Glaucoma de ângulo fechado

O tratamento de um episódio agudo exige a redução da pressão intraocular (PIO) elevada, potencialmente prejudicial, para aliviar a dor e reduzir o edema da córnea.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Inibidores tópicos ou sistêmicos da anidrase carbônica (por exemplo, dorzolamida, brinzolamida, acetazolamida, metazolamida), betabloqueadores tópicos (por exemplo, timolol, betaxolol) e agonistas alfa-2 tópicos (por exemplo, brimonidina) podem ser usados como terapias de primeira linha isoladamente, mas mais tipicamente em combinação. Esses medicamentos reduzem a PIO por meio da supressão da produção de humor aquoso.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp ​ A dorzolamida e a brinzolamida tópicas são preferenciais à acetazolamida e à metazolamida sistêmicas. Os betabloqueadores tópicos reduzem a PIO em cerca de 20% a 25%.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ Os agonistas alfa-2 tópicos reduzem a PIO em aproximadamente 18% a 35%.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes nos quais se acredita que o fechamento angular se deva a bloqueio pupilar ou síndrome de íris em platô, os agentes colinérgicos tópicos (por exemplo, pilocarpina) devem ser iniciados depois que a pressão intraocular (PIO) diminuir para <40 mmHg.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

Os agentes colinérgicos são contraindicados no fechamento angular secundário a um mecanismo induzido pela lente ou ao desvio do aquoso; paradoxalmente, podem resultar em aprofundamento da câmara anterior e estreitamento do ângulo nesses olhos.[17]American Academy of Ophthalmology. ​Medication-induced acute angle-closure glaucoma. Oct 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/eyenet/article/medication-induced-acute-angle-closure-glaucoma ​ A endentação corneana pode ajudar a romper o bloqueio pupilar.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Esses agentes podem causar constrição da pupila, afinando a íris e empurrando-a para longe da parede interna do olho e da rede trabecular – abrindo, dessa forma, o ângulo.

A frequência da instilação e a concentração de pilocarpina são determinadas pela resposta. Os pacientes com forte pigmentação na íris podem precisar de concentrações mais altas.

No ataque agudo, soluções a 1% a 2% são preferidas. Mióticos mais fortes podem aumentar o bloqueio pupilar.

Os pacientes podem ser mantidos na pilocarpina enquanto a PIO estiver controlada e não ocorrer deterioração dos campos visuais.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os agentes hiperosmóticos sistêmicos (por exemplo, manitol) devem ser usados caso os tratamentos médicos acima mencionados não sejam eficazes. Eles raramente são administrados por mais que algumas horas, pois seus efeitos são temporários. Os agentes hiperosmóticos também são utilizados inicialmente quando as pressões estiverem excessivamente altas.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento definitivo visa alcançar um ângulo persistentemente aberto e o alívio do bloqueio pupilar. O tratamento de escolha é a iridotomia periférica a laser (IPL).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ A IPL deve ser realizada no olho contralateral quando indicada (isto é, se o ângulo da câmara anterior for considerado anatomicamente estreito).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Uma metanálise de dois ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os olhos tratados com iridotomia (procedimento em que um laser é usado para criar uma abertura na íris) apresentaram ângulos mais amplos em 1 e 5 anos, em comparação com os olhos que não receberam iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os olhos submetidos à iridotomia apresentaram menos sinéquias anteriores periféricas após 5 anos do que os olhos que não foram submetidos à iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos da iridotomia na pressão ocular e na visão foram, no entanto, limitados. Vale ressaltar que os estudos incluídos na metanálise incluíram pacientes com risco de desenvolver glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF), e não pacientes com GPAF.

Os fatores associados ao fechamento angular persistente após a IPL incluem ângulo mais estreito, íris espessa, corpo ciliar posicionado anteriormente e maior cavidade do cristalino.[43]Radhakrishnan S, Chen PP, Junk AK, et al. Laser peripheral iridotomy in primary angle closure: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018 Jul;125(7):1110-20. https://www.doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.01.015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29482864?tool=bestpractice.com ​ Caso a iridotomia fique ocluída, o bloqueio pupilar pode recorrer, sendo indicada a repetição da iridotomia. Pode ser necessário retratamento com cirurgia a laser ou iridectomia cirúrgica.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Caso não seja possível diminuir a pressão intraocular com terapia medicamentosa, uma paracentese da câmara anterior pode oferecer resolução imediata.[40]Yang X, Su W, Wang M, et al. Effect of anterior chamber paracentesis on initial treatment of acute angle closure. Can J Ophthalmol. 2013 Dec;48(6):553-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24314422?tool=bestpractice.com [41]Arnavielle S, Creuzot-Garcher C, Bron AM. Anterior chamber paracentesis in patients with acute elevation of intraocular pressure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Mar;245(3):345-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111147?tool=bestpractice.com ​​ Geralmente, isso resulta na eliminação do edema da córnea, o que pode facilitar uma iridotomia periférica a laser.[41]Arnavielle S, Creuzot-Garcher C, Bron AM. Anterior chamber paracentesis in patients with acute elevation of intraocular pressure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Mar;245(3):345-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111147?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento definitivo visa alcançar um ângulo persistentemente aberto e o alívio do bloqueio pupilar. O tratamento de escolha é a iridotomia periférica a laser (IPL).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ A IPL deve ser realizada no olho contralateral quando indicada (isto é, se o ângulo da câmara anterior for considerado anatomicamente estreito).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Uma metanálise de dois ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os olhos tratados com iridotomia (procedimento em que um laser é usado para criar uma abertura na íris) apresentaram ângulos mais amplos em 1 e 5 anos, em comparação com os olhos que não receberam iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os olhos submetidos à iridotomia apresentaram menos sinéquias anteriores periféricas após 5 anos do que os olhos que não foram submetidos à iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos da iridotomia na pressão ocular e na visão foram, no entanto, limitados. Vale ressaltar que os estudos incluídos na metanálise incluíram pacientes com risco de desenvolver glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF), e não pacientes com GPAF.

Os fatores associados ao fechamento angular persistente após a IPL incluem ângulo mais estreito, íris espessa, corpo ciliar posicionado anteriormente e maior cavidade do cristalino.[43]Radhakrishnan S, Chen PP, Junk AK, et al. Laser peripheral iridotomy in primary angle closure: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018 Jul;125(7):1110-20. https://www.doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.01.015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29482864?tool=bestpractice.com ​ Caso a iridotomia fique ocluída, o bloqueio pupilar pode recorrer, sendo indicada a repetição da iridotomia. Pode ser necessário retratamento com cirurgia a laser ou iridectomia cirúrgica.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp ​

O tratamento definitivo visa alcançar um ângulo persistentemente aberto e o alívio do bloqueio pupilar. O tratamento de escolha é a iridotomia periférica a laser (IPL).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ A IPL deve ser realizada no olho contralateral quando indicada (isto é, se o ângulo da câmara anterior for considerado anatomicamente estreito).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Uma metanálise de dois ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os olhos tratados com iridotomia (procedimento em que um laser é usado para criar uma abertura na íris) apresentaram ângulos mais amplos em 1 e 5 anos, em comparação com os olhos que não receberam iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os olhos submetidos à iridotomia apresentaram menos sinéquias anteriores periféricas após 5 anos do que os olhos que não foram submetidos à iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos da iridotomia na pressão ocular e na visão foram, no entanto, limitados. Vale ressaltar que os estudos incluídos na metanálise incluíram pacientes com risco de desenvolver glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF), e não pacientes com GPAF.

Os fatores associados ao fechamento angular persistente após a IPL incluem ângulo mais estreito, íris espessa, corpo ciliar posicionado anteriormente e maior cavidade do cristalino.[43]Radhakrishnan S, Chen PP, Junk AK, et al. Laser peripheral iridotomy in primary angle closure: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018 Jul;125(7):1110-20. https://www.doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.01.015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29482864?tool=bestpractice.com ​ Caso a iridotomia fique ocluída, o bloqueio pupilar pode recorrer, sendo indicada a repetição da iridotomia. Pode ser necessário retratamento com cirurgia a laser ou iridectomia cirúrgica.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp ​

Caso a PIO permaneça elevada após a cirurgia, o manejo inicial consiste na administração de medicamentos para reduzir a PIO. As opções de primeira linha incluem um análogo tópico da prostaglandina e/ou um betabloqueador tópico e/ou um agonista alfa-2 tópico.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Os análogos tópicos de prostaglandinas (por exemplo, latanoprosta, travoprosta, bimatoprosta) são potentes agentes redutores da PIO e devem ser usados como primeira linha de tratamento.[47]Chen MJ, Chen YC, Chou CK, et al. Comparison of the effects of latanoprost and travoprost on intraocular pressure in chronic angle-closure glaucoma. J Ocul Pharmacol Ther. 2006 Dec;22(6):449-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17238812?tool=bestpractice.com [48]Aung T, Chan YH, Chew PT. EXACT Study Group. Degree of angle closure and the intraocular pressure-lowering effect of latanoprost in subjects with chronic angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 2005 Feb;112(2):267-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15691562?tool=bestpractice.com ​ Eles atuam aumentando o fluxo uveoescleral e atingem o pico de eficácia de 8 a 12 horas após a administração.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ A latanoprosta e a travoprosta são preferenciais à bimatoprosta. A latanoprosta foi associada a uma menor incidência de hiperemia conjuntival que outros análogos da prostaglandina.[51]Honrubia F, García-Sánchez J, Polo V, et al. Conjunctival hyperaemia with the use of latanoprost versus other prostaglandin analogues in patients with ocular hypertension or glaucoma: a meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Ophthalmol. 2009 Mar;93(3):316-21. http://bjo.bmj.com/content/93/3/316.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019922?tool=bestpractice.com ​ Os betabloqueadores tópicos (por exemplo, timolol, betaxolol) e os agonistas alfa-2 (por exemplo, brimonidina, apraclonidina) são normalmente usados isoladamente ou em combinação, a critério do médico.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da anidrase carbônica diminuem a formação de humor aquoso. A dorzolamida e a brinzolamida tópicas são preferidas à acetazolamida e à metazolamida sistêmicas.

A terapia crônica com inibidores sistêmicos da anidrase carbônica está associada a muitos efeitos adversos e deve ser reservada para pacientes com glaucoma refratário a outros tratamentos clínicos.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A iridoplastia a laser pode ser considerada na presença de uma IPL patente com um ângulo de aposição residual.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp ​ Neste procedimento, utiliza-se um laser de argônio para fazer queimaduras com retração em toda a circunferência da íris periférica, a fim de empurrá-la para longe da RT.[44]Ritch R. Argon laser peripheral iridoplasty: an overview. J Glaucoma. 1992;1:206-13.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o fechamento angular residual for atribuído à lente empurrando para a frente a íris, deve-se considerar uma cirurgia de extração da lente, como ou sem goniossinequiálise. A extração precoce da lente pode proporcionar um melhor controle da PIO em longo prazo e reduzir a necessidade de medicamentos adicionais para glaucoma, em comparação com a iridotomia periférica a laser.[45]Ong AY, McCann P, Perera SA, et al. Lens extraction versus laser peripheral iridotomy for acute primary angle closure. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 8;3(3):CD015116. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9994579 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36884304?tool=bestpractice.com [46]Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Oct 1;388(10052):1389-97. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30956-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27707497?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso tópico de agonistas colinérgicos (por exemplo, pilocarpina) pode ou não precisar ser continuado.

Os agentes colinérgicos podem ser usados caso haja fechamento angular residual após o tratamento com laser. Esses agentes podem causar constrição da pupila, afinando a íris e empurrando-a para longe da parede interna do olho e da rede trabecular (RT), abrindo, dessa forma, o ângulo.

A frequência da instilação e a concentração de pilocarpina são determinadas pela resposta. Os pacientes com forte pigmentação na íris podem precisar de concentrações mais altas.

No ataque agudo, soluções a 1% a 2% são preferidas. Mióticos mais fortes podem aumentar o bloqueio pupilar.

Os pacientes podem ser mantidos na pilocarpina enquanto a pressão intraocular estiver controlada e não ocorrer deterioração dos campos visuais.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não é comum que a pressão intraocular (PIO) se mantenha elevada mesmo tomando-se as medidas médicas e cirúrgicas; nesse caso, indica-se cirurgia para diminuir a PIO, como trabeculectomia ou implante de tubo.[49]Aung T, Tow SL, Yap EY, et al. Trabeculectomy for acute primary angle closure. Ophthalmology. 2000 Jul;107(7):1298-302. https://www.doi.org/10.1016/s0161-6420(00)00137-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10889101?tool=bestpractice.com [50]Tseng VL, Coleman AL, Chang MY, et al. Aqueous shunts for glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 28;(7):CD004918. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004918.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28750481?tool=bestpractice.com [ ] For people with glaucoma, how does the Ahmed implant compare with the Baerveldt implant?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2600/fullMostre-me a resposta [ ] For people with glaucoma, how do aqueous shunts compare with trabeculectomy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2601/fullMostre-me a resposta

Se o mecanismo de fechamento angular não tiver sido eliminado, pode ocorrer um novo episódio agudo. Nesse caso, além do tratamento padrão do episódio agudo, o médico deve procurar o mecanismo específico daquele fechamento angular e tratá-lo de acordo. É importante, em tais casos, verificar se a iridotomia periférica está patente.