vs. 13.3%), com o oposto observado entre 5 e 10 anos (20.8% vs. 24.4%).[347]

  • O ensaio FREEDOM avaliou pacientes com diabetes e doença coronariana multivasos (definida como estenose de >70% em ao menos dois vasos epicárdicos sem doença do tronco coronário esquerdo) e revelou que a CRM foi superior à ICP em termos de redução de mortes e do IAM, porém os pacientes submetidos à CRM apresentaram uma taxa elevada de AVC´s.[352] Em um estudo de acompanhamento estendido, a taxa de mortalidade por todas as causas foi mais baixa no grupo de CRM (18.7%) que no grupo de ICP (23.7%).[346]

  • No ensaio BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), ao comparar a CRM versus a ICP realizada apenas com balão (angioplastia coronária transluminal percutânea, ACTP) para a doença triarterial, a sobrevida em 7 anos foi de 76.4% para os pacientes com diabetes tratados com CRM em comparação com 55.7% para aqueles tratados com a ICP.[353] 10 anos depois, os pacientes diabéticos pertencentes ao grupo de CRM apresentaram maior sobrevida que os pacientes do grupo de ACTP (ACTP 45.5% versus CRM 57.8%).[354] Esse ensaio foi realizado anteriormente a stents, terapia agressiva com estatina e terapia antiagregante plaquetária dupla.

  • Análises de subgrupos dos ensaios EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial), sobre angioplastia versus cirurgia da Universidade de Emory, e CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization), sobre angioplastia coronária versus cirurgia de revascularização, mostraram que a CRM tende a ser associada a uma melhor sobrevida em longo prazo que a ICP realizada apenas com balão para doença triarterial.[355]

  • O ensaio ART (Arterial Revascularization Trial), sobre revascularização arterial, comparou CRM versus ICP com stents metálicos em pacientes com doença multivasos.[356] A análise de subgrupos de pacientes com diabetes mostrou uma sobrevida de 1 ano livre de eventos de 84.4% para CRM e de 63.4% para ICP.[356] Vários estudos que comparam CRM versus ICP com stents farmacológicos demonstraram que o diabetes é um preditor independente de reestenose das lesões em alvo.[355][357] Stents farmacológicos parecem ser superiores a stents não farmacológicos em pessoas com diabetes, no que se refere a grandes eventos cardíacos adversos, como morte, IAM ou necessidade de repetição de revascularização.[358][359][360][361][362]

  • Os estudos do International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) investigaram os efeitos de uma abordagem invasiva (terapia medicamentosa associada à revascularização) em comparação com uma abordagem conservadora (terapia medicamentosa isolada) em pacientes com doença coronariana crônica.[363] No geral, nenhum benefício foi observado para o manejo invasivo em comparação com o conservador em pacientes com diabetes (43% da coorte total).[363]

Tratamento clínico, com ou sem revascularização, para doença coronariana em um único vaso

Nos pacientes estáveis com doença coronariana em um único vaso e sem SCA recente ou disfunção ventricular esquerda, o tratamento inicial é conservador e envolve a terapia medicamentosa para a DAC orientada por diretrizes. Isso pode incluir agentes anti-hipertensivos, agentes hipolipemiantes e terapia antiagregante plaquetária.[312]​ Quando otimizada, a terapia medicamentosa demonstrou desfechos semelhantes aos da revascularização.[364][365] Essa abordagem precisa de discussão entre paciente e médico para adaptar a terapia com base nos sintomas, na resposta à terapia, na expertise disponível e nas preferências do paciente.

A utilidade da revascularização coronária para melhorar a sobrevida é incerta nos pacientes com doença coronariana em um único vaso envolvendo a artéria descendente anterior proximal com uma função ventricular esquerda normal.[337] A revascularização pode ser considerada após uma discussão médico-paciente, bem como uma discussão da equipe cardíaca em relação à utilidade e ao tempo.[337]

A revascularização coronária também tem um papel importante nos pacientes sintomáticos com angina refratária à terapia medicamentosa máxima. Se a revascularização for indicada e a anatomia for passível de ICP, a ICP é preferencial sobre a CRM para a DAC em um único vaso.[337][345]

Considerações para pacientes com comorbidades específicas

IC

  • A IC é comum nos pacientes com diabetes e, em muitos pacientes, pode ser a apresentação inicial de DCVA.[7][133]

  • Pacientes com diabetes e ICFER ou ICFEP devem receber terapia para IC de acordo com as diretrizes atuais para IC.[30]​[150][253]

  • A presença de IC nos pacientes com diabetes do tipo 2 influencia a escolha do agente anti-hiperglicêmico. Os inibidores de SGLT2 são recomendados em todos os pacientes com IC e diabetes do tipo 2, pois eles reduzem os riscos de hospitalização e mortalidade relacionadas à IC. As tiazolidinedionas (por exemplo, pioglitazona) e a saxagliptina (um inibidor da DPP-4) foram associadas a um aumento do risco de hospitalizações por IC e não são recomendadas nos pacientes com IC ou em risco de IC.[30][150][253]​​​ A metformina, a insulina, e a sitagliptina e a linagliptina (inibidores de DPP-4) são consideradas neutras em termos de efeito sobre os desfechos da IC.[7] Nos pacientes com obesidade e ICFEP, a semaglutida (um agonista do receptor de GLP-1) demonstrou reduzir os sintomas relacionados à IC, melhorar a função do exercício e resultar em maior perda de peso em comparação ao placebo.[366] Em pacientes com ICFEP sintomática e obesidade, recomenda-se um agonista do receptor de GLP-1 com benefícios demonstrados tanto para o manejo glicêmico quanto para a redução dos sintomas relacionados à IC.[30]

  • O rastreamento da IC nos pacientes com diabetes é importante para iniciar o tratamento precocemente e otimizar o prognóstico. A ADA recomenda o rastreamento anual para IC dos adultos com diabetes assintomáticos.[30]​​

Consulte Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

DRC

  • A DRC é tanto um fator de risco para DCV quanto uma consequência dela. O agravamento da função renal (refletida pela diminuição da taxa de filtração glomerular [TFG] ou aumento da albuminúria) está associado a um risco progressivamente maior de doença coronariana.[81] Por outro lado, a DCV (junto com o diabetes) aumenta o risco de progressão da DRC e eventual insuficiência renal, exigindo diálise ou transplante.[367] Portanto, os pacientes com diabetes devem ser examinados quanto a DRC pelo menos uma vez por ano.[7][30]​​​

  • Reduzir o risco de complicações cardiovasculares e renais é fundamental para o tratamento. Intervenções padrão de estilo de vida e nos fatores de risco continuam sendo essenciais (por exemplo, controle de PA, lipídios, glicemia e peso). Além disso, são recomendadas terapias farmacológicas específicas:[7][30][368]​​​​[369][370]

    • Um inibidor de SGLT2 ou agonista do receptor de GLP-1 com benefício demonstrado nessa população deve ser usado para melhorar o controle glicêmico, retardar a progressão da DRC e reduzir eventos CV. Na DRC avançada (TFGe <30 mL/min/1.73 m²), um agonista do receptor de GLP-1 é preferencial devido ao menor risco de hipoglicemia e benefício cardiovascular estabelecido.

    • A terapia combinada com um agonista do receptor de GLP-1 e um inibidor de SGLT2 pode ser apropriada para alguns pacientes para proporcionar redução de risco adicional (por exemplo, se a HbA1c permanecer acima da meta durante o tratamento com um agente).

    • A ADA recomenda fortemente um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II para o tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes e DRC, particularmente aqueles com albuminúria (relação albumina/creatinina urinária ≥30 mg/g), para reduzir o risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares.​ As diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) fazem a mesma recomendação e também recomendam considerar um desses agentes em pacientes com albuminúria e pressão arterial normal.

    • Para pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC com albuminúria que já estejam recebendo a terapia máxima tolerada com inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, recomenda-se a adição de finerenona (um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal). Esses pacientes apresentam um aumento do risco de eventos cardiovasculares e progressão da DRC, e a finerenona demonstrou mitigar esses riscos em ECRCs.

    • A aspirina em baixas doses é recomendada para os pacientes com diabetes, DRC e DCVA.

  • Nos pacientes com diabetes, DRC e DAC estável moderada ou grave, pode-se considerar uma estratégia clínica intensiva ou uma estratégia invasiva inicial.

  • O encaminhamento para um especialista deve ser considerado.

Consulte Doença renal diabética. 

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