Abordagem

Os tratamentos eficazes foram disponibilizados somente nas últimas duas décadas. Duas abordagens de tratamento principais são consideradas opções de primeira linha: tratamento medicamentoso com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou antidepressivo tricíclico clomipramina e terapia cognitivo-comportamental (TCC) na forma de exposição e prevenção de resposta. No entanto, até 40% dos pacientes não se beneficiam com esses tratamentos de primeira linha.[56][57][58][59][60]

Metas da terapia

O principal objetivo do tratamento de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é a recuperação total, indicando o desaparecimento quase completo e objetivo dos sintomas, com um escore 8 ou menor na Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS). A remissão, por outro lado, indica uma resposta na qual os sintomas são reduzidos a um nível mínimo, com um escore Y-BOCS de 16 ou menos. Com base nessa definição, pacientes em remissão geralmente não são elegíveis para inclusão em ensaios clínicos, porque seu escore Y-BOCS está abaixo do escore mínimo geralmente usado como critério para participação em um estudo. Como a recuperação geralmente ocorre somente na forma mais episódica de TOC, a remissão deve ser considerada um termo adequado para definir o melhor desfecho na forma não episódica de TOC. A recuperação e a remissão devem ser consideradas como altos níveis de resposta ao tratamento. Esses níveis de resposta são muito raros, pois a resposta do tratamento geralmente é considerada como uma redução de pelo menos 35% do escore de Y-BOCS ou um escore 1 ou 2 da Impressão Clínica Global (CGI).

Sintomas leves a moderados

Os pacientes com sintomas leves a moderados são classificados como tal com base em um escore de Y-BOCS de 8 a 23. O tratamento inicial consiste em TCC (se disponível) ou início de farmacoterapia.

  • A TCC isolada, na forma de exposição e prevenção de resposta, é recomendada como tratamento de primeira linha para pacientes com sintomas não graves.[61][62][63]

  • A farmacoterapia isolada é recomendada se a TCC não estiver disponível, se o paciente preferir o tratamento medicamentoso isolado ou se tiver uma história de boa resposta a um agente específico.[61][63]

O tipo de psicoterapia com melhores evidências para o tratamento do TOC é a TCC, na forma de exposição e prevenção de resposta.[61][63][64][65]​​ Na exposição e prevenção de resposta, uma hierarquia graduada de fatores desencadeantes de sintomas é criada com cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a se expor ao fator desencadeante (por exemplo, sujeira). O paciente é incentivado,em seguida, a tentar não se engajar em rituais compulsivos (por exemplo, lavar as mãos). Conforme os sintomas começam a melhorar, deve-se focar nos fatores desencadeantes mais intensos. Além disso, as "lições de casa" se concentram na exposição a estímulos em ambientes naturais como aqueles que ocorrem em casa. Uma metanálise forneceu novas evidências de que a TCC é eficaz em pacientes com TOC.[66] As intervenções de TCC também podem ser implementadas com sucesso em formato de terapia de grupo.[67][68]​​ Não existem evidências para dar suporte ao uso de psicoterapia psicodinâmica no tratamento do TOC.[61][63][69]

Os medicamentos indicados para o tratamento de TOC incluem clomipramina (um antidepressivo tricíclico específico da serotonina) ou um ISRS (por exemplo, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Diversos estudos avaliaram a eficácia dos ISRSs para essa indicação.[70][71][72][73]​ A preparação com liberação controlada de fluvoxamina também tem sido estudada para o TOC em adultos.[74][75]​ Os ISRSs também foram estudados nos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes.[76] Evidências sobre a eficácia do escitalopram no TOC estão surgindo. Em um estudo aberto, o escitalopram se mostrou eficaz e, na segunda fase do estudo, foi significativamente mais eficaz que o placebo na prevenção da recidiva dos sintomas de TOC.[77] Recomenda-se cautela no uso de escitalopram, por conta da associação com o prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT ou arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[63][78]

A clomipramina geralmente é menos tolerada que os ISRSs; portanto, um ISRS é recomendado como tratamento farmacológico de primeira escolha inicial.[61][63][79]​​ Ao escolher um determinado ISRS, os fatores que devem ser considerados incluem os perfis de efeito adverso individual de cada agente, as possíveis interações medicamentosas, as comorbidades clínicas, a idade do paciente e a resposta ao tratamento anterior.[61][63][80]​​ As crianças com prescrição de ISRSs devem ser monitoradas rigorosamente para se observar possível ideação suicida.[80] Os ISRSs são normalmente usados em doses mais altas (a dose máxima recomendada ou a dose máxima tolerada) e por períodos mais longos (mais de 12 semanas) para tratar TOC do que depressão.[26][81][82]​ A pesquisa inicial sugere que os pacientes tratados com ISRSs podem evitar a recidiva dos sintomas com a continuação da farmacoterapia.[83] Os resultados de uma revisão sistemática e metanálise de 28 estudos sugerem que, em pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo TOC) que respondem ao tratamento com antidepressivos, o tratamento por pelo menos 1 ano está associado a taxas reduzidas de recidiva e é bem tolerado. Os estudos incluídos na metanálise tinham uma duração de tratamento de até 1 ano apenas, e não havia nenhuma evidência disponível sobre a eficácia e tolerabilidade do tratamento além desse ponto; esta ausência de evidência após o período de 1 ano, no entanto, não deve ser interpretada como recomendação explícita de descontinuar antidepressivos após 1 ano.[84]

Sintomas graves, ausência de resposta à monoterapia ou pacientes com transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos

Os pacientes com sintomas graves são classificados como tal com base em um escore da Y-BOCS de 24 a 40.

O tratamento combinado com TCC e farmacoterapia deve ser considerado se os sintomas do TOC são graves. O tratamento medicamentoso pode aliviar os sintomas ao ponto de o paciente conseguir participar da TCC.[61][63] Além disso, o tratamento combinado deve ser a primeira opção quando os pacientes têm doenças psiquiátricas comórbidas como a depressão, e o tratamento combinado deve ser oferecido aos pacientes com sintomas leves a moderados que não respondem à monoterapia.[85] A aplicação da TCC como uma estratégia de reforço pode ser particularmente útil para pacientes com transtornos de personalidade comórbidos ou sintomas dissociativos.[86][87] Tratamentos promissores de TCC estão sendo desenvolvidos para indivíduos com depressão comórbida e TOC.[88]

Resposta inadequada à farmacoterapia inicial

A primeira etapa no caso de um paciente com resposta parcial (redução de 25% a 35% no escore da Y-BOCS) na sexta a oitava semana do tratamento deve ser aumentar a dose do medicamento atual.

Em 12 semanas, se um paciente tiver apresentado uma resposta parcial a um agente, estratégias de aumento podem ser preferíveis à troca para um medicamento diferente. Para isso, existem três estratégias de potencialização:

  • Aumentar a dose do medicamento (às vezes até a dose tolerável mais alta, além daquela licenciada).

  • Esquemas combinados (por exemplo, um ISRS associado a um antipsicótico, ou um ISRS associado a clomipramina).

  • Uso de citalopram ou clomipramina intravenosa; no entanto, essas formulações não estão disponíveis nos ambientes clínicos gerais nos EUA. Recomenda-se cautela ao usar citalopram, devido à sua associação com o prolongamento do intervalo QT. Recomenda-se atenção especial a pacientes acima de 60 anos de idade ou àqueles que apresentam potencial preexistente de prolongamento do QT ou arritmias, seja em decorrência de doença inerente ou do uso concomitante de outros medicamentos.[63][78][89]

Os pacientes sem resposta (redução de <25% no escore da Y-BOCS; CGI 4), bem como aqueles com resposta parcial ao tratamento inicial com ISRS, podem se beneficiar com a adição de um segundo agente farmacológico.[90] Embora o tratamento inicial geralmente melhore a transmissão serotoninérgica, outros sistemas neurotransmissores podem ser alvos de estratégias de potencialização. A estratégia empregada com mais frequência utiliza agentes antidopaminérgicos.

  • Existem evidências para uma combinação de fluoxetina e clomipramina em pacientes que não respondem apenas à fluoxetina.[91]

  • Existem evidências para a eficácia da potencialização de haloperidol, risperidona e aripiprazol.[92][93][94][95][96][97][98]

  • As evidências que dão suporte à eficácia de quetiapina e olanzapina são mais fracas.[99][100]

  • A risperidona pode ser particularmente útil nos pacientes que apresentam pouco insight.

  • Também existem evidências de baixa qualidade para o reforço com pimozida.[101][102][103]

Infelizmente, somente um terço dos pacientes com TOC refratária ao tratamento mostram uma resposta significativa ao tratamento de potencialização com antipsicótico. A adição de antipsicóticos de segunda geração está associada com menor tolerância.[97][104]

Considerações adicionais aqui incluem uma metanálise que revelou que, quando ISRSs são mantidos em doses apropriadas por um período completo de 12 semanas, 25% mais pacientes respondem ao tratamento e, de outra forma, teriam passado para o tratamento de potencialização com antipsicótico antes das 12 semanas.[99]

Além disso, um estudo comparando o reforço da TCC (consistindo em exposição e ritual de prevenção), o aumento da risperidona e o placebo demonstrou que aqueles no grupo de TCC apresentaram reduções significativamente maiores nos escores de Y-BOCS que aqueles nos grupos de placebo ou risperidona. O estudo também não revelou diferença significativa nas taxas de resposta entre aqueles nos grupos de risperidona e placebo.[105]

A estimulação magnética transcraniana (EMT), uma forma de estimulação cerebral não invasiva, usa campos magnéticos para estimular neurônios no cérebro e aumentar a neuroplasticidade, visando principalmente a área motora pré-suplementar, o córtex pré-frontal dorsolateral e o cíngulo anterior.[31][32][33][34]​​ Como a EMT é uma intervenção que inclui diferentes padrões e locais de estimulação, o tratamento pode ser adaptado à fisiopatologia subjacente de cada indivíduo. Ela foi aprovada pelos EUA para o tratamento do TOC em 2018.[106]​ A aprovação se baseou nos achados de um ensaio clínico randomizado controlado por placebo, no qual 99 participantes com TOC foram designados para tratamento com EMT ou simulado.[107]​ As taxas de resposta (definidas como ≥30% no escore da Y-BOCS) foram significativamente maiores com EMT (38.1%) em comparação ao tratamento simulado (11.1%).[107]​ O efeito adverso mais comum em ambos os grupos de tratamento foi a cefaleia.[107]​ O estudo mostrou que o tratamento com EMT é seguro e eficaz na melhora dos sintomas de TOC em pacientes tratados sem sucesso com TCC ou ISRSs , e deve ser considerado após a primeira falha do tratamento (seja TCC ou farmacoterapia) em casos leves a moderados e graves. Na prática clínica, a EMT pode ser mais benéfica nas formas resistentes de TOC, especialmente se usada em conjunto com a terapia farmacológica.[108][109]​​​ A TCC concomitante tem como alvo o mesmo circuito neural disfuncional da EMT, aumentando a neuroplasticidade no circuito neural alvo para melhorar os desfechos.[110]

Identificação de pacientes não respondedores

Consideram-se adequados os ensaios de 12 semanas de doses ao menos moderadas do medicamento escolhido. A dose máxima tolerada normalmente deve ser atingida antes que os pacientes tenham algum benefício.[26] Até 40% a 60% dos pacientes não apresenta uma resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso de primeira linha em 12 semanas.[111][112][113][114][115][116][117][118]

Se os pacientes não atingirem pelo menos 25% de redução no escore da Y-BOCS ou um 4 na escala CGI depois de 12 semanas com dose máxima, é recomendado fazer a troca para um medicamento diferente, pois os pacientes podem responder melhor a um medicamento que a outro.[61][63]​ No entanto, também existem evidências que sugerem que os pacientes que não respondem ao medicamento inicial podem ter menor probabilidade que os pacientes virgens de tratamento de responder a novas tentativas com outros medicamentos.[119]

O termo "resistente ao tratamento" geralmente é usado para descrever pacientes que não responderam a pelo menos dois ensaios adequados de clomipramina ou ISRSs (por, no mínimo, 12 semanas). Depois das tentativas com clomipramina e pelo menos dois ISRSs, com reforço usando a TCC, o paciente poderá ser classificado como não respondedor.

Outras avaliações de pacientes não respondedores

Devido à variabilidade dos sintomas entre os pacientes não respondedores, o manejo desses casos deve ser determinado pela situação clínica específica; as diretrizes de tratamento devem ser usadas apenas como uma orientação geral. Nessa fase, pode ser necessário o encaminhamento para um especialista, pois a escolha da terapia de segunda linha pode variar muito dependendo das comorbidades ou características prevalentes na sintomatologia do TOC de cada paciente. Raramente, os casos podem estar relacionados a uma causa orgânica: por exemplo, processos neurodegenerativos, fenômenos de TOC pós-AVC, hipotireoidismo ou outras chamadas formas "adquiridas" de TOC que podem decorrer de doença de Huntington, coreia de Sydenham, febre reumática, infecção bacteriana ou viral ou encefalite. As características dos elementos clínicos residuais devem orientar a escolha de outros tratamentos.

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