Transtorno obsessivo-compulsivo
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
sintomas leves a moderados: sem transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos
terapia cognitivo-comportamental
Os pacientes com sintomas leves a moderados incluem aqueles com escores de 8 a 23 na Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown.
Para esses pacientes, a terapia cognitivo-comportamental é uma opção de tratamento de primeira linha e envolve a exposição e prevenção de resposta.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [64]Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008 Dec;28(8):1310-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18701199?tool=bestpractice.com [120]Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):151-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625214?tool=bestpractice.com
Uma hierarquia graduada de fatores desencadeantes de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
farmacoterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento combinado com terapia cognitivo-comportamental (TCC) e farmacoterapia pode ser considerado em pessoas que não têm uma resposta satisfatória à monoterapia.
A farmacoterapia com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou um antidepressivo tricíclico (por exemplo, clomipramina) pode ser combinada com a TCC. Diversos estudos avaliaram a eficácia dos ISRSs para essa indicação.[70]Soomro GM, Altman D, Rajagopal S, et al. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001765. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001765.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253995?tool=bestpractice.com [71]Price LH, Goodman WK, Charney DS, et al. Treatment of severe obsessive-compulsive disorder with fluvoxamine. Am J Psychiatry. 1987 Aug;144(8):1059-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3111279?tool=bestpractice.com [72]Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. A double-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry. 1989 Jan;46(1):36-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2491940?tool=bestpractice.com [73]DeVeaugh-Geiss J, Katz R, Landau P, et al. Clinical predictors of treatment response in obsessive compulsive disorder: exploratory analyses from multicenter trials of clomipramine. Psychopharmacol Bull. 1990;26(1):54-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2196627?tool=bestpractice.com Os ISRSs também foram estudados nos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes.[76]Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD005170. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005170.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588367?tool=bestpractice.com
A clomipramina, o antidepressivo tricíclico que mais especificamente inibe a recaptação de serotonina, tem demonstrado ser eficaz no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em ensaios não controlados desde a década de 1960.[121]Fernandez Cordoba E, Lopez-Ibor Alino J. Use of monochlorimipramine in psychiatric patients who are resistant to other therapy. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr. 1967 Jun;26(2):119-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5628965?tool=bestpractice.com
Devido ao seu perfil de efeitos adversos mais limitado, os ISRSs são considerados o tratamento farmacológico de primeira linha para o TOC, embora a clomipramina também seja amplamente utilizada como tratamento de primeira linha.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [79]Skapinakis P, Caldwell D, Hollingworth W, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of pharmacological and psychological interventions for the management of obsessive-compulsive disorder in children/adolescents and adults. Health Technol Assess. 2016 Jun;20(43):1-392. http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-20/issue-43#table-of-contents http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306503?tool=bestpractice.com
Doses maiores de ISRS geralmente são necessárias para atingir a redução dos sintomas do TOC que aquelas usadas em depressão, e a melhora geralmente é mais lenta e requer mais tempo que o normalmente necessário em condições depressivas (10 a 12 semanas).[26]Pallanti S, Quercioli L. Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: methodological issues, operational definitions and therapeutic lines. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006 May;30(3):400-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16503369?tool=bestpractice.com [81]Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010 Aug;15(8):850-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19468281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19468281?tool=bestpractice.com
Doses maiores que as doses máximas licenciadas para TOC (apresentadas aqui) podem ser usadas com cautela em alguns pacientes, sob orientação de um especialista, com monitoramento rigoroso de efeitos adversos.
Opções primárias
fluoxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
Mais fluoxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
fluvoxamina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia (crianças ≤11 anos de idade) ou 300 mg/dia (crianças >11 anos de idade) administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais fluvoxaminaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
paroxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Mais paroxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
sertralina: crianças ≥6 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; crianças ≥13 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
Mais sertralinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
clomipramina: crianças ≥10 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; adultos: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia
farmacoterapia
Os pacientes com sintomas leves a moderados incluem aqueles com escores de 8 a 23 na Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown. A farmacoterapia isolada é recomendada se a terapia cognitivo-comportamental (TCC) não estiver disponível, se o paciente preferir o tratamento medicamentoso isolado ou se houver uma história de boa resposta a um agente específico.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf
Para esses pacientes, a farmacoterapia com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou um antidepressivo tricíclico (por exemplo, clomipramina) é outra opção de tratamento de primeira linha. Diversos estudos avaliaram a eficácia dos ISRSs para essa indicação.[70]Soomro GM, Altman D, Rajagopal S, et al. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001765. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001765.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253995?tool=bestpractice.com [71]Price LH, Goodman WK, Charney DS, et al. Treatment of severe obsessive-compulsive disorder with fluvoxamine. Am J Psychiatry. 1987 Aug;144(8):1059-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3111279?tool=bestpractice.com [72]Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. A double-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry. 1989 Jan;46(1):36-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2491940?tool=bestpractice.com [73]DeVeaugh-Geiss J, Katz R, Landau P, et al. Clinical predictors of treatment response in obsessive compulsive disorder: exploratory analyses from multicenter trials of clomipramine. Psychopharmacol Bull. 1990;26(1):54-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2196627?tool=bestpractice.com Os ISRSs também foram estudados nos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes.[76]Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD005170. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005170.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588367?tool=bestpractice.com
A clomipramina, o antidepressivo tricíclico que mais especificamente inibe a recaptação de serotonina, tem demonstrado ser eficaz no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em ensaios não controlados desde a década de 1960.[121]Fernandez Cordoba E, Lopez-Ibor Alino J. Use of monochlorimipramine in psychiatric patients who are resistant to other therapy. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr. 1967 Jun;26(2):119-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5628965?tool=bestpractice.com
Devido ao seu perfil de efeitos adversos mais limitado, os ISRSs são considerados o tratamento farmacológico de primeira linha para o TOC com ou sem TCC concomitante, embora a clomipramina também seja amplamente utilizada como tratamento de primeira linha.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [79]Skapinakis P, Caldwell D, Hollingworth W, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of pharmacological and psychological interventions for the management of obsessive-compulsive disorder in children/adolescents and adults. Health Technol Assess. 2016 Jun;20(43):1-392. http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-20/issue-43#table-of-contents http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306503?tool=bestpractice.com
Doses maiores de ISRS geralmente são necessárias para atingir a redução dos sintomas do TOC que aquelas usadas em depressão, e a melhora geralmente é mais lenta e requer mais tempo que o normalmente necessário em condições depressivas (10 a 12 semanas).[26]Pallanti S, Quercioli L. Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: methodological issues, operational definitions and therapeutic lines. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006 May;30(3):400-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16503369?tool=bestpractice.com [81]Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010 Aug;15(8):850-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19468281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19468281?tool=bestpractice.com
Doses maiores que as doses máximas licenciadas para TOC (apresentadas aqui) podem ser usadas com cautela em alguns pacientes, sob orientação de um especialista, com monitoramento rigoroso de efeitos adversos.
Opções primárias
fluoxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
Mais fluoxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
fluvoxamina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia (crianças ≤11 anos de idade) ou 300 mg/dia (crianças >11 anos de idade) administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais fluvoxaminaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
paroxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Mais paroxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
sertralina: crianças ≥6 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; crianças ≥13 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
Mais sertralinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
clomipramina: crianças ≥10 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; adultos: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia
terapia cognitivo-comportamental
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) envolve a exposição e prevenção da resposta.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [64]Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008 Dec;28(8):1310-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18701199?tool=bestpractice.com [120]Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):151-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625214?tool=bestpractice.com O tratamento combinado com farmacoterapia e TCC pode ser considerado em pessoas que não têm uma resposta satisfatória à monoterapia.
Uma hierarquia graduada de fatores desencadeantes de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao fator desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
2ª linha – aumento da dose do medicamento atual ou consideração da terapia medicamentosa combinada
aumento da dose do medicamento atual ou consideração da terapia medicamentosa combinada
A primeira etapa no caso de um paciente com resposta parcial (redução de 25% a 35% no escore da Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown [Y-BOCS]) na sexta a oitava semana do tratamento deve ser de aumentar a dose do medicamento atual.
Em 12 semanas, se um paciente tiver apresentado uma resposta parcial a um agente, estratégias de potencialização podem ser preferíveis à troca para um medicamento diferente. As estratégias de potencialização incluem: aumentar a dose do medicamento atual para a maior dose tolerável (doses maiores que as doses máximas licenciadas para transtorno obsessivo-compulsivo [TOC] podem ser usadas com cautela em alguns pacientes sob orientação de um especialista com monitoramento rigoroso de efeitos adversos); usar citalopram ou clomipramina intravenosos (no entanto, essas formulações não estão disponíveis em ambientes clínicos gerais nos EUA); ou combinar esquemas (por exemplo, inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] associado a clomipramina, ou ISRS associado a um antipsicótico).[91]Diniz JB, Shavitt RG, Fossaluza V, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of fluoxetine plus quetiapine or clomipramine versus fluoxetine plus placebo for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2011 Dec;31(6):763-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22020357?tool=bestpractice.com
Recomenda-se cautela ao usar citalopram, devido à sua associação com o prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT/arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [78]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation - new maximum daily dose restrictions (including in elderly patients), contraindications, and warnings. December 2011 [internet publication]. http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate/CON137769 [89]US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. August 2011 [internet publication]. http://www.fda.gov/Drugs/drugSafety/ucm297391.htm
Se o paciente não responder à dose tolerada mais alta de ISRS por 12 semanas, pode ser considerado o aumento com um medicamento antipsicótico. Também deve-se observar que alguns antidepressivos podem inibir o metabolismo antipsicótico; a inibição do citocromo P450 2D6 por fluoxetina ou paroxetina pode ser particularmente importante. Vários estudos têm sugerido que a risperidona é eficaz como um agente de potencialização no TOC.[92]McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, et al. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000 Aug;57(8):794-801. http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=481641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10920469?tool=bestpractice.com [93]McDougle CJ, Fleischmann RL, Epperson CN, et al. Risperidone addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiatry. 1995 Nov;56(11):526-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7592506?tool=bestpractice.com [94]Hollander E, Baldini Rossi N, Sood E, et al. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2003 Dec;6(4):397-401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14604454?tool=bestpractice.com [95]Pfanner C, Marazziti D, Dell'Osso L, et al. Risperidone augmentation in refractory obsessive-compulsive disorder: an open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2000 Sep;15(5):297-301. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10993132?tool=bestpractice.com [97]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com Também existem evidências para o haloperidol, a quetiapina e a olanzapina.[96]Li X, May RS, Tolbert LC, et al. Risperidone and haloperidol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder: a crossover study. J Clin Psychiatry. 2005 Jun;66(6):736-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15960567?tool=bestpractice.com [97]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com [100]Fineberg NA, Stein DJ, Premkumar P, et al. Adjunctive quetiapine for serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized controlled treatment trials. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Nov;21(6):337-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012980?tool=bestpractice.com [122]Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, et al. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a single-blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002 May;17(3):115-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11981352?tool=bestpractice.com [123]Denys D, de Geus F, van Megen HJ, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 2004 Aug;65(8):1040-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15323587?tool=bestpractice.com [124]D'Amico G, Cedro C, Muscatello MR, et al. Olanzapine augmentation of paroxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 Jun;27(4):619-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12787848?tool=bestpractice.com [125]Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2004 Apr;65(4):565-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15119922?tool=bestpractice.com [126]Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2004 Mar 1;55(5):553-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15023585?tool=bestpractice.com Em virtude de uma associação com a síndrome metabólica, o uso deve ser acompanhado pelo rastreamento de lipídios, glicemia de jejum e outros indicadores de síndrome metabólica.
Antes de iniciar a terapia combinada com um ISRS associado à clomipramina, um eletrocardiograma (ECG) de rastreamento deve ser realizado, a frequência cardíaca e a PA devem ser monitoradas conforme a dose é ajustada e os níveis plasmáticos de clomipramina e desmetilclomipramina devem ser medidos 2 a 3 semanas depois de atingir uma dose de 50 mg/dia.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf O nível plasmático total de clomipramina e desmetilclomipramina deve ficar abaixo de 500 nanogramas/mL para evitar a toxicidade cardíaca e/ou do SNC.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [127]Szegedi A, Wetzel H, Leal M, et al. Combination treatment with clomipramine and fluvoxamine: drug monitoring, safety, and tolerability data. J Clin Psychiatry. 1996 Jun;57(6):257-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8666564?tool=bestpractice.com
terapia cognitivo-comportamental
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta, deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.
Uma hierarquia graduada de fatores desencadeantes de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao fator desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
Estimulação magnética transcraniana
A estimulação magnética transcraniana (EMT), uma forma de estimulação cerebral não invasiva, usa campos magnéticos para estimular neurônios no cérebro e aumentar a neuroplasticidade, visando principalmente a área motora pré-suplementar, o córtex pré-frontal dorsolateral e o cíngulo anterior.[31]Kar SK, Agrawal A, Silva-Dos-Santos A, et al. The efficacy of transcranial magnetic stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder: an umbrella review of meta-analyses. CNS Spectr. 2024 Apr;29(2):109-18. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11524532 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38053347?tool=bestpractice.com [32]Grassi G, Moradei C, Cecchelli C. Will transcranial magnetic stimulation improve the treatment of obsessive-compulsive disorder? A systematic review and meta-analysis of current targets and clinical evidence. Life (Basel). 2023 Jul 1;13(7):1494. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10381766 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37511869?tool=bestpractice.com [33]Li K, Qian L, Zhang C, et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 2024 Dec;180:96-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39383715?tool=bestpractice.com [34]Gregory ST, Goodman WK, Kay B, et al. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 2022 Feb;146:50-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34953305?tool=bestpractice.com Como a EMT é uma intervenção que inclui diferentes padrões e locais de estimulação, o tratamento pode ser adaptado à fisiopatologia subjacente de cada indivíduo.
O tratamento com EMT é seguro e eficaz na melhora dos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em pacientes tratados com terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) sem sucesso e deve ser considerado após a primeira falha do tratamento (seja TCC ou farmacoterapia) em casos leves a moderados.[107]Carmi L, Tendler A, Bystritsky A, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2019 Nov 1;176(11):931-8. https://www.doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31109199?tool=bestpractice.com
A EMT pode ser usada como monoterapia ou outros tratamentos (por exemplo, TCC) podem ser adicionados para aumentar os efeitos da EMT.
farmacoterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Na prática clínica, a estimulação magnética transcraniana (EMT) pode ser mais benéfica em formas resistentes de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), especialmente se usada em combinação com terapia farmacológica.[108]Pallanti S, Marras A, Salerno L, et al. Better than treated as usual: transcranial magnetic stimulation augmentation in selective serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder, mini-review and pilot open-label trial. J Psychopharmacol. 2016 Jun;30(6):568-78. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0269881116628427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26843373?tool=bestpractice.com [109]Kaster TS, Blumberger DM. Positioning rTMS within a sequential treatment algorithm of depression. Am J Psychiatry. 2024 Sep 1;181(9):781-3. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.20240604 As opções de farmacoterapia dependem dos tratamentos usados no cenário de primeira linha e dos tratamentos que o paciente está recebendo atualmente.
terapia cognitivo-comportamental
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) envolve a exposição e prevenção da resposta.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [64]Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008 Dec;28(8):1310-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18701199?tool=bestpractice.com [120]Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):151-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625214?tool=bestpractice.com O tratamento combinado com estimulação magnética transcraniana (EMT) e TCC pode ser considerado em pessoas que não apresentam resposta satisfatória à monoterapia com qualquer um dos tratamentos ou que não respondem adequadamente à farmacoterapia. A TCC concomitante tem como alvo o mesmo circuito neural disfuncional da EMT, aumentando a neuroplasticidade no circuito neural alvo para melhorar os desfechos.[110]Donse L, Padberg F, Sack AT, et al. Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder: clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. Brain Stimul. 2018 Mar-Apr;11(2):337-45. https://www.brainstimjrnl.com/article/S1935-861X(17)30960-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29174304?tool=bestpractice.com
Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
consideração da mudança para um antidepressivo diferente
Se os pacientes não atingirem pelo menos 25% de redução no escore da Y-BOCS ou um 4 na escala de Impressão Clínica Global (CGI) depois de 12 semanas com dose máxima de um único medicamento, é recomendado fazer a troca para um medicamento diferente, pois os pacientes podem responder a um medicamento melhor que a outro.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf No entanto, também existem evidências que sugerem que os pacientes que não respondem ao medicamento inicial podem ter menor probabilidade que os pacientes virgens de tratamento de responder a novas tentativas com outros medicamentos.[119]Ackerman DL, Greenland S, Bystritsky A. Clinical characteristics of response to fluoxetine treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):185-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9617976?tool=bestpractice.com
O termo "resistente ao tratamento" geralmente é usado para descrever os pacientes que não responderam a pelo menos duas tentativas adequadas com clomipramina ou com inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) por no mínimo 12 semanas.
Opções primárias
fluoxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
Mais fluoxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
fluvoxamina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia (crianças ≤11 anos de idade) ou 300 mg/dia (crianças >11 anos de idade) administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais fluvoxaminaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
paroxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Mais paroxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
sertralina: crianças ≥6 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; crianças ≥13 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
Mais sertralinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
clomipramina: crianças ≥10 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; adultos: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia
terapia cognitivo-comportamental
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta, deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.
Uma hierarquia graduada de fatores desencadeantes de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao fator desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
avaliações adicionais dos especialistas
Depois dos ensaios com clomipramina e pelo menos dois inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), com um aumento usando a terapia cognitivo-comportamental, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.
Raramente, os casos podem estar relacionados a uma causa orgânica (por exemplo, processos neurodegenerativos, fenômenos de transtorno obsessivo-compulsivo [TOC] pós-AVC, hipotireoidismo ou outras chamadas formas "adquiridas" de TOC que podem decorrer de doença de Huntington, coreia de Sydenham, febre reumática, infecção bacteriana ou viral, ou encefalite). As características dos elementos clínicos residuais devem orientar a escolha de outros tratamentos.
Nesse momento, sugere-se a avaliação de outro especialista, pois outros esquemas de potencialização podem ser necessários, dependendo das comorbidades ou características prevalentes na sintomatologia de TOC de cada paciente.
sintomas graves ou com transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos
terapia cognitivo-comportamental associada a farmacoterapia
Os pacientes com sintomas graves incluem aqueles com escores de 24 a 40 na Escala de transtorno obsessivo-compulsivo de Yale-Brown.
A terapia medicamentosa pode aliviar os sintomas graves o suficiente para permitir a participação na terapia cognitivo-comportamental (TCC).[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf
Os pacientes que não responderem à monoterapia com TCC ou farmacoterapia, especialmente aqueles que têm transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos, poderão se beneficiar com a terapia combinada.[85]Van Noppen BL, Pato MT, Marsland R, et al. A time-limited behavioral group for treatment of obsessive-compulsive disorder. J Psychother Pract Res. 1998 Fall;7(4):272-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9752638?tool=bestpractice.com [86]AuBuchon PG, Malatesta VJ. Obsessive compulsive patients with comorbid personality disorder: associated problems and response to a comprehensive behavior therapy. J Clin Psychiatry. 1994 Oct;55(10):448-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7961523?tool=bestpractice.com [87]Shusta SR. Successful treatment of refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychother. 1999 Summer;53(3):377-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10586300?tool=bestpractice.com
A combinação de TCC com farmacoterapia é indicada como tratamento de primeira linha para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) comórbido com depressão.
Opções primárias
fluoxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
Mais fluoxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
fluvoxamina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia (crianças ≤11 anos de idade) ou 300 mg/dia (crianças >11 anos de idade) administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais fluvoxaminaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
paroxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Mais paroxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
sertralina: crianças ≥6 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; crianças ≥13 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
Mais sertralinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
clomipramina: crianças ≥10 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; adultos: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia
2ª linha – aumento da dose do medicamento atual ou consideração da terapia medicamentosa combinada
aumento da dose do medicamento atual ou consideração da terapia medicamentosa combinada
A primeira etapa no caso de um paciente com resposta parcial na sexta a oitava semana do tratamento deve ser de aumentar a dose do medicamento atual.
Em 12 semanas, se um paciente tiver apresentado uma resposta parcial a um agente, estratégias de potencialização podem ser preferíveis à troca para um medicamento diferente. As estratégias de potencialização incluem: aumentar a dose do medicamento atual para a maior dose tolerável (doses maiores que as doses máximas licenciadas para transtorno obsessivo-compulsivo [TOC] podem ser usadas com cautela em alguns pacientes sob orientação de um especialista com monitoramento rigoroso de efeitos adversos); usar citalopram ou clomipramina intravenosos (no entanto, essas formulações não estão disponíveis em ambientes clínicos gerais nos EUA); ou combinar esquemas (por exemplo, inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] associado a clomipramina, ou ISRS associado a um antipsicótico).[91]Diniz JB, Shavitt RG, Fossaluza V, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of fluoxetine plus quetiapine or clomipramine versus fluoxetine plus placebo for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2011 Dec;31(6):763-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22020357?tool=bestpractice.com
Recomenda-se cautela ao usar citalopram, devido à sua associação com o prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT/arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [78]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation - new maximum daily dose restrictions (including in elderly patients), contraindications, and warnings. December 2011 [internet publication]. http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate/CON137769 [89]US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. August 2011 [internet publication]. http://www.fda.gov/Drugs/drugSafety/ucm297391.htm
Se o paciente não responder à dose tolerada mais alta de ISRS por 12 semanas, pode ser considerado o aumento com um medicamento antipsicótico. Também deve-se observar que alguns antidepressivos podem inibir o metabolismo antipsicótico; a inibição do citocromo P450 2D6 por fluoxetina ou paroxetina pode ser particularmente importante. Vários estudos têm sugerido que a risperidona é eficaz como um agente de potencialização no TOC.[92]McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, et al. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000 Aug;57(8):794-801. http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=481641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10920469?tool=bestpractice.com [93]McDougle CJ, Fleischmann RL, Epperson CN, et al. Risperidone addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiatry. 1995 Nov;56(11):526-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7592506?tool=bestpractice.com [94]Hollander E, Baldini Rossi N, Sood E, et al. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2003 Dec;6(4):397-401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14604454?tool=bestpractice.com [95]Pfanner C, Marazziti D, Dell'Osso L, et al. Risperidone augmentation in refractory obsessive-compulsive disorder: an open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2000 Sep;15(5):297-301. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10993132?tool=bestpractice.com [97]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com Também existem evidências para o haloperidol, a quetiapina e a olanzapina.[96]Li X, May RS, Tolbert LC, et al. Risperidone and haloperidol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder: a crossover study. J Clin Psychiatry. 2005 Jun;66(6):736-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15960567?tool=bestpractice.com [97]Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008141. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008141.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154394?tool=bestpractice.com [100]Fineberg NA, Stein DJ, Premkumar P, et al. Adjunctive quetiapine for serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized controlled treatment trials. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Nov;21(6):337-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012980?tool=bestpractice.com [122]Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, et al. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a single-blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002 May;17(3):115-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11981352?tool=bestpractice.com [123]Denys D, de Geus F, van Megen HJ, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 2004 Aug;65(8):1040-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15323587?tool=bestpractice.com [124]D'Amico G, Cedro C, Muscatello MR, et al. Olanzapine augmentation of paroxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 Jun;27(4):619-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12787848?tool=bestpractice.com [125]Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2004 Apr;65(4):565-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15119922?tool=bestpractice.com [126]Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2004 Mar 1;55(5):553-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15023585?tool=bestpractice.com Em virtude de uma associação com a síndrome metabólica, o uso deve ser acompanhado pelo rastreamento de lipídios, glicemia de jejum e outros indicadores de síndrome metabólica.
Antes de iniciar a terapia combinada com um ISRS associado à clomipramina, um eletrocardiograma (ECG) de rastreamento deve ser realizado, a frequência cardíaca e a PA devem ser monitoradas conforme a dose é ajustada e os níveis plasmáticos de clomipramina e desmetilclomipramina devem ser medidos 2 a 3 semanas depois de atingir uma dose de 50 mg/dia.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf O nível plasmático total de clomipramina e desmetilclomipramina deve ficar abaixo de 500 nanogramas/mL para evitar a toxicidade cardíaca e/ou do SNC.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [127]Szegedi A, Wetzel H, Leal M, et al. Combination treatment with clomipramine and fluvoxamine: drug monitoring, safety, and tolerability data. J Clin Psychiatry. 1996 Jun;57(6):257-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8666564?tool=bestpractice.com
terapia cognitivo-comportamental
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta, deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.
Uma hierarquia graduada de fatores desencadeantes de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao fator desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
estimulação magnética transcraniana
A estimulação magnética transcraniana (EMT), uma forma de estimulação cerebral não invasiva, usa campos magnéticos para estimular neurônios no cérebro e aumentar a neuroplasticidade, visando principalmente a área motora pré-suplementar, o córtex pré-frontal dorsolateral e o cíngulo anterior.[31]Kar SK, Agrawal A, Silva-Dos-Santos A, et al. The efficacy of transcranial magnetic stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder: an umbrella review of meta-analyses. CNS Spectr. 2024 Apr;29(2):109-18. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11524532 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38053347?tool=bestpractice.com [32]Grassi G, Moradei C, Cecchelli C. Will transcranial magnetic stimulation improve the treatment of obsessive-compulsive disorder? A systematic review and meta-analysis of current targets and clinical evidence. Life (Basel). 2023 Jul 1;13(7):1494. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10381766 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37511869?tool=bestpractice.com [33]Li K, Qian L, Zhang C, et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 2024 Dec;180:96-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39383715?tool=bestpractice.com [34]Gregory ST, Goodman WK, Kay B, et al. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 2022 Feb;146:50-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34953305?tool=bestpractice.com Como a EMT é uma intervenção que inclui diferentes padrões e locais de estimulação, o tratamento pode ser adaptado à fisiopatologia subjacente de cada indivíduo.
O tratamento com EMT é seguro e eficaz na melhora dos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em pacientes tratados com terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) sem sucesso e deve ser considerado após a primeira falha do tratamento (seja TCC ou farmacoterapia) em casos graves.[107]Carmi L, Tendler A, Bystritsky A, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2019 Nov 1;176(11):931-8. https://www.doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31109199?tool=bestpractice.com
A EMT pode ser usada como monoterapia ou outros tratamentos (por exemplo, TCC) podem ser adicionados para aumentar os efeitos da EMT.
farmacoterapia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Na prática clínica, a estimulação magnética transcraniana (EMT) pode ser mais benéfica em formas resistentes de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), especialmente se usada em combinação com terapia farmacológica.[108]Pallanti S, Marras A, Salerno L, et al. Better than treated as usual: transcranial magnetic stimulation augmentation in selective serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder, mini-review and pilot open-label trial. J Psychopharmacol. 2016 Jun;30(6):568-78. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0269881116628427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26843373?tool=bestpractice.com [109]Kaster TS, Blumberger DM. Positioning rTMS within a sequential treatment algorithm of depression. Am J Psychiatry. 2024 Sep 1;181(9):781-3. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.20240604 As opções de farmacoterapia dependem dos tratamentos usados no cenário de primeira linha e dos tratamentos que o paciente está recebendo atualmente.
terapia cognitivo-comportamental
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) envolve a exposição e prevenção da resposta.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf [64]Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008 Dec;28(8):1310-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18701199?tool=bestpractice.com [120]Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):151-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625214?tool=bestpractice.com O tratamento combinado com estimulação magnética transcraniana (EMT) e TCC pode ser considerado em pessoas que não apresentam resposta satisfatória à monoterapia com qualquer um dos tratamentos ou que não respondem adequadamente à farmacoterapia. A TCC concomitante tem como alvo o mesmo circuito neural disfuncional da EMT, aumentando a neuroplasticidade no circuito neural alvo para melhorar os desfechos.[110]Donse L, Padberg F, Sack AT, et al. Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder: clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. Brain Stimul. 2018 Mar-Apr;11(2):337-45. https://www.brainstimjrnl.com/article/S1935-861X(17)30960-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29174304?tool=bestpractice.com
Uma hierarquia graduada de gatilhos de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao gatilho desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
consideração da mudança para um antidepressivo diferente
Se os pacientes não atingirem pelo menos 25% de redução no escore da Y-BOCS ou um 4 na escala de Impressão Clínica Global (CGI) depois de 12 semanas com dose máxima de um único medicamento, é recomendado fazer a troca para um medicamento diferente, pois os pacientes podem responder a um medicamento melhor que a outro.[61]American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Jul 2007 [internet publication]. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf [63]American Psychiatric Association. Guideline watch (March 2013): practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Mar 2013 [internet publication]. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf No entanto, também existem evidências que sugerem que os pacientes que não respondem ao medicamento inicial podem ter menor probabilidade que os pacientes virgens de tratamento de responder a novas tentativas com outros medicamentos.[119]Ackerman DL, Greenland S, Bystritsky A. Clinical characteristics of response to fluoxetine treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):185-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9617976?tool=bestpractice.com
O termo "resistente ao tratamento" geralmente é usado para descrever os pacientes que não responderam a pelo menos duas tentativas adequadas com clomipramina ou com inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) por no mínimo 12 semanas.
Opções primárias
fluoxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
Mais fluoxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
fluvoxamina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia (crianças ≤11 anos de idade) ou 300 mg/dia (crianças >11 anos de idade) administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
Mais fluvoxaminaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
paroxetina: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Mais paroxetinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
sertralina: crianças ≥6 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; crianças ≥13 anos de idade e adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
Mais sertralinaAlguns especialistas podem recomendar doses mais altas se a dose licenciada for bem tolerada, mas não eficaz.
ou
clomipramina: crianças ≥10 anos de idade: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; adultos: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia
terapia cognitivo-comportamental
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o paciente não tiver um ensaio adequado de terapia cognitivo-comportamental (TCC), na forma de exposição e prevenção de resposta, deverá ser adicionado ao esquema de tratamento.
Uma hierarquia graduada de fatores desencadeantes de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao fator desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos).
Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos gatilhos mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa.
avaliações adicionais dos especialistas
Depois dos ensaios com clomipramina e pelo menos dois inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), com um aumento usando a terapia cognitivo-comportamental, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.
Raramente, os casos podem estar relacionados a uma causa orgânica (por exemplo, processos neurodegenerativos, fenômenos de transtorno obsessivo-compulsivo [TOC] pós-AVC, hipotireoidismo ou outras chamadas formas "adquiridas" de TOC que podem decorrer de doença de Huntington, coreia de Sydenham, febre reumática, infecção bacteriana ou viral, ou encefalite). As características dos elementos clínicos residuais devem orientar a escolha de outros tratamentos.
Nesse momento, sugere-se a avaliação de outro especialista, pois outros esquemas de potencialização podem ser necessários, dependendo das comorbidades ou características prevalentes na sintomatologia de TOC de cada paciente.
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