Abordagem

O tamponamento cardíaco é uma emergência médica que pode levar ao óbito com rapidez se não for imediatamente reconhecido e tratado. O diagnóstico se baseia na suspeita clínica, sendo corroborado por evidência de comprometimento hemodinâmico à ecocardiografia.[2]

Anamnese e exame físico

Os pacientes podem não conseguir fornecer uma história médica ou cirúrgica completa, particularmente se estiverem com instabilidade hemodinâmica grave ou choque cardiogênico; no entanto, quando possível, os fatores de risco pertinentes e as potenciais causas subjacentes devem ser identificados. Eles incluem: neoplasia maligna (incluindo os tratamentos recebidos), infecção recente, história recente de cirurgia ou intervenção cardíaca, insuficiência renal em estágio terminal, tuberculose, hipotireoidismo e doença autoimune.[18][27][31][35][36]​​​​​[37]​[38]

Até 90% dos pacientes com tamponamento cardíaco relatam dispneia. Os outros sintomas comumente relatados incluem: dor torácica (12% a 74%), febre (7% a 70%), dor abdominal (12% a 61%) e ortopneia (23% a 51%).[10]​ Observe que os sintomas variam entre os pacientes, e também estarão relacionados com a causa subjacente.

No tamponamento clássico que se apresenta com instabilidade hemodinâmica, os sinais e sintomas serão consistentes com os baixos débito cardíaco e volume sistólico, combinados com altas pressões de enchimento do lado direito e um aumento do tônus simpático.[2]​ Normalmente estes fatores estão ausentes nos pacientes com tamponamento de baixa pressão devido a uma hipovolemia subjacente.[4]​​[6]​​​

A maioria dos pacientes não apresentará todas as características clássicas de tríade de Beck (hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos e aumento da pressão venosa jugular [PVJ]).[10][40]​​​[41] Uma revisão sistemática constatou que as sensibilidades da hipotensão e das bulhas cardíacas hipofonéticas foram baixas, em 26% e 28% respectivamente.[40]​ Os achados de exame físico mais comuns incluíram: taquicardia, PVJ elevada e pulso paradoxal (queda de >10 mmHg na pressão arterial sistólica com a inspiração), com sensibilidades combinadas de 76% a 82%.​​​[40]​Um pulso paradoxal grave pode causar o desaparecimento do pulso periférico com a inspiração.

Investigações

Devido à natureza crítica do tamponamento cardíaco, as investigações diagnósticas têm um escopo mais restrito. A ecocardiografia é uma investigação de primeira linha que deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de tamponamento.[4]​​[15]​​​ O exame de imagem com tomografia computadorizada (TC) cardíaca ou ressonância nuclear magnética (RNM) não tem um papel nos casos agudos, em que é necessária uma intervenção para salvar a vida, mas pode ser considerado nas etiologias mais complexas. Exames laboratoriais podem ser úteis para investigar a etiologia subjacente. A radiografia torácica e o ECG não são diagnósticos.

Exames laboratoriais

O hemograma, a velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa são úteis na avaliação de causas inflamatórias, infecciosas ou anêmicas, ou do derrame pericárdico, pois podem ser encontrados na pericardite ou na anemia inflamatória na insuficiência renal crônica.[15]

Os biomarcadores de lesão miocárdica são elevados no trauma cardíaco ou no infarto agudo do miocárdio.

Ecocardiograma transtorácico

A ecocardiografia é uma investigação de primeira linha nos casos de suspeita de tamponamento cardíaco, pois fornece dados hemodinâmicos rápidos e prontamente disponíveis para detectar a fisiologia do tamponamento.[4]​​[15]​​​ Além da evidência de derrame pericárdico, os achados que são diagnósticos para tamponamento cardíaco incluem:[4]​

  • Inversão da parede livre do átrio direito por mais de um terço da sístole.[42]

  • Colapso diastólico do ventrículo direito se a parede ventricular direita for de complacência normal.​[11][43]

  • Variação no fluxo transmitral acima de 30% e/ou no fluxo transtricúspide acima de 60% durante a respiração no registro do Doppler (a demonstração ecocardiográfia do sinal clínico de pulso paradoxal).[4]​[15][44]

  • Uma variação nos tamanhos das câmaras com a respiração (VD maior e ventrículo esquerdo [VE] menor com a inspiração).

  • Veia cava inferior (VCI) e veias hepáticas dilatadas.

  • Tamanho do VE reduzido e aparência de hipertrofia do VE.

  • Mudança do septo (ou "oscilação") com a inspiração.

Se as características ecocardiográficas diagnósticas não estiverem presentes, mas ainda houver suspeita clínica de tamponamento, devem ser consideradas e investigadas as formas atípicas de tamponamento (derrame loculado, pressão baixa, compressão externa do tumor ou derrame pleural).

eletrocardiograma (ECG)

Embora o ECG não seja diagnóstico para tamponamento, ele pode ser útil para identificar uma pericardite como causa subjacente.[15]​ Um traçado eletrocardiográfico deve ser coletado para se buscarem alternâncias elétricas batimento a batimento, que é um sinal mais específico do tamponamento e é raramente observado em sua ausência.[5][15]​​​​ Uma baixa voltagem no QRS também pode ser indicativa de tamponamento, mas sua ausência não o descarta.[15][45]

radiografia torácica

A radiografia torácica não tem um papel na investigação diagnóstica inicial do tamponamento cardíaco, pois não é sensível nem específica. O pericárdio pode reter mais de 200 cm³ de líquido antes que um aumento da silhueta possa ser notado.[2][5]​​​​​ No entanto, a radiografia torácica pode ser útil para descartar outras causas de dispneia e dor torácica.

TC ou RNM cardíaca

A TC ou RNM cardíacas podem ser consideradas nos casos de tamponamento cardíaco complicado: por exemplo, em derrame pericárdico pós-operatório ou loculado.[4]​

As evidências de tamponamento cardíaco na TC e na RNM estáticas incluem:[4]​

  • Compressão da superfície cardíaca anterior, causando um "achatamento do coração".

  • Angulação/arqueamento do septo intraventricular (correlacionado com oscilação septal à inspiração na ecocardiografia).

  • Veia cava superior e VCI aumentadas.

Na TC e RNM dinâmicas, as características diagnósticas do tamponamento cardíaco são similares àqueles encontradas na ecocardiografia.

Cateterismo cardíaco

O teste mais específico para o diagnóstico de tamponamento é a demonstração de equalização das pressões das câmaras cardíacas; entretanto, o monitoramento hemodinâmico invasivo é raramente necessário e não é realizado com frequência nos pacientes com tamponamento puro.[15]​ É útil para distinguir o tamponamento de uma pericardite constritiva ou de uma cardiomiopatia restritiva.

Fluido de pericardiocentese para cultura e citologia

A pericardiocentese pode ajudar a diferenciar a causa subjacente em casos não traumáticos, sendo a base do tratamento; entretanto, ela pode também ser útil para diagnosticar a etiologia potencial.

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