Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

sem pacotes de substância retidos

1ª linha – RCP e suporte avançado de vida

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AGUDA
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sem pacotes de substância retidos
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sinais de superdosagem de opioides: em parada cardíaca
1ª linha – 

RCP e suporte avançado de vida

Se o paciente estiver em parada cardíaca, inicie a RCP imediatamente de acordo com os protocolos locais de suporte avançado de vida.[49][58]​​

Considerar – naloxona

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sinais de superdosagem de opioides: em parada cardíaca
Considerar – 

naloxona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É improvável que o antagonista opioide, naloxona, seja benéfico se o paciente estiver definitivamente sem pulso e recebendo RCP. Para esses pacientes, a ressuscitação padrão isolada é indicada devido à base teórica para o dano.[48] No entanto, se houver incerteza quanto à existência de pulso, deve-se administrar naloxona.[48]

A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[2][57]​

Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[2][57]​​​

A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[64][65][66] A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares. A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.

O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.[2]

A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou dextropropoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[11][51]​ Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[67]

Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[67][68] A taxa de dose ou de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[2]​

Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.

Opções primárias

naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta

Mais

ou

naloxona nasal: (3 mg/0.1 mL) 3 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta

Mais

1ª linha – ventilação inicial

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sinais de superdosagem de opioides: não em parada cardíaca
1ª linha – 

ventilação inicial

O suporte ventilatório é a intervenção mais importante e pode isoladamente salvar vidas.[58]

O foco principal deve ser o suporte das vias aéreas e da respiração, particularmente para pacientes com estupor e uma frequência respiratória de 12 respirações/minuto ou menos.[59]​ Nesses pacientes, mantenha as vias aéreas por meio de manobras de elevação do queixo, inclinação da cabeça ou tração da mandíbula.[59] A respiração pode exigir suporte ventilatório adicional por meio de um reanimador manual autoinflável com oxigênio suplementar, a fim de manter as saturações de oxigênio dentro do intervalo almejado.[79] É importante ventilar adequadamente o paciente antes da administração de naloxona, para diminuir a probabilidade de precipitação da síndrome do desconforto respiratório aguda, que pode estar associada à reversão na presença de hipercapnia.[59][60][61] Os pacientes que apresentam síndrome do desconforto respiratório agudo podem necessitar de concentrações mais altas de oxigênio suplementar e devem ser tratados com cuidados de suporte, ventilação de baixo volume corrente e pressão expiratória final positiva.[62][63]

Considerar – naloxona

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sinais de superdosagem de opioides: não em parada cardíaca
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naloxona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente apresentar sinais de depressão respiratória induzida por opioides, mas tiver pulso, ou se houver incerteza quanto à presença de pulso, deve-se administrar naloxona.[48] Se o paciente apresentar redução do nível de consciência, mas estiver respirando normalmente, o tratamento com naloxona deve ser considerado.[48]

A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[2][57]​

Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[2][57]​​​ A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[64][65][66] A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares.[65] A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.

O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.

A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou dextropropoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[11][51]​ Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[67]

Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[67][68]​ A dose ou a taxa de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[2]

Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.

Opções primárias

naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta

Mais

ou

naloxona nasal: (3 mg/0.1 mL) 3 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta

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sinais de superdosagem de opioides: em parada cardíaca
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RCP e suporte avançado de vida

Se o paciente estiver em parada cardíaca, inicie a RCP imediatamente de acordo com os protocolos locais de suporte avançado de vida.[49][58]

Suspeitos de serem "mula" de tráfico devem ser monitorados rigorosamente, pois há alto risco de morte. Em caso de parada cardíaca, a RCP deve ser mantida por pelo menos uma hora. A ressuscitação prolongada, mesmo por várias horas, pode ser apropriada após uma superdosagem de opioides, pois pode ocorrer recuperação com bom desfecho neurológico.[53]

Considerar – naloxona

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sinais de superdosagem de opioides: em parada cardíaca
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naloxona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É improvável que o antagonista opioide, naloxona, seja benéfico se o paciente estiver definitivamente sem pulso e recebendo RCP. Para esses pacientes, a ressuscitação padrão isolada é indicada devido à base teórica para o dano.[48] No entanto, se houver incerteza quanto à existência de pulso, deve-se administrar naloxona.[48]

A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[2][57]​

Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[2][57]​

A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[64][65][66] A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares. A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.

O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.[2]

A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou dextropropoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[11][51]

Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[67]

Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[67][68] A taxa de dose ou de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[2]

Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.

Opções primárias

naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta

Mais

ou

naloxona nasal: (3 mg/0.1 mL) 3 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta

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Considerar – remoção cirúrgica

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sinais de superdosagem de opioides: em parada cardíaca
Considerar – 

remoção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Assim que o paciente estiver estabilizado, consulte imediatamente um cirurgião para possível remoção cirúrgica dos pacotes de droga. Uma tomografia computadorizada antes da cirurgia é útil, mas somente se o paciente estiver estável o suficiente para ser mantido com segurança recebendo naloxona.[55][75]

1ª linha – ventilação inicial

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sinais de toxicidade ou superdosagem de opioides: não em parada cardíaca, mas com sinais de complicações iminentes
1ª linha – 

ventilação inicial

O suporte ventilatório é a intervenção mais importante e pode isoladamente salvar vidas.[58]

O foco principal deve ser o suporte das vias aéreas e da respiração, particularmente para pacientes com estupor e uma frequência respiratória de 12 respirações/minuto ou menos.[59] Nesses pacientes, mantenha a via aérea por meio de manobras de elevação do queixo, inclinação da cabeça ou tração da mandíbula.[59] A respiração pode exigir suporte ventilatório adicional por meio de um reanimador manual autoinflável com oxigênio suplementar, a fim de manter as saturações de oxigênio dentro do intervalo almejado.[79] É importante ventilar adequadamente o paciente antes da administração de naloxona, para diminuir a probabilidade de precipitação da síndrome do desconforto respiratório aguda, que pode estar associada à reversão na presença de hipercapnia.[59][60][61] Os pacientes que apresentam síndrome do desconforto respiratório agudo podem necessitar de concentrações mais altas de oxigênio suplementar e devem ser tratados com cuidados de suporte, ventilação de baixo volume corrente e pressão expiratória final positiva.[62][63]

Suspeitos de serem "mula" de tráfico devem ser monitorados rigorosamente, pois há alto risco de morte.

Considerar – naloxona

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sinais de toxicidade ou superdosagem de opioides: não em parada cardíaca, mas com sinais de complicações iminentes
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naloxona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente apresentar sinais de depressão respiratória induzida por opioides, mas tiver pulso, ou se houver incerteza quanto à presença de pulso, deve-se administrar naloxona.[48] Se o paciente apresentar redução do nível de consciência, mas estiver respirando normalmente, o tratamento com naloxona deve ser considerado.[48]

A meta da terapia é a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[2][57]​

Se o acesso intravenoso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.[2][57]​​​ A administração intranasal é frequentemente usada em ambientes pré-hospitalares. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e eficaz em ambientes pré-hospitalares em vários estudos.[64][65][66]​ A via intramuscular proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido de sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares.[65] A via subcutânea pode ser usada se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.

O uso em pacientes tolerantes/dependentes de opioides pode precipitar a abstinência aguda de opioides, e a naloxona deve ser usada com cautela nesses pacientes. Recomenda-se uma dose mais baixa de naloxona com ajuste lento para obtenção de resposta. Consulte um especialista para obter orientação adicional.

A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos. A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Doses maiores podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que tenham tomado superdosagem de buprenorfina ou dextropropoxifeno. Fentanila e seus análogos (por exemplo, 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[11][51]​ Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[67]

Alguns pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes podem necessitar de mais doses intravenosas em bolus ou uma infusão de naloxona.[67][68] A taxa de dose ou de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[2]

Os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência de toxicidade por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Pacientes expostos a opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.

Opções primárias

naloxona: (seringa padrão) 0.4 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea inicialmente, repetir a dose a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dose total; (autoinjetor de 5 mg/0.5 mL) 5 mg por via intramuscular/subcutânea inicialmente, pode-se repetir a cada 2-3 minutos de acordo com a resposta

Mais

ou

naloxona nasal: (3 mg/0.1 mL) 3 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (4 mg/0.1 mL) 4 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta; (8 mg/0.1 mL) 8 mg (1 aplicação) em uma narina inicialmente, pode repetir a cada 2-3 minutos em narinas alternadas de acordo com a resposta

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Considerar – remoção cirúrgica

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com pacotes de substância retidos
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sinais de toxicidade ou superdosagem de opioides: não em parada cardíaca, mas com sinais de complicações iminentes
Considerar – 

remoção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se um suspeito de ser "mula" de tráfico apresentar sinais de superdosagem de opioides, ele precisará de avaliação cirúrgica de urgência. As indicações para remoção cirúrgica dos pacotes incluem dor abdominal (possível obstrução ou íleo paralítico), evidência radiológica de que os pacotes restantes que são grandes demais para passar pelo trato gastrointestinal e/ou evidência de toxicidade significativa ou agravamento. Uma TC abdominal antes da cirurgia é útil, mas somente se o paciente estiver estável o suficiente para ser mantido com segurança recebendo naloxona. O paciente deve ser monitorado rigorosamente, pois há alto risco de morte.[53]

1ª linha – observação

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com pacotes de substância retidos
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assintomático ou sinais leves de toxicidade de opioide
1ª linha – 

observação

Pacientes que ingerem opioides para transporte podem apresentar várias formas e níveis variados de toxicidade, incluindo serem assintomáticos ou apresentarem sinais leves.[55]

As "mulas" de tráfico ingerem grandes quantidades de pacotes cuidadosamente embalados. Os pacotes geralmente são mais resistentes a vazamentos e rupturas ao passarem pelo trato digestivo, mas se isso acontecer, a quantidade excessiva da droga pode levar rapidamente a uma superdosagem fatal. As "mulas" de tráfico devem ser monitoradas rigorosamente, pois há alto risco de morte. Os "body stuffers" geralmente ingerem menos pacotes, embalados de forma mais frouxa, mas como os pacotes são mais propensos a romper, eles também podem induzir toxicidade significativa. Os "body pushers" são pacientes que escondem pequenas quantidades da droga em vários orifícios.

O risco de vazamento para os "body stuffers" e subsequente superdosagem de opioides é alto. Esses pacientes devem ser inicialmente tratados com observação estrita no pronto-socorro (isto é, acesso intravenoso, monitor cardíaco, exames físicos frequentes e exames laboratoriais apropriados). Pode levar várias horas para que os sintomas se desenvolvam. Sinais de complicações iminentes e superdosagem incluem dor abdominal, vômitos, bradicardia, hipotensão, depressão do sistema nervoso central, comprometimento respiratório e edema pulmonar.[53][55]​

Nas "mulas" de tráfico, os pacientes devem ser observados por pelo menos 24 horas e até que todos os pacotes tenham sido eliminados (2 a 3 evacuações normais ou estudo radiológico repetido negativo). Nos "body stuffers", os pacientes geralmente devem ser observados por pelo menos 8 a 12 horas e até que todos os pacotes tenham passado, embora o monitoramento noturno também possa ser razoável para pacientes que traficam agonistas opioides.[55]

Considerar – irrigação intestinal completa

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com pacotes de substância retidos
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assintomático ou sinais leves de toxicidade de opioide
Considerar – 

irrigação intestinal completa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A irrigação intestinal completa pode acelerar a passagem dos pacotes de droga nas "mulas" de tráfico, onde há evidência radiológica de pacotes retidos e nenhuma característica clínica de toxicidade de opioides sugestiva de ruptura do pacote. Uma tomografia computadorizada pode ajudar a determinar a localização e o número estimado de objetos, juntamente com possíveis complicações.

Uma solução eletrolítica de polietilenoglicol osmoticamente balanceada pode ser administrada por via oral ou por meio de sonda nasogástrica até que o efluente retal esteja limpo e todos os pacotes tenham sido liberados.

As contraindicações à irrigação intestinal completa incluem perda dos reflexos protetores das vias aéreas, íleo paralítico, obstrução intestinal, perfuração intestinal, instabilidade hemodinâmica ou evidências clínicas de vazamento de pacotes.[53]

A irrigação intestinal completa não é recomendada para "body stuffers/pushers", pois pode causar ruptura da embalagem e vazamento.

Considerar – carvão ativado

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com pacotes de substância retidos
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assintomático ou sinais leves de toxicidade de opioide
Considerar – 

carvão ativado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns especialistas recomendam uma dose única de carvão ativado 1 hora antes da irrigação intestinal em "mulas" de tráfico. O carvão ativado é mais claramente recomendado para o tratamento de "body stuffers/pushers", cujos pacotes apresentam alto risco de romper, mas continua controverso no tratamento de pessoas que servem de "mula" de tráfico.[53][55][77]​

Se a irrigação intestinal completa não estiver disponível ou não for viável em "mulas" de tráfico, o uso de carvão ativado em combinação com laxantes orais pode ser considerado.[78]

Em "body stuffers/pushers" assintomáticos, é razoável considerar uma dose inicial de carvão ativado, se eles aceitarem o tratamento.

Opções primárias

carvão ativado: consulte o protocolo local para diretrizes de dosagem

Considerar – remoção cirúrgica

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com pacotes de substância retidos
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assintomático ou sinais leves de toxicidade de opioide
Considerar – 

remoção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em caso de complicação cirúrgica (por exemplo, obstrução, perfuração), é necessária a remoção cirúrgica imediata.[53][55]​

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