Glaucoma de ângulo fechado

A American Academy of Ophthalmology apoia o encaminhamento imediato e apropriado de indivíduos a um oftalmologista quando apresentam pressão intraocular em nível anormal, perda transitória ou sustentada de qualquer parte do campo visual ou história familiar de glaucoma (especialmente se o paciente for de origem africana ou hispânica).[38]American Academy of Ophthalmology. Referral of persons with possible eye diseases or injury - 2014​. Apr 2014 [internet publication]. https://www.aao.org/education/clinical-statement/guidelines-appropriate-referral-of-persons-with-po

Os objetivos do tratamento são reverter ou prevenir o fechamento angular, controlar a pressão intraocular (PIO) e evitar danos ao nervo óptico.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

O tratamento clínico inicial de um episódio agudo de glaucoma de ângulo fechado

O tratamento de um episódio agudo exige a redução da PIO elevada, potencialmente prejudicial, para aliviar a dor e reduzir o edema da córnea.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Inibidores tópicos ou sistêmicos da anidrase carbônica, betabloqueadores tópicos e agonistas alfa-2 tópicos podem ser usados como terapias de primeira linha isoladamente, mas mais tipicamente em combinação. Esses medicamentos reduzem a PIO por meio da supressão da produção de humor aquoso.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp ​ Os betabloqueadores tópicos reduzem a PIO em aproximadamente 20% a 25%.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ Os agonistas alfa-2 tópicos reduzem a PIO em aproximadamente 18% a 35%.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

Em pacientes nos quais se acredita que o fechamento angular se deva a bloqueio pupilar ou síndrome de íris em platô, os agentes colinérgicos tópicos (por exemplo, pilocarpina) devem ser iniciados depois que a PIO diminuir para <40 mmHg.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ Os agentes colinérgicos são contraindicados no fechamento angular secundário a um mecanismo induzido pela lente ou ao desvio do aquoso; paradoxalmente, podem resultar em aprofundamento da câmara anterior e estreitamento do ângulo nesses olhos.[17]American Academy of Ophthalmology. ​Medication-induced acute angle-closure glaucoma. Oct 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/eyenet/article/medication-induced-acute-angle-closure-glaucoma ​ A endentação corneana pode ajudar a romper o bloqueio pupilar.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Agentes hiperosmóticos sistêmicos devem ser usados caso os tratamentos médicos acima mencionados não sejam eficazes. Os agentes hiperosmóticos também são utilizados inicialmente quando as pressões estiverem excessivamente altas.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Após a resolução do ataque agudo, o tratamento cirúrgico definitivo deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas, com o objetivo de atingir um ângulo aberto persistente.

Manejo cirúrgico inicial de um episódio agudo de glaucoma de ângulo fechado

Caso não seja possível diminuir a pressão intraocular (PIO) com terapia medicamentosa, uma paracentese da câmara anterior pode oferecer resolução imediata.[40]Yang X, Su W, Wang M, et al. Effect of anterior chamber paracentesis on initial treatment of acute angle closure. Can J Ophthalmol. 2013 Dec;48(6):553-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24314422?tool=bestpractice.com [41]Arnavielle S, Creuzot-Garcher C, Bron AM. Anterior chamber paracentesis in patients with acute elevation of intraocular pressure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Mar;245(3):345-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111147?tool=bestpractice.com ​ Geralmente, isso resulta na eliminação do edema da córnea, o que pode facilitar uma iridotomia periférica a laser.[41]Arnavielle S, Creuzot-Garcher C, Bron AM. Anterior chamber paracentesis in patients with acute elevation of intraocular pressure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Mar;245(3):345-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111147?tool=bestpractice.com ​​

Manejo cirúrgico definitivo para o glaucoma de ângulo fechado (GAF) crônico e após a resolução do ataque agudo

O tratamento definitivo visa alcançar um ângulo persistentemente aberto e o alívio do bloqueio pupilar. O tratamento de escolha é a iridotomia periférica a laser (IPL).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp [39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ A IPL deve ser realizada no olho contralateral quando indicada (isto é, se o ângulo da câmara anterior for considerado anatomicamente estreito).[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Uma metanálise de dois ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os olhos tratados com iridotomia (procedimento em que um laser é usado para criar uma abertura na íris) apresentaram ângulos mais amplos em 1 e 5 anos, em comparação com os olhos que não receberam iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os olhos submetidos à iridotomia apresentaram menos sinéquias anteriores periféricas (SAP) após 5 anos do que os olhos que não foram submetidos à iridotomia.[42]Rouse B, Le JT, Gazzard G. Iridotomy to slow progression of visual field loss in angle-closure glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD012270. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9827451 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36621864?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos da iridotomia na pressão ocular e na visão foram, no entanto, limitados. Vale ressaltar que os estudos incluídos na metanálise recrutaram pacientes com risco de desenvolver glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF), e não pacientes com GPAF.

Os fatores associados ao fechamento angular persistente após a IPL incluem ângulo mais estreito, íris espessa, corpo ciliar posicionado anteriormente e maior cavidade do cristalino.[43]Radhakrishnan S, Chen PP, Junk AK, et al. Laser peripheral iridotomy in primary angle closure: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018 Jul;125(7):1110-20. https://www.doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.01.015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29482864?tool=bestpractice.com ​ Caso a iridotomia fique ocluída, o bloqueio pupilar pode recorrer, sendo indicada a repetição da iridotomia. Pode ser necessário retratamento com cirurgia a laser ou iridectomia cirúrgica.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Iridoplastia a laser

A iridoplastia a laser pode ser considerada na presença de uma IPL patente com um ângulo de aposição residual.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp ​ Neste procedimento, utiliza-se um laser de argônio para fazer queimaduras com retração em toda a circunferência da íris periférica, a fim de empurrá-la para longe da RT.[44]Ritch R. Argon laser peripheral iridoplasty: an overview. J Glaucoma. 1992;1:206-13.

Cirurgia de extração da lente

Se o fechamento angular residual for atribuído à lente, deve-se considerar uma cirurgia de extração da lente, com ou sem goniossinequiálise. A extração precoce da lente pode proporcionar um melhor controle da PIO em longo prazo e reduzir a necessidade de medicamentos adicionais para glaucoma, em comparação com a IPL.[45]Ong AY, McCann P, Perera SA, et al. Lens extraction versus laser peripheral iridotomy for acute primary angle closure. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 8;3(3):CD015116. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9994579 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36884304?tool=bestpractice.com [46]Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Oct 1;388(10052):1389-97. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30956-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27707497?tool=bestpractice.com

Os agentes colinérgicos podem ser usados caso haja fechamento angular residual após o tratamento com laser.

PIO persistentemente elevada em pacientes com GAF agudo ou crônico, apesar da cirurgia

Caso a PIO permaneça elevada após a cirurgia, o manejo inicial consiste na administração de medicamentos para reduzir a PIO. As opções de primeira linha incluem um análogo tópico da prostaglandina e/ou um betabloqueador tópico e/ou um agonista alfa-2 tópico.[1]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: primary angle closure. Nov 2020 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/primary-angle-closure-disease-ppp

Os análogos tópicos de prostaglandinas são potentes agentes redutores da PIO e devem ser usados como primeira opção.[47]Chen MJ, Chen YC, Chou CK, et al. Comparison of the effects of latanoprost and travoprost on intraocular pressure in chronic angle-closure glaucoma. J Ocul Pharmacol Ther. 2006 Dec;22(6):449-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17238812?tool=bestpractice.com [48]Aung T, Chan YH, Chew PT. EXACT Study Group. Degree of angle closure and the intraocular pressure-lowering effect of latanoprost in subjects with chronic angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 2005 Feb;112(2):267-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15691562?tool=bestpractice.com ​ Eles atuam aumentando o fluxo uveoescleral e atingem o pico de eficácia de 8 a 12 horas após a administração.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp ​ Os betabloqueadores tópicos e os agonistas alfa-2 são normalmente usados isoladamente ou em combinação, a critério do médico.

A terapia crônica com inibidores sistêmicos da anidrase carbônica está associada a muitos efeitos adversos e deve ser reservada para pacientes com glaucoma refratário a outros tratamentos clínicos.[39]European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma: 5th edition. 2021[internet publication]. https://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

​Não é comum que a PIO se mantenha elevada mesmo tomando-se todas essas medidas; nesse caso, indica-se cirurgia para diminuir a PIO, como trabeculectomia ou implante de tubo.[49]Aung T, Tow SL, Yap EY, et al. Trabeculectomy for acute primary angle closure. Ophthalmology. 2000 Jul;107(7):1298-302. https://www.doi.org/10.1016/s0161-6420(00)00137-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10889101?tool=bestpractice.com [50]Tseng VL, Coleman AL, Chang MY, et al. Aqueous shunts for glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 28;(7):CD004918. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004918.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28750481?tool=bestpractice.com [ ] For people with glaucoma, how does the Ahmed implant compare with the Baerveldt implant?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2600/fullMostre-me a resposta [ ] For people with glaucoma, how do aqueous shunts compare with trabeculectomy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2601/fullMostre-me a resposta

Episódio repetido de GAF agudo

Se o mecanismo de fechamento angular não tiver sido eliminado, pode ocorrer um novo episódio agudo. Nesse evento, o médico deve procurar o mecanismo específico daquele fechamento angular e tratá-lo de acordo. Também é importante verificar se a iridotomia periférica está patente.