Transtorno obsessivo-compulsivo - Novos tratamentos

Neurocirurgia

A neurocirurgia ablativa (capsulotomia anterior, leucotomia límbica, cingulotomia e radiocirurgia por faca gama) é um procedimento não aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e é reservada para os pacientes com um transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) grave refratário ao tratamento que não tiverem respondido aos tratamentos de primeira e segunda linhas, incluindo as estratégias de potencialização.[61][63] A intervenção neurocirúrgica mais usada recentemente tem sido a cingulotomia, um procedimento que envolve as lesões bilaterais do giro do cíngulo. Em uma revisão da cingulotomia estereotática, a cingulotomia foi recomendada como um procedimento seguro com efeitos adversos limitados, embora os autores revisores alertem que o procedimento deva ser reservado somente para os casos mais refratários ao tratamento.[128]

Estimulação cerebral profunda (ECP)

A ECP oferece diversas vantagens importantes em comparação com os procedimentos lesionais tradicionais. Seus efeitos são reversíveis e ela é minimamente invasiva.[129] Também ficou comprovado que é eficaz e tolerável em longo prazo (acompanhamento médio de 6.8 anos).[130] As áreas-alvo dos estudos incluíram os membros anteriores da cápsula interna bilateralmente, a região em concha do núcleo accumbens direito, o núcleo subtalâmico e o núcleo caudado ventral.[129][131][132][133][134][135][136] Uma revisão sistemática sugeriu que a evidência mais forte indica o uso dos núcleos subtalâmicos bilaterais como alvo, e que há evidências insuficientes para recomendar o uso de ECP unilateral em pacientes com TOC clinicamente refratário.[137] O National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que a ECP para TOC crônico e resistente ao tratamento intenso em adultos seja usada apenas em contexto de pesquisa, devido a evidências inadequadas de eficácia e segurança.[138]

Venlafaxina

Ensaios comparativos ativos e estudos abertos dão suporte à eficácia da venlafaxina, um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN), no TOC.[139][140][141] Os pacientes que não responderam ao tratamento podem receber venlafaxina, mas há evidências conflitantes para essa estratégia e pelo menos um estudo relatou que a venlafaxina foi menos eficaz do que a paroxetina se o tratamento anterior com outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) tivesse falhado.[61][63][139][140][141]

Potencialização com ondansetrona

Um possível mecanismo da eficácia antiobsessiva desse agente envolve a inibição dopaminérgica pelo bloqueio do receptor 5-HT3. Um estudo simples-cego e um estudo duplo-cego controlado por placebo mostraram a eficácia da ondansetrona em combinação com ISRSs em pacientes resistentes ao tratamento.[142][143]

Potencialização com dexanfetamina e cafeína

O aumento da liberação de dopamina induzida tanto pela dexanfetamina quanto pela cafeína pode aumentar a estimulação do receptor D1 no córtex pré-frontal, aumentando a capacidade de desviar a atenção das obsessões e, assim, diminuindo a vontade de realizar compulsões. Tanto a cafeína quanto a dexanfetamina adicionadas após uma tentativa adequada com um ISRS ou IRSN foram eficazes em pacientes resistentes ao tratamento em um ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo.[144]

Potencialização com opioides

Os opioides alteram o tônus glutamatérgico da via corticoestriatal. Um estudo duplo-cego cruzado demonstrou que adicionar morfina, com ou sem outros agentes potencializadores, ao tratamento com ISRS foi superior ao placebo na redução dos sintomas em alguns pacientes com TOC resistentes ao tratamento.[145]

Potencialização com topiramato

O topiramato altera o tônus glutamatérgico da via corticoestriatal. Um relato de caso sugeriu que a potencialização do tratamento com ISRS com topiramato pode ser eficaz na melhora da gravidade dos sintomas de TOC em pacientes com TOC resistente ao tratamento.[146] Entretanto, um estudo duplo-cego e controlado por placebo mais recente sobre a potencialização com topiramato em pacientes com TOC resistentes ao tratamento sugeriu que o topiramato pode ser benéfico apenas para o tratamento de compulsões e não para o tratamento de obsessões.[147]

Potencialização com riluzol

O riluzol altera o tônus glutamatérgico da via corticoestriatal. Um ensaio clínico aberto mostrou eficácia significativa da potencialização da farmacoterapia existente com riluzol no TOC resistente ao tratamento.[148]

Potencialização com mirtazapina

A potencialização com mirtazapina do tratamento com ISRS demonstrou não apenas ser uma farmacoterapia eficaz para o TOC, mas também acelerar a resposta ao tratamento.[149][150] A mirtazapina melhora a função serotonérgica por um mecanismo diferente da inibição da recaptação.

Potencialização com buspirona

A potencialização com buspirona pode ser útil se os sintomas residuais estiverem relacionados à ansiedade grave.[151][152]

Potencialização com naltrexona

A potencialização com naltrexona pode ser útil se houver comportamentos intensos de limpeza.

Terapia de exposição potencializada com cicloserina

A potencialização da exposição e prevenção de resposta com cicloserina pode levar a uma resposta mais rápida ao tratamento de exposição, embora estudos não tenham encontrado nenhuma diferença no desfecho do tratamento com a potencialização com cicloserina em pacientes adultos ou pediátricos.[153][154][155][156][157] Em um estudo que examinou se o estado antidepressivo influenciou a resposta à exposição e prevenção de resposta potencializada com cicloserina no tratamento do TOC, pacientes que não estavam tomando antidepressivos tinham maior probabilidade de atingir remissão do que aqueles que estavam.[158]

Extrato aquoso de Echium amoenum

Um estudo inicial indica que Echium amoenum é eficaz na redução de obsessões e compulsões sem efeitos adversos.[159]

Celecoxibe

Há um crescente foco no componente neuroinflamatório do TOC como forma de direcionamento terapêutico.[35][25] O celecoxibe é um inibidor seletivo da ciclo-oxigenase (COX)-2 que impede que as enzimas COX catalisem a formação de prostanoides. Evidências preliminares sugerem que os efeitos anti-inflamatórios do celecoxibe podem ajudar a modular os sintomas comportamentais do TOC se usado de maneira isolada ou em combinação com um ISRS.[160][161] Ensaios clínicos realizados com indivíduos com TOC estão em andamento.[162]

Psicoterapia auxiliada por computador

A psicoterapia auxiliada por computador é uma promissora área de pesquisa emergente no tratamento psicoterapêutico dos transtornos de ansiedade.[163] Ela pode ser útil principalmente nas áreas rurais em que não existem psicólogos clínicos treinados disponíveis.[164] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado que incluiu adultos com TOC moderado a grave, que já se encontravam em uma lista de espera para receber terapia cognitivo-comportamental (TCC) conduzida por terapeuta, constatou que oferecer às pessoas a TCC baseada em livros ou em computador, junto com o suporte por telefone de um "profissional de bem-estar psicológico" não melhorou os seus sintomas obsessivos compulsivos após 3 a 12 meses. Isto sugere que a TCC baseada em livros e em computador provavelmente não é uma estratégia eficaz em pacientes com sintomas de TOC moderados a graves, embora seja necessária mais pesquisa para determinar a sua eficácia para pacientes com sintomas de TOC mais leves.[165][166]

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) associada à entrevista motivacional

A entrevista motivacional é uma técnica psicoterapêutica muito usada para aumentar a motivação para mudança comportamental. Se usada junto com a TCC para TOC, as crianças entre 6 e 17 anos em um tratamento de TOC com apoio da família precisaram, em média, de três sessões de terapia a menos para atingir os mesmos desfechos das crianças tratadas apenas com a TCC.[167] Duas sessões de entrevista motivacional (com uma técnica adicional de mapeamento lógico) também têm sido uma opção coadjuvante útil para a TCC padrão em adultos com TOC.[168][169] Embora tenha havido alguns resultados promissores, ao menos um estudo não constatou melhora na adesão ou no desfecho do tratamento com um componente adicional de entrevista motivacional.[170]

TCC de base familiar

TCC de base familiar também foi examinada para o tratamento de TOC e revelou-se que ela era superior ao relaxamento na redução dos sintomas de TOC e na redução do comprometimento funcional em crianças com idade de 5 a 8 anos.[171]

TCC baseada em inferência

Em contraste com a exposição e prevenção da resposta, a TCC baseada em inferência se concentra no ajuste de cognições a montante e, se bem-sucedida, pode eliminar a necessidade de trabalho de exposição. As primeiras evidências sugerem que a TCC baseada em inferência é eficaz e pode ser uma opção de tratamento alternativa para pessoas com TOC.[172]

Terapia de saciedade

Na terapia de saciedade, os indivíduos são instruídos a aumentar seu empenho em obsessões e compulsões, dobrando ou triplicando a quantidade de suas obsessões, e a engajar em seus rituais. O objetivo é reduzir o prazer no envolvimento nos sintomas de TOC, levando à sua diminuição. Em um estudo com homens iranianos, a terapia de saciedade foi tão efetiva quanto a exposição e prevenção de resposta na diminuição dos escores da Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS).[173]

Terapia de qualidade de vida (intervenção parental para mães de crianças com TOC)

É uma intervenção para as mães de crianças com TOC. Tem sido útil na diminuição dos sintomas de TOC em crianças e no aumento da qualidade de vida da mãe e da criança.[174]

Terapias da terceira onda

As terapias da terceira onda incluem terapia de atenção plena e aceitação e compromisso (ACT). Os estudos avaliando a eficácia das terapias da terceira onda em pessoas com TOC foram pequenos, com limitações metodológicas; é necessário haver mais pesquisa.[175][176][177]

Potencialização com memantina

A potencialização com memantina na farmacoterapia de primeira linha para TOC moderado a grave é eficaz após 8 semanas, sendo bem tolerada e com apenas efeitos adversos leves e transitórios.[178]