Abordagem

Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Astma bij volwassenen: diagnose en monitoring in de eerste lijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2020Asthme chez l’adulte : diagnostic et surveillance en soins de santé primairesPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2020

Para obter informações específicas para o manejo da exacerbação, consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

O principal objetivo do tratamento para a asma é alcançar o controle máximo dos sintomas com o menor número de medicamentos. A British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN) define o controle completo da asma como:[55]

  • Ausência de sintomas diurnos

  • Ausência de despertar noturno devido à asma

  • Ausência de necessidade de medicação de resgate

  • Ausência de crises/exacerbações de asma

  • Ausência de limitações da atividade, inclusive de exercícios físicos

  • Função pulmonar normal (em termos práticos, volume expiratório forçado em 1 segundo [VEF₁] e/ou pico do fluxo expiratório [PFE] acima de 80% do predito ou mais)

  • Efeitos adversos mínimos da medicação

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) define a asma não controlada como:[56]

  • Três ou mais dias por semana com sintomas

  • Três ou mais dias por semana com necessidade de uso de um beta-agonista de curta duração (BACD) para alívio sintomático

  • Uma ou mais noites por semana com despertares devido à asma

Na prática, o controle completo da asma pode requerer um esquema que seja inconveniente para o paciente e possa causar efeitos adversos. Assim, o objetivo de controle completo deve ser equilibrado com o estilo de vida do paciente e com sua tolerância aos efeitos adversos.

Uma vez alcançado o controle dos sintomas, tente reduzir as doses dos medicamentos, mantendo o controle ideal e minimizando quaisquer efeitos adversos.

Educação e controle ambiental

Garanta que todos os pacientes, em todas as etapas da terapia, tenham acesso a um programa de automanejo, o qual deve incluir um plano de ação por escrito e personalizado para a asma e educação.[1][55][56][85] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Isso deve ter o suporte de uma revisão regular por um profissional.[55][56]​ Oriente o paciente a adotar medidas de controle ambiental (por exemplo, reduzir a exposição à poluição do ar em ambientes fechados e abertos, à fumaça de cigarros e a alérgenos ocupacionais e domésticos).[1][55][56]​ Caso haja suspeita de causa ocupacional, consulte Asma ocupacional.

Considere programas de exercícios de respiração como parte de uma abordagem de tratamento integrada, combinada com o tratamento farmacológico, para melhorar a qualidade de vida do paciente e reduzir os sintomas.[1][55]

  • As abordagens usadas na prática incluem o método Papworth e o método Buteyko.[55] Essas técnicas envolvem a instrução de um terapeuta treinado em exercícios para reduzir a frequência respiratória e o volume minuto e promover a respiração diafragmática nasal.

  • Os exercícios respiratórios podem levar a melhoras modestas nos sintomas da asma e na qualidade de vida e reduzir a necessidade de broncodilatadores em adultos com asma, mas têm pouco efeito na função pulmonar ou na inflamação das vias aéreas.[55][86][87][88][89] São necessários mais estudos.[88] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Broncoconstrição induzida pelo exercício

Sempre reveja o tratamento regular do paciente e verifique sua técnica e adesão ao inalador se ele estiver apresentando sintomas induzidos por exercícios; uma broncoconstrição induzida por exercício pode indicar asma mal controlada, podendo exigir intensificação do tratamento (consulte Terapia escalonada para o manejo em longo prazo).[55] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Se os exercícios induzirem sintomas (por exemplo, dispneia, sibilância) em pacientes cuja asma estiver bem controlada com um corticosteroide inalatório (CI) ou outra terapia da etapa 2 (ver abaixo), aconselhe o paciente a usar um BACD por via inalatória imediatamente antes do exercício.[55] Além disso, considere adicionar um dos seguintes aos seus medicamentos habituais:[55]

  • Antagonista do receptor de leucotrieno (ARLT)

  • Beta-agonista de longa duração (BALD)

  • Comoglicato sódico ou nedocromila[90]

  • Teofilina[91]

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) alerta sobre efeitos adversos graves relacionados ao comportamento e ao humor com o montelucaste (um ARLT), e dá as seguintes orientações aos profissionais da saúde:[92]​​

  • Esteja alerta a reações neuropsiquiátricas nos pacientes que tomam montelucaste, inclusive, entre outros, perturbação do sono, depressão e agitação, distúrbios de atenção ou memória, comprometimento da fala (stuttering) e sintomas obsessivos-compulsivos.

  • Oriente os pacientes e seus cuidadores a lerem com atenção a lista de reações neuropsiquiátricas no folheto de informações ao paciente e a procurarem atendimento médico imediatamente, caso elas ocorram.

  • Avalie cuidadosamente os riscos e benefícios de continuar o tratamento se ocorrerem reações neuropsiquiátricas.

Terapia escalonada para o manejo em longo prazo

As diretrizes recomendam que a gravidade e o controle da asma sejam vistos como uma escada em que o medicamento pode subir ou descer com base na gravidade da doença e na adequação do controle.

Os sintomas do paciente devem ser avaliados e registrados pelo menos uma vez ao ano, em uma revisão clínica realizada por um profissional da saúde com treinamento adequado no controle da asma. Essas revisões podem ser realizadas na atenção primária e/ou secundária, de acordo com a disponibilidade local e com a necessidade clínica.[55] Para obter mais informações sobre as revisões anuais, consulte a seção Monitoramento.

Ao avaliar os sintomas do paciente, faça perguntas específicas, como as "3 questões" do Royal College of Physicians (RCP3Q):[55]

  • "No último mês, você teve dificuldade para dormir devido a sintomas de asma (inclusive tosse)?"[93]

  • "Você já sentiu os sintomas habituais da asma durante o dia?"[93]

  • "Sua asma já interferiu em suas atividades habituais (por exemplo, tarefas domésticas, trabalho, etc.)?"[93]

Respostas positivas ao RCP3Q devem justificar avaliações adicionais com um questionário validado para medir o controle da asma sintomática, por exemplo, o Asthma Control Questionnaire (ACQ) ou o Asthma Control Test (ACT).[2][55][56][94] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A abordagem gradual destina-se a apoiar, e não substituir, a tomada de decisão clínica necessária para atender às necessidades individuais do paciente.

  • Os pacientes podem iniciar em qualquer nível da escada, de acordo com a gravidade inicial, e os medicamentos podem ser aumentados (intensificados), se necessário.

  • A intensificação do tratamento pode ser necessária a qualquer momento nos pacientes com controle inadequado dos sintomas e/ou exacerbações, apesar de receberem tratamento para a asma. Antes de intensificar o tratamento, sempre verifique a técnica de inalação do paciente e sua adesão ao tratamento, confirme o diagnóstico de asma, trabalhe com o paciente para reduzir ou remover qualquer fator desencadeante (por exemplo, tabagismo) e avalie as comorbidades, se possível.[55][95] [ Cochrane Clinical Answers logo ] No Reino Unido, o NICE recomenda aguardar de 4 a 8 semanas para avaliar a resposta do paciente antes de se tomar uma decisão sobre a necessidade de intensificação do tratamento.[96]

  • Aumentar o uso de um BACD (se prescrito) ou usar >2 dias por semana para alívio dos sintomas (e não para prevenção da broncoconstrição induzida por exercício) geralmente indica controle inadequado e necessidade de intensificação do tratamento.

Avalie regularmente o controle da asma do paciente, com o objetivo de reduzir o tratamento se os sintomas estiverem bem controlados por, pelo menos, 3 meses.[56] É importante monitorar os pacientes de maneira regular e contínua enquanto se reduz o tratamento.[55]

  • Ao decidir qual medicamento reduzir primeiro e quanto reduzi-lo, leve em consideração: a gravidade da asma, os efeitos adversos do tratamento, o tempo na dosagem vigente, o efeito benéfico alcançado e as preferências do paciente.[55]

  • Os pacientes devem ser mantidos na menor dose possível de CI. A redução da dose deve ser lenta, pois os pacientes podem apresentar piora em ritmos diferentes. As reduções devem ser consideradas a cada 3 meses, reduzindo-se a dose em, aproximadamente, 25% a 50% de cada vez.[55]

O controle da asma foi objeto de debate entre as principais autoridades de diretrizes do Reino Unido, com diferenças nos detalhes das opções farmacológicas para intensificar o tratamento. As recomendações sobre esse tópico se baseiam principalmente nas diretrizes da BTS/SIGN, as quais foram atualizadas pela última vez em julho de 2019, mas um resumo das diretrizes NICE também é fornecido no fim desta seção. Siga a abordagem recomendada na sua região.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sumário do manejo em adultos; reproduzido do documento "Diretrizes britânicas para o manejo da asma" da BTS/SIGN.British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diretriz britânica para o tratamento da asma. Publicada pela primeira vez em 2003. Edição revisada publicada em julho de 2019; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2d0f7685

BTS/SIGN: etapa 1 - terapia inicial para controle da asma

BACD

Prescrever um BACD (por exemplo, salbutamol) por via inalatória como terapia de curto prazo, para ser usado conforme necessário para aliviar os sintomas nos pacientes sintomáticos.[55]

  • Na prática, apenas um número muito limitado de pacientes necessitará do uso ocasional de BACD isolado sem terapia preventiva. A maioria dos pacientes também precisará de terapia preventiva regular com um CI.

  • Os BACDs funcionam mais rapidamente e/ou apresentam menos efeitos adversos que as alternativas (ipratrópio, teofilina).[55][97]

Caso o paciente precise de mais de um dispositivo inalador com broncodilatador de ação curta por mês, realize uma avaliação urgente de sua asma e tome medidas para melhorar o controle da asma se ele não estiver suficiente.[55]

  • O uso intenso de BACD está associado ao aumento significativo das exacerbações e ao uso de cuidados de saúde relacionado à asma.[98][99] O uso excessivo de BACDs também é um fator de risco para asma fatal.[55]

  • As populações de pacientes com maior risco de dependência excessiva de BACD incluem idosos, fumantes e pacientes com status socioeconômico mais baixo.[99]

CI em baixas doses

Considere a adição de um CI em baixa dose ao BACD se o paciente tiver qualquer uma das seguintes características relacionadas à asma:[55]

  • Crise de asma aguda (que requer corticosteroide oral) nos últimos 2 anos

  • Uso de BACD por via inalatória três vezes por semana ou mais

  • Sintomático três vezes por semana ou mais

  • Acordar uma noite por semana

Embora haja alternativas disponíveis (por exemplo, cromoglicato sódico, nedocromila, teofilina), os CIs são os medicamentos preventivos mais efetivos para alcançar os objetivos gerais do tratamento.[100][101][102][103] A adição de CI ao BACD reduz consideravelmente o risco de exacerbação grave e morte relacionada à asma associadas ao uso excessivo de BACD.[1][104][105]

Administre ao paciente uma dose inicial razoável de CI, adequada à gravidade de sua asma.[55]

  • Ajuste para a menor dose na qual um controle efetivo da asma for mantido.[55]

  • Podem ser necessárias doses mais altas nos pacientes que fumam ou fumaram ao longo da vida'.[55]

BTS/SIGN: etapa 2 - terapia complementar inicial

Se os sintomas do paciente não forem adequadamente controlados apenas com CI em baixa dose, as BTS/SIGN recomendam adicionar um BALD, seja como esquema de doses fixas (com BACD conforme necessário) ou como terapia combinada de manutenção e alívio em um único inalador (MART).[55]

  • A adição de um BALD por via inalatória ao CI isolado melhora a função e os sintomas pulmonares e diminui os ataques de asma.[106]

Antes de intensificar o tratamento com um novo medicamento, sempre verifique a técnica de inalação do paciente e sua adesão ao tratamento, confirme o diagnóstico de asma, trabalhe com o paciente para reduzir ou remover qualquer fator desencadeante (por exemplo, tabagismo) e avalie as comorbidades, se possível.[55]

Opção A: BALD em dose fixa + CI em dose baixa + BACD conforme a necessidade

Prescreva uma combinação de CI/BALD em dose fixa por via inalatória.[55]

  • Os BALDs nunca devem ser usados sem um CI.[55]

    • A monoterapia com BALD está associada a um aumento no risco de eventos adversos, asma com risco à vida e eventos de hospitalização em decorrência da asma.[107][108]

  • A experiência na prática clínica mostra que os inaladores combinados não apenas ajudam na adesão do paciente, mas também garantem que o BALD não seja administrado sem um CI.[55]

O paciente deve continuar com sua terapia de alívio intermitente (geralmente um BACD por via inalatória; consulte a etapa 1: terapia inicial para controle da asma), usada conforme a necessidade.[55]

Opção B: MART (BALD + CI em dose baixa)

Considere a MART, principalmente se o paciente tiver história de crises de asma com BALD em dose fixa e um CI em dose baixa.[55]

  • A MART possibilita o início rápido de um efeito de alívio com o formoterol; ao incluir também uma dose de CI, a MART assegura que a dose do medicamento preventivo aumente conforme a necessidade de alívio.[55] Portanto, um plano de automanejo abrangente deve ser fornecido com um esquema de MART.[55]

  • A MART também pode diminuir a dose geral de CI necessária para prevenir as crises de asma.[55]

O paciente não deve usar uma terapia de alívio intermitente (por exemplo, um BACD por via inalatória) juntamente com a MART.[55]

Uma revisão Cochrane dos eventos adversos graves ao tomar um CI com ou sem formoterol regular não constatou nenhuma diferença no risco de morte em adultos tratados com CI-formoterol versus o CI isolado.[109] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

BTS/SIGN: etapa 3 - terapias de controle adicionais

Se o controle dos sintomas permanecer abaixo do ideal após a terapia complementar inicial, a BTS/SIGN recomenda aumentar o CI para uma dose média ou adicionar um ARLT.[55]

Antes de intensificar o tratamento, sempre verifique a técnica de inalação do paciente e sua adesão ao tratamento, confirme o diagnóstico de asma, trabalhe com o paciente para reduzir ou remover qualquer fator desencadeante (por exemplo, tabagismo) e avalie as comorbidades, se possível.[55]

Opção A: CI em dose média

Se tiver havido alguma melhora quando um BALD for adicionado como terapia complementar inicial, mas o controle dos sintomas permanecer abaixo do ideal, mantenha o BALD e considere aumentar a dose de CI de baixa para média (como MART ou um esquema de dose fixa).[55]

Considere interromper o BALD antes de aumentar a dose de CI, caso não tenha havido melhora quando o BALD for adicionado.[55] Tenha em mente que, na prática clínica, o BALD é suspenso muito raramente; portanto, proceda com cautela se essa possibilidade estiver sendo considerada.

Se o paciente estiver usando BALD em dose fixa, deve continuar com sua terapia de alívio intermitente (geralmente um BACD por via inalatória; consulte a etapa 1: terapia inicial para controle da asma), usada conforme a necessidade. O paciente não deve usar uma terapia de alívio intermitente (por exemplo, um BACD por via inalatória) juntamente com a MART.[55][56]

Opção B: acrescentar ARLT

Se tiver havido alguma melhora quando um BALD for adicionado como terapia complementar inicial, mas o controle dos sintomas permanecer abaixo do ideal, continue com o BALD e considere adicionar um ARLT (por exemplo, montelucaste).[55]

A BTS/SIGN recomenda considerar a interrupção do BALD antes de iniciar o ARLT, caso não tenha havido melhora quando o BALD tiver sido adicionado.[55] Na prática clínica, o BALD geralmente é mantido, portanto, prossiga com cautela ao considerar isso.

Em caso de esquema de dose fixa, o paciente deve continuar com sua terapia de alívio intermitente (geralmente um BACD por via inalatória; consulte a etapa 1: terapia inicial para controle da asma), usada conforme a necessidade.[55]

A MHRA alerta sobre efeitos adversos graves relacionados ao comportamento e ao humor do montelucaste e dá as seguintes orientações aos profissionais da saúde:[92]​

  • Esteja alerta a reações neuropsiquiátricas nos pacientes que tomam montelucaste, inclusive, entre outros, perturbação do sono, depressão e agitação, distúrbios de atenção ou memória, comprometimento da fala (stuttering) e sintomas obsessivos-compulsivos.

  • Oriente os pacientes e seus cuidadores a lerem com atenção a lista de reações neuropsiquiátricas no folheto de informações ao paciente e a procurarem atendimento médico imediatamente, caso elas ocorram

  • Avalie cuidadosamente os riscos e benefícios de continuar o tratamento se ocorrerem reações neuropsiquiátricas.

BTS/SIGN: etapa 4 - terapias especializadas

Se o paciente apresentar asma grave mal controlada apesar de um tratamento da etapa 3, com boa adesão e técnica correta de uso do inalador, a BTS/SIGN recomenda o encaminhamento a um especialista.[55]

  • Existem muito poucos ensaios clínicos neste grupo específico de pacientes para orientar o tratamento. As recomendações são amplamente baseadas na extrapolação de ensaios de terapia complementar com CIs isolados.[55]

O especialista pode tentar várias abordagens, inclusive:[55]

  • Aumentar o CI de uma dose mediana para alta.

  • Adicionar um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA)

  • Adicionar teofilina

  • Corticosteroides orais

  • Agentes biológicos

  • Termoplastia brônquica.

CI em doses altas

Um especialista pode considerar aumentar o CI para uma dose elevada; isso só deve ser feito como parte de um esquema de dose fixa, com um BACD usado como terapia de alívio.[55][56]

LAMA

Se a asma do paciente não responder ao CI associado a BALD, a adição de um LAMA (por exemplo, tiotrópio) ao CI é uma alternativa possível que um especialista pode considerar.[55]

  • Não há evidências suficientes para sugerir que a adição de tiotrópio ao CI em pacientes inadequadamente controlados com CI isolado tenha algum benefício em relação à adição de um BALD ao CI.[55]

Teofilina

A teofilina oral é um broncodilatador que pode melhorar a função pulmonar e os sintomas, mas está associada a efeitos adversos, incluindo cefaleia, náuseas e vômitos.[55]

  • A concentração plasmática de teofilina deve ser verificada 5 dias após o início do tratamento e pelo menos 3 dias após qualquer ajuste na dosagem. Tenha consciência de que o tabagismo aumenta a eliminação da teofilina (portanto, o medicamento é menos efetiva nos indivíduos que fumam).

Corticosteroides orais

Alguns pacientes com asma muito grave não controlada com altas doses de CI, e que também já fizeram uma tentativa ou ainda estão tomando BALD, ARLT, LAMA ou teofilina, podem necessitar de corticosteroides orais regulares em longo prazo.[55]

  • Na prática, apenas um pequeno número de pacientes apresentarão sintomas que permanecem descontrolados apesar da terapia em altas doses. Para esses pacientes, o corticosteroide oral diário só deve ser usado na menor dosagem que proporcionar controle adequado.[55]

  • Todos os pacientes que requerem o uso frequente ou contínuo de corticosteroides orais devem estar sob os cuidados de um serviço especializado em asma.[55]

Agentes biológicos

Se o paciente tiver asma persistente grave que continuar descontrolada apesar de outras terapias da etapa 4, um especialista de um centro de cuidados terciários pode considerar os agentes biológicos como adjuvantes à terapia padrão otimizada. A terapia padrão otimizada é definida como uma tentativa completa, e, se tolerada, com adesão terapêutica documentada, de CI em altas doses, BALD, ARLT, teofilina, corticosteroide oral e abandono do hábito de fumar, se clinicamente adequado.[55] Os agentes biológicos adjuvantes que o especialista podem considerar incluem:

  • Omalizumabe: para pacientes com asma alérgica, persistente e grave mediada por imunoglobulina E (IgE) que apresentarem:[55][110][111][112][113][114][115]

    • Um teste cutâneo ou de reatividade in vitro a um aeroalérgeno perene positivo

    • Função pulmonar reduzida (VEF₁ abaixo de 80%)

    • Sintomas diurnos frequentes ou despertares noturnos

    • Múltiplas exacerbações graves documentadas apesar do um CI em altas doses associado a BALD diários.

  • Mepolizumabe: para asma eosinofílica refratária grave se:[55][114][116]

    • A contagem de eosinófilos no sangue do paciente tiver sido registrada como ≥300 células por microlitro e ele tiver tido pelo menos 4 exacerbações que necessitaram de corticosteroides sistêmicos nos 12 meses anteriores, ou se o paciente tiver recebido corticosteroides orais contínuos de pelo menos o equivalente a 5 mg/dia de prednisolona durante os 6 meses anteriores, ou

    • A contagem de eosinófilos no sangue do paciente tiver sido registrada como ≥400 células por microlitro e ele tiver tido pelo menos 3 exacerbações que necessitaram de corticosteroides sistêmicos nos 12 meses anteriores (portanto, o paciente também é elegível para benralizumabe ou reslizumabe, ver abaixo).

  • Reslizumabe: para asma eosinofílica grave que estiver inadequadamente controlada apesar de uma terapia de manutenção com CI em altas doses associado a outro medicamento, apenas se:[55][114][117]

    • A contagem de eosinófilos no sangue do paciente tiver sido registrada em 400 células por microlitro

    • O paciente tiver tido pelo menos 3 exacerbações da asma grave que necessitaram de corticosteroides sistêmicos nos 12 meses anteriores.

  • Benralizumabe: para o tratamento da asma eosinofílica grave que permanecer descontrolada apesar de uma terapia de manutenção com CI em altas doses e BALD, apenas se:[55][114][118][119]

    • A contagem de eosinófilos no sangue do paciente tiver sido registrada como ≥300 células por microlitro e a pessoa tiver tido 4 ou mais exacerbações que necessitaram de corticosteroides sistêmicos nos 12 meses anteriores, ou se tiver recebido corticosteroides orais contínuos de pelo menos o equivalente a 5 mg/dia de prednisolona durante os 6 meses anteriores (ou seja, o paciente é elegível para mepolizumabe), ou

    • A contagem de eosinófilos no sangue do paciente tiver sido registrada como ≥400 células por microlitro com 3 ou mais exacerbações que necessitaram de corticosteroides sistêmicos nos últimos 12 meses (ou seja, o paciente é elegível para reslizumabe).

  • Dupilumabe: para pacientes com asma grave com inflamação do tipo 2 que estiver inadequadamente controlada, apesar de terapia de manutenção com CI em altas doses e outro tratamento de manutenção, apenas se:[120][121]

    • O paciente tiver contagem de eosinófilos no sangue ≥150 células por microlitro e fração de óxido nítrico exalado de ≥25 partes por bilhão, e tiver tido pelo menos 4 ou mais exacerbações nos 12 meses anteriores.

    • O paciente não for elegível para mepolizumabe, reslizumabe ou benralizumabe, ou tiver asma que não apresentar resposta adequada a essas terapias biológicas.

  • Tezepelumabe: para asma grave quando o tratamento com CI em altas doses associado a outro tratamento de manutenção não tiver controlado os sintomas, apenas se:[122][123]

    • O paciente tiver tido 3 ou mais exacerbações no ano anterior, ou

    • O paciente estiver usando corticosteroide oral de manutenção.

Alguns produtos biológicos são adequados para autoadministração em casa após um treinamento apropriado.[124]

Termoplastia brônquica

Esse procedimento broncoscópico visa a reduzir a massa no músculo liso brônquico, reduzindo assim a capacidade de broncoconstrição.No Reino Unido, apenas alguns centros especializados oferecem este tratamento, o qual tem implicações consideráveis em termos de recursos.[55]

  • Qualquer paciente considerado para termoplastia brônquica deve ser avaliado para se confirmar o diagnóstico de asma, que a asma não controlada é a causa de seus sintomas contínuos e que é o paciente está aderente ao tratamento atual.[55]

  • Um especialista em asma com experiência em termoplastia brônquica deve avaliar os pacientes antes de iniciar o tratamento, e o tratamento deve ocorrer em um centro especializado com recursos e treinamento adequados, incluindo acesso a uma unidade de terapia intensiva.[55]

  • Nas pessoas com asma grave, a termoplastia brônquica melhora a qualidade de vida específica para asma, com uma redução nas exacerbações graves e no uso de serviços de saúde no período pós-tratamento.[125][126]

  • No Reino Unido, os pacientes submetidos à termoplastia brônquica devem ter seus dados inseridos no Severe Asthma Registry. A termoplastia brônquica é um procedimento invasivo e está associado a um alto índice de eventos adversos respiratórios em curto prazo.[127]

NICE

Embora a base de evidências que informa as diretrizes das BTS/SIGN e do NICE fosse basicamente a mesma, as metodologias empregadas pelos dois grupos de desenvolvimento de diretrizes foram substancialmente diferentes, levando a discrepâncias nas recomendações para o manejo da asma. A abordagem do NICE está resumida no fluxograma abaixo e no texto a seguir.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento farmacológico da asma crônica em adultos com idade igual ou superior a 17 anos; reproduzido de “Asma: diagnóstico, monitoramento e manejo da asma crônica” do NICENational Institute for Health and Care Excellence. Algoritmo F: tratamento farmacológico da asma crônica em adultos com 17 anos ou mais. 2017 [publicação na internet]; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@30fdcd2f

Etapa 1 - terapia inicial para controle da asma

O NICE defende o uso da terapia de alívio com BACD isolado, para ser usada conforme necessário para aliviar os sintomas em pacientes sintomáticos se o paciente apresentar sibilos infrequentes e de curta duração e uma função pulmonar normal.[56]

  • Na prática, apenas um número muito limitado de pacientes necessitará do uso ocasional de BACD isolado sem terapia preventiva. A maioria dos pacientes também precisará de terapia preventiva regular com um CI.

O NICE recomenda considerar a adição de um CI em baixa dose ao BACD se o paciente tiver qualquer uma das seguintes características relacionadas à asma:[56]

  • Crise de asma aguda (que requer corticosteroide oral) nos últimos 2 anos

  • Uso de BACD por via inalatória três vezes por semana ou mais

  • Sintomático três vezes por semana ou mais

  • Acordar uma noite por semana.

Etapa 2 - terapia complementar inicial

Se a asma estiver descontrolada em adultos que recebem CI em baixa dose como terapia preventiva, o NICE recomenda um ARLT além do CI; a resposta ao tratamento deve ser revisada em 4 a 8 semanas.[56]

Se os sintomas do paciente permanecerem descontrolados com uma dose baixa de CI e um ARLT como terapia preventiva, o NICE recomenda administrar um BALD em combinação com o CI e revisar o tratamento com ARLT ao:[56]

  • Discutir com o paciente se ele deve ou não continuar o tratamento com ARLT

  • Levar em conta o grau de resposta ao tratamento com ARLT.

O NICE recomenda que o paciente continue a usar a terapia de alívio intermitente (geralmente um BACD por via inalatória) conforme necessário ao longo de todas as etapas descritas acima.[56]

Se os sintomas permanecerem descontrolados com uma dose baixa de CI e BALD (com ou sem ARLT), o NICE recomenda considerar a troca da terapia de manutenção com CI e BALD do paciente para um esquema MART com BALD e CI em baixa dose.[56]

  • O NICE afirma que o paciente deve continuar com um ARLT juntamente com um esquema MART se tiver tido uma resposta ao ARLT na etapa anterior.[56]

O NICE aconselha que o paciente não deve usar terapia de alívio intermitente de curta duração (por exemplo, um BACD por via inalatória) juntamente com a MART.[56]

Etapa 3 - terapias de controle adicionais

Se os sintomas do paciente permanecerem descontrolados enquanto ele recebe um esquema MART com uma dose baixa de BALD/CI, com ou sem um ARLT, o NICE recomenda considerar o aumento da dose de CI para média (continuando com um esquema MART ou trocando para uma dose fixa de um CI e um ARLT, com um BACD como terapia de alívio).[56]

Etapa 4 - terapias especializadas

Se os sintomas do paciente permanecerem descontrolados, apesar de uma dose média de manutenção de CI com um BALD (como um esquema MART ou de dose fixa), com ou sem um ARLT, o NICE recomenda considerar uma das seguintes abordagens:[56]

  • Aumentar o CI para uma dose de manutenção alta (isso só deve ser oferecido como parte de um esquema de dose fixa, com um BACD usado como terapia de alívio)

  • Uma tentativa com um medicamento adicional (por exemplo, um LAMA ou teofilina)

  • Buscar aconselhamento de um profissional da saúde com experiência em asma.

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