Abordagem

A superdosagem de opioides causa depressão do sistema nervoso central (SNC) e depressão respiratória. Geralmente, a ventilação de suporte é suficiente para prevenir a morte, mas a ventilação invasiva pode ser evitada por administração cuidadosa de naloxona.

Parada cardíaca

Se ocorrer parada cardíaca, inicie a RCP imediatamente de acordo com os protocolos locais de suporte avançado de vida.[49][58]​​ É improvável que o antagonista opioide naloxona seja benéfico se o paciente estiver definitivamente sem pulso e recebendo RCP. Para esses pacientes, a ressuscitação padrão isolada é indicada devido à base teórica para o dano.[48] No entanto, se houver incerteza quanto à existência de pulso, deve-se administrar naloxona.[48] Consulte Administração inicial de naloxona abaixo.

Ventilação inicial

O suporte ventilatório é a intervenção mais importante e pode isoladamente salvar vidas.[58]​ O foco primário deve ser o suporte das vias aéreas e da respiração, particularmente para os pacientes com estupor e uma frequência respiratória de 12 respirações/minuto ou menos.[59] Nesses pacientes, mantenha a via aérea por meio de manobras de elevação do queixo, inclinação da cabeça ou tração da mandíbula.[59] A respiração pode exigir suporte ventilatório adicional por meio de um reanimador manual autoinflável com oxigênio suplementar, a fim de manter as saturações de oxigênio dentro do intervalo almejado. É importante ventilar adequadamente o paciente antes da administração de naloxona, para diminuir a probabilidade de precipitação da síndrome do desconforto respiratório aguda, que pode estar associada à reversão do opioide na presença de hipercapnia.[59][60][61] Os pacientes que apresentam síndrome do desconforto respiratório agudo podem necessitar de concentrações mais altas de oxigênio suplementar e devem ser tratados com cuidados de suporte, ventilação de baixo volume corrente e pressão expiratória final positiva.[62][63]

Administração inicial de naloxona

Se o paciente apresentar sinais de depressão respiratória induzida por opioides, mas tiver pulso, ou se houver incerteza quanto à presença de pulso, deve-se administrar naloxona.[48] Nos EUA, a naloxona intranasal já está aprovada para uso sem prescrição. Portanto, os profissionais da saúde devem estar cientes de que a naloxona pode ter sido administrada inicialmente por um familiar ou cuidador do paciente.

Se o paciente apresentar redução do nível de consciência, mas estiver respirando normalmente, o tratamento com naloxona deve ser considerado.[48]

A meta da terapia com naloxona deve ser a restauração da ventilação espontânea adequada, mas não necessariamente o despertar completo.[2][57]​

Administre naloxona por uma das seguintes vias:[2][57][64][65][66]​​​​

  • Intravenosa: se o acesso puder ser obtido com segurança, essa via de administração provavelmente será a mais segura em termos de manejo do paciente devido à capacidade de ajustar a dose.

  • Intranasal: frequentemente utilizada no cenário pré-hospitalar. A naloxona intranasal demonstrou ser segura e efetiva em cenários pré-hospitalares em vários ensaios clínicos, e agora está aprovada para uso sem prescrição nos EUA.​

  • Intramuscular: proporciona um início de ação mais lento e uma duração de efeito prolongada, o que pode minimizar o início rápido dos sintomas de abstinência em pacientes com suspeita de dependência de opioides. Um autoinjetor portátil está disponível em alguns países e pode ser usado por leigos em ambientes pré-hospitalares.

  • Subcutânea: uma alternativa se o acesso intravenoso não puder ser obtido com segurança.

Doses repetidas de naloxona

A maioria dos pacientes responde com retorno da respiração espontânea e sintomas de abstinência mínimos. Doses repetidas de naloxona podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos.

A duração do efeito da maioria dos opioides é de 4 horas ou menos, mas alguns podem ter efeitos significativamente mais longos. Os efeitos de metadona, levometadil e buprenorfina podem durar de 24 a 72 horas. Doses maiores de naloxona podem ser necessárias antes que uma resposta seja observada em pacientes que sofreram de superdosagem de opioides, tais como buprenorfina ou dextropropoxifeno.

Fentanila e seus análogos (p. ex., 3-metilfentanila, carfentanila) são opioides potentes; a resposta do paciente pode requerer a administração de múltiplas doses de naloxona.[11][51]​ Comprimidos falsificados de hidrocodona/paracetamol contendo fentanila foram associados a toxicidade tardia e recorrente.[67]

A duração do efeito da naloxona é de 30 a 90 minutos, e os pacientes devem ser observados após esse período para o caso de nova sedação. Alguns pacientes que consumiram opioides de ação prolongada podem precisar de outras doses em bolus intravenoso ou de uma infusão de naloxona.[67][68] A dose ou taxa de infusão deve ser ajustada até a menor dose eficaz que mantenha o estímulo respiratório normal e espontâneo.[69]​ Todos os pacientes devem ser monitorados quanto à recorrência dos sinais e sintomas da toxicidade de opioides por, pelo menos, 4 horas desde a última dose de naloxona ou descontinuação da infusão de naloxona. Os pacientes que tiveram superdosagem de opioides de ação prolongada ou muito potentes devem ser monitorados de forma mais prolongada.

Pacientes resistentes a naloxona

Pacientes que não respondem à naloxona devem ter um diagnóstico alternativo investigado quanto aos seus sintomas clínicos. A exceção a essa situação é uma intoxicação com buprenorfina, um opioide agonista parcial de ação prolongada. Essa droga tem afinidade maior com os receptores opioides que com outros opioides, e a naloxona pode não ser efetiva ao reverter os efeitos da superdosagem de opioides induzida por buprenorfina.[70][71] A naloxona pode ser menos eficaz na reversão de uma superdosagem entre pacientes que tomaram produtos opioides ilícitos contendo xilazina (um agonista alfa-adrenérgico).[14] Em todos os casos, suporte de ventilação, oxigenação e pressão arterial devem ser suficientes para prevenir as complicações de superdosagem de opioides e devem ser administrados como prioridade se a resposta à naloxona não for imediata.

Segurança da naloxona

A naloxona administrada em pacientes não intoxicados por opioides ou não dependentes, mesmo que em doses altas, não produz efeitos clínicos. O perfil de segurança da naloxona é notavelmente alto, em especial quando administrada em doses baixas e ajustada para efeito.

Use naloxona com cautela em pacientes dependentes/tolerantes a opioides. A abstinência pode ser induzida com uso de naloxona em pacientes resistentes a opioides; o início da abstinência é mais rápido com doses maiores de naloxona. Apesar do baixo risco de vida, o comportamento do paciente pode ser imprevisível e a abstinência de opioides pode ser desagradável tanto para o paciente quanto para os profissionais da saúde. Os vômitos frequentemente acompanham a abstinência de opioides depois da administração de antídoto e podem resultar em aspiração pulmonar se os pacientes não recuperarem a consciência rápido. Os pacientes tolerantes a opioides que recebem doses maiores de naloxona e passam por abstinência ainda têm excelente prognóstico, com sintomas de abstinência diminuindo em cerca de 1 hora.

A naloxona pode ser usada de maneira segura para o manejo da toxicidade por opioides durante a gravidez, principalmente quando usada em combinação com a buprenorfina.[72]​ A American Society of Addiction Medicine e o American College of Obstetricians and Gynecologists observam que é provável que a combinação desses produtos seja segura e efetiva durante a gestação, se usada conforme a prescrição.[73][74]​​​

Indisponibilidade de naloxona

Geralmente, se a naloxona não estiver disponível, o suporte ventilatório é suficiente no comprometimento respiratório ou apneia, até que o paciente possa manter a ventilação intrínseca ou a naloxona possa ser obtida. A duração do tratamento de suporte dependerá do opioide específico tomado. O suporte ventilatório deve continuar a manter as saturações de oxigênio dentro do intervalo almejado até que o estímulo respiratório normal espontâneo retorne.

Pacientes “mulas” que ingeriram pacotes de opiáceos

Os pacientes que ingerem opioides para transporte podem apresentar várias formas e níveis variados de toxicidade, desde sinais assintomáticos ou leves até sedação profunda e parada cardíaca.[55]

  • As "mulas" de tráfico ingerem grandes quantidades de pacotes cuidadosamente embalados. Os pacotes geralmente são mais resistentes a vazamentos e rupturas ao passarem pelo trato digestivo, mas se isso acontecer, a quantidade excessiva da droga pode levar rapidamente a uma superdosagem fatal.

  • Os "body stuffers" geralmente ingerem menos pacotes, embalados de forma mais frouxa, mas como os pacotes são mais propensos a romper, eles também podem induzir toxicidade significativa.

  • Os "body pushers" são pacientes que escondem pequenas quantidades da droga em vários orifícios.

Se um suspeito de ser "mula" de tráfico apresentar sinais de superdosagem de opioides, ele deverá ser tratado imediatamente com naloxona e passar por uma avaliação cirúrgica de urgência. As indicações para remoção cirúrgica dos pacotes incluem dor abdominal (possível obstrução ou íleo paralítico), evidência radiológica de que os pacotes restantes que são grandes demais para passar pelo trato gastrointestinal e/ou evidência de toxicidade significativa ou agravamento. Uma tomografia computadorizada (TC) antes da cirurgia é útil, mas somente se o paciente estiver estável o suficiente para ser mantido com segurança recebendo naloxona. O paciente deve ser monitorado rigorosamente, pois há alto risco de morte. Em caso de parada cardíaca, a RCP deve ser mantida por pelo menos uma hora. A ressuscitação prolongada, mesmo por várias horas, pode ser apropriada após uma superdosagem de opioides, pois pode ocorrer recuperação com bom desfecho neurológico.[53] Assim que o paciente estiver estabilizado, consulte imediatamente um cirurgião para possível remoção cirúrgica dos pacotes de droga.[55][75]

Em pacientes clinicamente estáveis e assintomáticos (suspeitos de serem "mulas" de tráfico, que são assintomáticos ou que apresentam apenas sinais muito leves de ingestão de opioides), a TC abdominal de baixa dosagem é a escolha inicial de imagem. Isso pode ajudar a determinar a localização e o número estimado de objetos, juntamente com possíveis complicações. Em "mulas" de tráfico assintomáticas, a irrigação intestinal completa pode acelerar a passagem dos pacotes de droga, quando há evidências radiológicas de pacotes retidos, mas ausência de características clínicas sugestivas de vazamento. Uma solução eletrolítica de polietilenoglicol osmoticamente balanceada pode ser administrada por via oral ou por meio de sonda nasogástrica até que o efluente retal esteja limpo e todos os pacotes tenham sido liberados. As contraindicações à irrigação intestinal completa incluem perda dos reflexos protetores das vias aéreas, íleo paralítico, obstrução intestinal, perfuração intestinal, instabilidade hemodinâmica ou evidências clínicas de ruptura dos pacotes.[53][76]​​​​ Alguns especialistas recomendam administrar uma dose única de carvão ativado uma hora antes de iniciar a irrigação intestinal. O carvão ativado é mais claramente recomendado para o tratamento de "body stuffers/pushers", cujos pacotes apresentam alto risco de romper, mas continua controverso no tratamento de pessoas que servem de "mula" de tráfico.[2][55][77]​​​​​ Se a irrigação intestinal completa não estiver disponível ou não for viável, o uso de carvão ativado em combinação com laxantes orais pode ser considerado.[78]​ Os pacientes devem então ser observados por pelo menos 24 horas e até que todos os pacotes tenham sido eliminados (2 a 3 evacuações normais ou estudo radiológico repetido negativo).[55]

Os "body stuffers/pushers" assintomáticos que comparecem ao pronto-socorro devem ser tratados de acordo com os protocolos de toxicologia. O risco de vazamento para os "body stuffers" e subsequente superdosagem de opioides é alto. Esses pacientes devem ser inicialmente tratados com observação estrita no pronto-socorro (isto é, acesso intravenoso, monitor cardíaco, exames físicos frequentes e exames laboratoriais apropriados). É razoável dar a esses pacientes uma dose inicial de carvão ativado se eles aceitarem o tratamento. Pode levar várias horas para que os sintomas se desenvolvam. Sinais de complicações iminentes e superdosagem incluem dor abdominal, vômitos, bradicardia, hipotensão, depressão do SNC, comprometimento respiratório e edema pulmonar. Os pacientes geralmente devem ser observados por pelo menos 8 a 12 horas e até que todos os pacotes tenham passado, embora o monitoramento noturno também possa ser razoável para pacientes que traficam agonistas opioides. O apoio cirúrgico deve ser solicitado se houver qualquer suspeita de complicações cirúrgicas (por exemplo, obstrução, perfuração), caso em que a remoção cirúrgica imediata é necessária.[2][55]​​​ A irrigação intestinal completa não é recomendada para "body stuffers/pushers", pois pode causar ruptura da embalagem e vazamento.

Naltrexona

A naltrexona é um antagonista opioide usado para prevenir a recidiva em pacientes outrora dependentes de opioides, mas não tem utilidade quando se trata de superdosagem aguda.

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