Abordagem
A base do tratamento para a síndrome do choque tóxico estreptocócico e estafilocócico é oferecer suporte e tem como foco o manejo específico das complicações e sequelas associadas à sepse grave e insuficiência de múltiplos órgãos.
Terapia de suporte
O tratamento precoce e imediato deve incluir ressuscitação agressiva com fluidos, antibioticoterapia empírica, suporte com vasopressor para hipotensão refratária, otimização hemodinâmica, controle do foco e desbridamento cirúrgico. A ressuscitação maciça com fluidos geralmente é necessária devido ao fenômeno de extravasamento capilar difuso e hipotensão refratária. O uso do vasopressor dopamina foi associado a uma mortalidade mais elevada e a mais eventos de arritmia em comparação com a administração de noradrenalina.[91] Corticosteroides intravenosos devem ser administrados para pacientes com necessidade de vasopressor contínuo ou choque séptico refratário a vasopressor.[84]
As medidas preventivas de terapia intensiva geral incluem profilaxia para úlcera de estresse fisiológico com antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons, profilaxia de trombose venosa profunda com heparina ou heparina de baixo peso molecular, meias de compressão e nutrição enteral.[84][92][93] A American Diabetes Association recomenda uma meta geral de glicose de 7.8 a 10.0 mmol/L (140-180 mg/dL) na maioria dos pacientes em estado crítico com diabetes mellitus, de preferência usando um protocolo de infusão de insulina; no entanto, metas glicêmicas individualizadas mais rigorosas podem ser apropriadas em uma população selecionada de pacientes em estado crítico (como pacientes em estado crítico submetidos a cirurgia), se puderem ser alcançadas sem o risco de hipoglicemia.[94] A Surviving Sepsis Campaign recomenda o uso de protocolos de infusão de insulina validados, visando um nível glicêmico de <10 mmol/L (<180 mg/dL).[84]
Os pacientes com evidências de síndrome do desconforto respiratório agudo devem receber ventilação pulmonar protetora usando pressões máximas de platô <30 cm H₂O e hipercapnia permissiva para limitar os danos pulmonares.[95]
O paciente deve ser transferido imediatamente para uma unidade de terapia intensiva para tratamento.
Desbridamento cirúrgico
Deve-se considerar desbridamento cirúrgico precoce e imediato para a maioria dos pacientes com síndrome do choque tóxico estreptocócico (isto é, aqueles que apresentarem febre, dor, edema dos tecidos moles e/ou formação de vesículas e bolhas) com um foco cirúrgico adequado da infecção. O desbridamento cirúrgico agressivo do tecido infectado, incluindo fáscia, é imperativo e obrigatório se for identificado o local de uma possível infecção. Geralmente são necessários desbridamentos repetidos e sequenciais operatórios e à beira do leito do tecido infectado, sobretudo se houver fasciite necrosante na doença estreptocócica.[64]
O controle do foco é obrigatório, incluindo drenagem de quaisquer abscessos existentes e remoção do absorvente higiênico interno, caso esteja presente.
Adiar a cirurgia até que o paciente desenvolva uma toxicidade sistêmica e evidências definitivas de fasciite necrosante ou miosite aumenta a mortalidade. Além dos desbridamentos cirúrgicos, pode haver necessidade de fasciotomia ou amputação a fim de impedir a progressão da doença.
Antibioticoterapia
Estudos controlados e randomizados definitivos sobre a antibioticoterapia para síndrome do choque tóxico estreptocócico ou estafilocócico não estão disponíveis. No entanto, os antibióticos continuam sendo um componente essencial da terapia.
Suspeita de síndrome do choque tóxico
Deve-se iniciar a administração de antibióticos de forma empírica antes dos resultados da cultura.
A terapia empírica recomendada consiste em clindamicina associada a um dos seguintes: um carbapenêmico (isto é, imipeném/cilastatina ou meropeném); uma penicilina com um inibidor de betalactamase (por exemplo, ticarcilina/ácido clavulânico ou piperacilina/tazobactam); ou vancomicina (nos pacientes com alergia à penicilina). Nos pacientes com suspeita de síndrome do choque tóxico estafilocócico, recomenda-se clindamicina associada a vancomicina.
Síndrome do choque tóxico estreptocócico confirmada
Com base em estudos em animais, a maioria dos especialistas recomenda terapia combinada com benzilpenicilina e clindamicina.[96][97] Os antibióticos betalactâmicos são eficazes no tratamento da infecção por estreptococos do grupo A (Streptococcus pyogenes). A vancomicina pode ser usada no lugar da benzilpenicilina em pacientes alérgicos à penicilina.
Foi reportada falha do tratamento com penicilina, especialmente quando houve presença de organismos em grande número.[98] Além disso, as infecções por estreptococos do grupo A mais agressivas (como fasciite necrosante, empiema, sepse de lesão por queimadura, gangrena subcutânea e miosite) responderam menos positivamente à penicilina.[41][99][100]
A clindamicina como alternativa à penicilina tem algumas vantagens, especialmente porque sua eficácia não é afetada pelo tamanho do inóculo. Ela também inibe a síntese de proteínas e a síntese tanto da proteína M quanto das exotoxinas pirogênicas estreptocócicas. No entanto, a clindamicina não deve ser usada de maneira isolada, pois algumas cepas do estreptococos do grupo A são resistentes à clindamicina.[101] Observou-se um aumento da resistência das infecções por estreptococos do grupo A à clindamicina na Europa, mas a resistência nos EUA foi reportada em <1% dos casos.[102][103]
Síndrome do choque tóxico estreptocócico confirmada: terapia adjuvante
A adição de imunoglobulina intravenosa (IGIV) também pode ser considerada, mas os dados sobre eficácia são conflitantes. Alguns estudos observacionais sugerem um modesto benefício. No entanto, um pequeno ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo (prematuramente encerrado em decorrência de um recrutamento lento dos pacientes) e uma grande análise retrospectiva (de pacientes com fasciite necrosante desbridada com choque causada por estreptococos do grupo A ou Staphylococcus aureus) revelaram que a IGIV adjuvante não foi associada a melhora da sobrevida.[104][105][106][107][108] Uma metanálise que incluiu cinco estudos constatou uma potencial redução da mortalidade com IGIV nos pacientes que receberam clindamicina, mas os resultados são controversos devido à inclusão de um ensaio clínico randomizado e controlado entre estudos observacionais.[109]
As diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) não incluem uma recomendação em relação ao uso de IGIV nos pacientes com fasciite necrosante com síndrome do choque tóxico estreptocócico, citando a necessidade de estudos adicionais sobre a eficácia.[110]
As recomendações de consenso da World Society of Emergency Surgery e da Surgical Infection Society Europe defendem a consideração da IGIV nos pacientes com fasciite necrosante causada por estreptococos do grupo A, embora reconheçam que o uso de IGIV para o tratamento de infecções necrosantes de tecidos moles permanece controverso.[111][112]
Síndrome do choque tóxico estafilocócico confirmada
Os antibióticos antiestafilocócicos são necessários a fim de erradicar o organismo e prevenir recorrências.[12]
Se o organismo for identificado como um Staphylococcus aureus sensível à meticilina, recomenda-se clindamicina associada à oxacilina ou nafcilina. A vancomicina pode ser usada no lugar da oxacilina ou nafcilina em pacientes alérgicos à penicilina.
Se for identificado S aureus resistente à meticilina, deve-se administrar terapia combinada com clindamicina associada a vancomicina ou linezolida. Há evidências in vitro que sugerem que a linezolida pode inibir, e em alguns casos estimular, a produção de toxinas por organismos envolvidos na síndrome do choque tóxico estreptocócico ou estafilocócico. No entanto, são necessárias pesquisas adicionais para estabelecer a relevância clínica desses achados.[113]
Sugeriu-se o tratamento com mupirocina tópica a fim de erradicar uma cultura nasal positiva para Staphylococcus, mas não há dados para dar suporte a tal prática.
Os pacientes com síndrome do choque tóxico clínica sem culturas confirmadas devem receber terapia empírica contínua. Pode haver a necessidade de antibióticos adicionais para o tratamento de superinfecções que possam vir a ocorrer.
A duração do tratamento deve ser individualizada, especialmente se houver uma infecção profundamente assentada. Se for bacterêmica, o paciente deve ser tratado por 14 dias. Geralmente, o tratamento deve ser mantido por 14 dias após a última cultura positiva obtida em cirurgia.
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