Abordagem
Variados fatores de pacientes influenciarão o tipo de terapia recomendado, incluindo:
Presença ou ausência de sintomas
Função cardíaca e gravidade da estenose
Presença e gravidade de doença arterial coronariana concomitante e/ou outra valvopatia
Adequação para cirurgia e avaliação de risco cirúrgico.
O tratamento primário de EA sintomática é a substituição cirúrgica da valva aórtica (SCVA). SCVA:
É recomendada em pacientes sintomáticos com EA grave, incluindo indivíduos com EA grave de baixo fluxo/baixo gradiente, seja com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida e EA grave persistente em estudo de estresse a baixas doses de dobutamina, ou FEVE normal e evidência de que a obstrução valvar é a causa mais provável dos sintomas.[26]
É recomendada em pacientes assintomáticos com EA grave que apresentam FEVE <50% ou que serão submetidos a outra cirurgia cardíaca.[26]
Pode ser considerada em pacientes assintomáticos com EA muito grave ou EA grave com evolução rápida, teste ergométrico anormal ou níveis séricos elevados de peptídeo natriurético do tipo B.[26]
O início dos sintomas é um marco significativo e indica um prognóstico desfavorável, com uma média de sobrevida de somente 2 a 5 anos sem substituição valvar. Avanços no design de valvas protéticas, nas derivações cardiopulmonares, na técnica cirúrgica e na anestesia têm melhorado de forma constante os resultados da substituição cirúrgica da valva aórtica.[26]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o encaminhamento a um especialista para adultos com:[28]
EA moderada ou grave
Doença da valva aórtica bicúspide de qualquer gravidade (incluindo doença leve).
Decisões clínicas
Historicamente, a escolha entre a substituição cirúrgica da válvula aórtica (SCVA) e a substituição transcateter da valva aórtica (STVA, também conhecida como implante transcateter da valva aórtica, ou ITVA) baseava-se principalmente no risco cirúrgico (ou seja, pacientes de menor risco tendiam a SCVA e pacientes de maior risco a STVA).
As diretrizes contemporâneas (por exemplo, do American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA]) dão suporte ao conceito de combinar a "durabilidade do paciente" com a "durabilidade da valva".[26] Evidências sugerem que a durabilidade da valva transcateter é similar à durabilidade da valva cirúrgica.[26]
De acordo com as diretrizes do ACC/AHA, em pacientes com EA grave, a escolha da intervenção (STVA vs. SCVA) e do tipo de valva (mecânica vs. bioprotética) deve basear-se principalmente nos sintomas ou na redução da função sistólica ventricular; assim, deve ser uma tomada de decisão conjunta, discutida entre o médico e o paciente, que devem considerar os riscos e benefícios vitalícios associados a cada abordagem.[26] A intervenção precoce pode ser considerada nos pacientes com EA de progressão rápida, EA muito grave ou se indicada por resultados de testes ergométricos ou biomarcadores.[26]
De acordo com o ACC/AHA, geralmente em pacientes com indicação para substituição cirúrgica da valva aórtica:[26]
A SCVA é preferível para os pacientes com idade <65 anos ou com expectativa de vida >20 anos. Isso inclui pacientes com FEVE <50%.
A STVA é preferível para pacientes com idade >80 anos ou com expectativa de vida <10 anos.
Tanto STVA como SCVA podem ser razoáveis para pacientes entre 65-80 anos de idade. Nesses pacientes, a decisão de realizar SCVA ou STVA deve basear-se dos desejos do paciente, nas considerações anatômicas, na existência de doença arterial coronariana concomitante e/ou outra valvopatia cardíaca, comorbidades (por exemplo, fragilidade, demência) e risco cirúrgico.
A European Society of Cardiology e a European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACS) recomentam fortemente a intervenção precoce na EA grave sintomática. As únicas exceções aplicam-se a pacientes para os quais a intervenção provavelmente não melhorará a qualidade de vida, ou para aqueles com doenças concomitantes associadas a uma sobrevida <1 ano (por exemplo, neoplasia maligna).[44] A ESC/EACS recomenda especificamente:[44]
Intervenção para todos os pacientes com EA sintomática com as seguintes características:
Grave, de alto gradiente (definido como gradiente médio ≥40 mmHg, pico de velocidade ≥4.0 m/s e área valvar ≤1.0 cm²)
EA grave de baixo fluxo (SVi ≤35 mL/m²), de baixo gradiente (<40 mmHg), com fração de ejeção reduzida (<50%) e evidência de reserva de fluxo (contrátil).
A intervenção deve ser considerada para pacientes com EA sintomática de baixo fluxo, baixo gradiente (<40 mmHg) e:
Fração de ejeção normal após a confirmação cuidadosa de que a EA é grave
Fração de ejeção reduzida sem reserva de fluxo (contrátil), em particular quando o escore de cálcio na tomografia computadorizada (TC) confirma a EA grave.
De acordo com a ESC/EACS, geralmente em pacientes com indicação para substituição cirúrgica da valva aórtica:[44]
A SCVA é preferível para pacientes com <75 anos e baixo risco para SCVA ou que não pode ser submetido à STVA transfemoral
A STVA é preferível para pacientes ≥75 anos ou que não podem ser submetidos ou apresentam alto risco para SCVA.
O NICE do Reino Unido recomenda intervenção para qualquer paciente com EA sintomática.[28] O NICE também recomenda considerar o encaminhamento para intervenção, se adequado, se o paciente apresentar:[28]
EA grave assintomática e qualquer um dos seguintes fatores:
Vmáx (pico de velocidade do jato aórtico) >5 m/s no ecocardiograma
Área da valva aórtica <0.6 cm² na ecocardiografia
FEVE <55%
Nível de peptídeo natriurético do tipo B ou fração N-terminal do pró-BNP (NT-proBNP) mais que o dobro do limite superior do normal
Sintomas que são precipitados por um teste ergométrico.
EA de baixo gradiente sintomática com FEVE <55% se a ecocardiografia de estresse com dobutamina mostrar que a EA é grave por:
Um gradiente médio através da valva aórtica que aumenta para >40 mmHg e
Uma área da valva aórtica que permanece <1 cm².
O NICE recomenda:[28]
SCVA preferencialmente para pacientes com EA grave se puderem ser submetidos à cirurgia, seja por esternotomia mediana ou cirurgia minimamente invasiva se houver indicação para cirurgia e eles tiverem risco cirúrgico baixo ou intermediário.
O NICE recomenda basear a decisão no tipo de cirurgia (esternotomia mediana ou cirurgia minimamente invasiva) e nas características e preferências do paciente. Se a cirurgia minimamente invasiva for a opção mais adequada, mas não estiver localmente disponível, o NICE recomenda encaminhar o paciente para outro centro.[28]
STVA para pacientes com EA grave se a cirurgia for inadequada ou com EA grave não bicúspide com alto risco cirúrgico, incluindo aqueles com:
Um risco inaceitavelmente alto de mortalidade ou morbidade devido à cirurgia (por exemplo, risco de infecção em pacientes imunossuprimidos)
Que, segundo expectativas, terão uma recuperação inaceitavelmente extenuante e prolongada da cirurgia e uma necessidade prolongada de reabilitação devida a fragilidade, mobilidade reduzida ou afecções musculoesqueléticas
Com baixa expectativa de vida, seja pela idade, seja por apresentar comorbidades limitantes da vida.
O NICE também recomenda que:[45]
A adequação para a STVA deve ser determinada por uma equipe multidisciplinar experiente. Essa equipe deve incluir cardiologistas intervencionistas experientes no procedimento, cirurgiões cardíacos, um especialista em imagens cardíacas e (quando apropriado) um anestesista cardíaco e um geriatra. O NICE informa que a adequação à STVA depende de:[28]
Um acesso adequado para inserir o cateter de STVA
A morfologia da valva, da raiz aórtica e da aorta ascendente
O grau e a distribuição de cálcio na valva aórtica.
Os detalhes de todos os pacientes devem ser inseridos no registro de STVA do Reino Unido.[45]
A STVA deve ser realizada apenas em centros especializados e apenas por médicos e equipes que tenham treinamento especializado em intervenções endovasculares complexas. Recomenda-se que as unidades que realizam esse procedimento tenham suporte cardíaco e vascular para o tratamento de complicações em uma emergência e atendimento contínuo ao paciente.[45]
Se o paciente tiver uma indicação de intervenção, o NICE recomenda discutir os possíveis benefícios e riscos com o paciente; inclua na discussão:[28]
Os benefícios em longo e curto prazos para a qualidade de vida
A durabilidade da valva protética
Os riscos associados aos procedimentos
O tipo de acesso necessário para a cirurgia (esternotomia mediana, cirurgia minimamente invasiva ou transcateter [para pacientes com alto risco cirúrgico])
A possível necessidade de outros procedimentos cardíacos no futuro.
Avaliação do risco cirúrgico
A decisão de encaminhamento de pacientes para SCVA ou STVA depende, em parte, do risco estimado de mortalidade operatória. O risco cirúrgico pode ser estimado por meio de escores, como a Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) e o EuroScore II.[28][44] Society of Thoracic Surgeons: risk calculator Opens in new window Esses modelos usam vários fatores de risco para prever o resultado pós-operatório depois da cirurgia valvar. As estimativas de mortalidade são usadas em conjunto com avaliações de fragilidade, comprometimento maior do sistema de órgãos e impedimentos específicos de procedimento para classificar o risco cirúrgico geral de cada paciente:[26]
Baixo risco
Médio risco
Alto risco
Risco proibitivo
Decisões de tratamento em pacientes idosos e fragilizados
Pacientes com doença terminal, demência significativa ou comorbidades avançadas, nos quais não haja expectativa de que a substituição da valva proporcione melhora de vida significativa, normalmente não serão encaminhados para substituição da valva.
No entanto, tenha em mente que o NICE no Reino Unido recomenda especificamente que a STVA possa ser considerada nos pacientes com baixa expectativa de vida (por causa de sua idade ou porque têm comorbidades limitantes à vida).[28]
Substituição cirúrgica da valva aórtica (SCVA)
As valvas aórticas protéticas usadas em substituição cirúrgica da valva podem ser mecânicas ou bioprotéticas. O tipo de prótese usado depende da preferência do paciente, mas tem-se verificado uma tendência, em anos recentes, de um maior uso de valvas bioprotéticas.[26][46] Cada tipo tem vantagens e desvantagens.
Valvas mecânicas:
Razoáveis para pacientes com menos de 50 anos de idade que não tenham contraindicação para anticoagulação. Para pacientes com idade entre 50 e 65 anos sem contraindicação à anticoagulação, é razoável individualizar a escolha de uma valva mecânica ou bioprotética com base em fatores e preferências individuais do paciente.[26]
Menos suscetíveis à degeneração e a uma nova operação subsequente em decorrência de falha da valva, em comparação com valvas bioprotéticas.
Os pacientes necessitam de anticoagulação sistêmica subsequente (com o risco associado de sangramento) para evitar trombose da valva.[26] [
]
Anticoagulantes orais diretos (AODs) não são recomendados em pacientes que precisam de anticoagulação em longo prazo para uma valva mecânica, independente de fibrilação atrial coexistente.[26]
Valvas bioprotéticas:
Recomendadas em pacientes de qualquer idade para os quais a terapia de anticoagulação é contraindicada, não pode ser manejada ou não é desejada.[26]
As valvas bioprotéticas também são razoáveis para pacientes com mais de 65 anos de idade. Para pacientes com idades entre 50 e 65 anos, é razoável individualizar a escolha de uma valva mecânica ou bioprotética com base em fatores e preferências individuais de cada paciente.[26]
Mais suscetíveis à degeneração e a uma nova operação subsequente em decorrência de falha da valva, em comparação com valvas mecânicas.
Os pacientes não precisam de anticoagulação sistêmica, exceto na presença de fibrilação atrial, quando a anticoagulação é indicada.
Dados de desfechos comparando valvas bioprotéticas e valvas mecânicas são difíceis de interpretar porque a tecnologia das valvas bioprotéticas melhorou significativamente desde a ocasião dos maiores ensaios randomizados. Estudos usando valvas bioprotéticas de primeira geração revelaram uma tendência para melhora de sobrevida com valvas mecânicas.[47][48]
Por outro lado, estudos mais recentes relatam que não existe diferença em mortalidade após correção pré-operatória da gravidade da cardiopatia, independentemente da idade. Eles mostram que valvas bioprotéticas têm maior probabilidade de requerer reoperação em decorrência de falha da valva.[49][50] No geral, há uma tendência entre cirurgiões ao maior uso das valvas bioprotéticas. Entre 1997 e 2006, o uso das valvas bioprotéticas na América do Norte aumentou de 44.0% para 78.4%.[46] Essa tendência reflete maior confiança na durabilidade de valvas bioprotéticas de segunda e terceira geração.
Escolhas quanto ao tipo de valvas protéticas deverão equilibrar o risco de sangramento devido à necessidade de anticoagulação sistêmica com valvas mecânicas, face à maior probabilidade de reoperação com valvas bioprotéticas.
Substituição transcateter da valva aórtica (STVA)
Nos EUA e em alguns países da Europa, o número de procedimentos de STVA realizados anualmente ultrapassa o número de substituições cirúrgicas da valva aórtica isoladas.[51] O procedimento se baseia em técnicas atuais empregadas no laboratório de cateterismo cardíaco para angiografia e intervenção coronarianas. Ao contrário da substituição cirúrgica da valva, a STVA é feita com o coração batendo, sem necessidade de esternotomia ou derivação cardiopulmonar. Em vez disso, os cateteres são introduzidos no coração através de vários pontos de acesso arteriais potenciais, sendo colocada uma valva protética endomontada dentro da aorta original. Existem variadas e diferentes valvas cardíacas transcateter, cada uma com um sistema de colocação e técnica diferente, mantendo a mesma premissa básica. As vantagens dessa abordagem minimamente invasiva incluem evitar a derivação cardiopulmonar e a esternotomia mediana. Esses benefícios permitiram que cirurgiões de cardiologia invasiva e cardiotorácicos pudessem oferecer substituição cirúrgica da valva aórtica a pacientes mais doentes e mais complexos.
STVA em pacientes de alto risco
No estudo PARTNER dos EUA, comparando a cirurgia de alto risco e a STVA em pacientes com alto risco, a redução dos sintomas e da mortalidade foram semelhantes em 2 e 5 anos para cada modalidade.[52][53] Os riscos peri-procedimento variaram em 30 dias; as complicações vasculares e os eventos neurológicos, como acidente vascular cerebral, ocorreram com mais frequência após a STVA em experiências iniciais com o uso de dispositivos de primeira e segunda gerações que exigiam tamanhos de sistema de introdução de bainhas muito grandes, enquanto os sangramentos importantes e o surgimento de fibrilação atrial se seguiram mais comumente à cirurgia.[54][55] Lesão renal aguda e nova implantação de marca-passo foram complicações de ambas as intervenções, com taxas semelhantes.[54] Os scores de avaliações de qualidade de vida relativas à saúde melhoraram mais rapidamente com STVA, mas foram semelhantes após 12 meses.[56] Em 2 e 5 anos, as melhoras ecocardiográficas na área valvar e nos gradientes médios foram semelhantes em ambos os grupos, mas regurgitação aórtica total e paravalvar foram encontradas mais frequentemente após a STVA[52][53][57] Um ensaio clínico randomizado comparando a STVA usando uma bioprótese autoexpansível como alternativa à cirurgia em pacientes de alto risco demonstrou uma sobrevida semelhante em 5 anos com STVA comparado com a cirurgia.[58] Deve-se enfatizar que, apesar dos resultados encorajadores, a STVA é uma tecnologia relativamente recente e não está claro neste momento qual a durabilidade das valvas transcateter em comparação com próteses cirúrgicas.
Para pacientes com risco cirúrgico proibitivo (isto é, não candidatos a cirurgia), a STVA é a modalidade de tratamento de escolha.[59] O estudo PARTNER comparando a terapia padrão, incluindo valvoplastia aórtica com balão, com STVA em pacientes inoperáveis, demonstrou uma redução absoluta em mortalidade de 20% em 1 ano a favor da STVA.[60] Em 3 anos, a mortalidade com STVA foi de 54.1% comparada a 80.9% com terapia padrão, enquanto em 5 anos, a mortalidade foi de 71.8% e 93.6%, respectivamente.[61][62] Os sintomas de insuficiência cardíaca melhoraram entre 30 dias e 6 meses. Em 3 anos, 29.7% dos pacientes no grupo STVA estavam vivos com sintomas de classe I/II da New York Heart Association, em comparação com 4.8% dos pacientes no grupo de terapia padrão.[60][61][63] Pacientes tratados com STVA também apresentaram melhoras significativas na avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde, em comparação com aqueles que receberam terapia padrão.[64]
STVA em pacientes de risco intermediário e baixo
Dados de ensaios clínicos realizados em pacientes com risco baixo e intermediário sugerem que o STVA é uma alternativa razoável à cirurgia.
O estudo PARTNER 2A em pacientes com risco intermediário e EA grave demonstrou taxas semelhantes de óbito ou acidente vascular cerebral incapacitante em 2 anos e 5 anos com STVA em comparação com cirurgia, enquanto um ensaio randomizado alternativo de uma prótese autoexpansível também não mostrou inferioridade em 2 anos com STVA.[65][66][67] Em pacientes submetidos a implante de STVA por meio de uma abordagem transfemoral em vez de uma transtorácica, houve uma tendência a menor risco de óbito ou AVC incapacitante em comparação com a cirurgia. Uma metanálise que incluiu o estudo PARTNER 2A (resultados de 2 anos) revelou que a STVA transfemoral pode ser benéfica em comparação com a substituição cirúrgica da valva aórtica em muitos pacientes, especialmente naqueles que têm uma expectativa de vida mais curta.[68]
Em pacientes de baixo risco com anatomia favorável à STVA transfemoral, o estudo PARTNER 3 mostrou que a STVA apresentou resultados melhores que a cirurgia na redução de um conjunto de fatores que inclui morte, AVC ou nova hospitalização em 1 ano; um segundo estudo de STVA em pacientes de baixo risco usando uma prótese alternativa autoexpansível mostrou taxas similares de um conjunto de morte ou AVC incapacitante entre STVA e cirurgia.[69][70] Cabe observar que a idade média dos pacientes nos dois ensaios clínicos centrais de STVA de baixo risco foi de >70 anos. Portanto, os dados desses ensaios não devem ser extrapolados a pacientes de idades consideravelmente mais baixos. Uma revisão Cochrane constatou que, provavelmente, há pouca ou nenhuma diferença na mortalidade entre STVA e a cirurgia para EA grave em pacientes de baixo risco e, provavelmente, pouca ou nenhuma diferença no risco de AVC, infarto do miocárdio e morte cardíaca.[71]
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A revisão Cochrane constatou que a STVA reduz o risco de fibrilação atrial, lesão renal aguda e sangramento e pode reduzir o risco de hospitalização, mas há aumento do risco de implante de marca-passo permanente. Deve-se observar que são necessários mais estudos para determinar a durabilidade em longo prazo das valvas transcateter, e os dados de acompanhamento de prazos mais longos desses ensaios clínicos em pacientes de baixo risco permitirão uma avaliação mais completa de desfechos específicos como sobrevida e taxas de complicações.
Valvoplastia aórtica com balão
Para os pacientes com EA grave que estejam criticamente enfermos, precisem de cirurgia não cardíaca urgente, tenham câncer e uma sobrevida em longo prazo incerta, estejam agudamente sintomáticos ou estejam em choque cardiogênico, a valvoplastia por balão é uma opção razoável como uma ponte para a recuperação e avaliação subsequente para SCVA ou STVA.[26] A valvoplastia aórtica com balão também pode ser usada em pacientes com EA descompensada e naqueles com EA grave que precisam de cirurgia não cardíaca de alto risco com urgência.[44] Esse procedimento percutâneo é feito no laboratório de cateterismo cardíaco no qual um balão é insuflado à força através da valva aórtica para aliviar a estenose. Infelizmente, as taxas de reestenoses são elevadas a 6 meses e não existe melhora comprovada da mortalidade após a valvoplastia. Porém, geralmente os pacientes apresentam melhora hemodinâmica e dos sintomas, o que poderá fornecer uma oportunidade para cuidados mais definitivos.[72][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Filme de fluoroscopia de valvoplastia com balão que demonstra a valvoplastia com balão insuflado através de uma valva aórtica calcificadaDo acervo de Dr. David Liff, MD, Emory University Hospital; usado com permissão [Citation ends].
Terapia medicamentosa
As terapias medicamentosas não influenciam na história natural de EA. No entanto, a terapia medicamentosa para certas comorbidades, como hipertensão e hiperlipidemia, é apropriada em pacientes com EA e hipertensão e/ou doença arterial coronariana.[26]
Estudos demonstraram que a terapia com bloqueadores do sistema renina-angiotensina (inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina) pode reduzir o risco em longo prazo de mortalidade por todas as causas nos pacientes submetidos a SCVA ou STVA, e ela pode ser considerada nesses pacientes (desde que a pressão arterial seja rigorosamente monitorada).[26][44]
Embora o papel da terapia com estatina esteja estabelecido para a prevenção da doença aterosclerótica, ensaios randomizados de estatina em pacientes com EA não mostraram melhoras na progressão da EA.[19][73][74]
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No entanto, estudos em pacientes com EA leve a moderada demonstraram uma redução de eventos isquêmicos em 20% naqueles tratados com estatinas.[26]
O ACC/AHA recomenda a terapia com estatina para prevenção primária e secundária de aterosclerose em todos os pacientes com EA calcificada com base em escores de risco padrão.[26]
O NICE do Reino Unido recomenda considerar a aspirina (ou clopidogrel, se a aspirina não for tolerada) caso o paciente tenha sido submetido à STVA. No entanto, o NICE não recomenda a anticoagulação após a substituição cirúrgica da valva biológica, a menos que haja uma indicação separada para anticoagulação.[28]
EA assintomática
EA grave
As diretrizes do ACC/AHA recomendam:[26]
SCVA em pacientes assintomáticos com EA grave e FEVE <50%, com idade <65 anos ou expectativa de vida >20 anos.[26]
Estudos revelaram diferenças significativas de sobrevida, com início 3 anos após a substituição da valva, entre pacientes com FEVE pré-operatória >50% e os que apresentavam FEVE <50%.[75] Nesses pacientes, adiar a cirurgia poderá causar disfunção ventricular esquerda (VE) irreversível e piorar a sobrevida.
Tanto STVA como SCVA em pacientes assintomáticos com EA grave e uma FEVE <50%, que têm entre 65 e 80 anos de idade, sem contraindicações para STVA transfemoral, após uma tomada de decisão compartilhada com base nos desejos do paciente, nas considerações anatômicas, na existência de doença arterial coronariana concomitante e/ou outra valvopatia cardíaca, comorbidades (por exemplo, fragilidade, demência) e risco cirúrgico.[26]
STVA preferível à SCVA em pacientes assintomáticos com EA grave e FEVE <50%, com qualquer idade e:[26]
Expectativa de vida <10 anos e sem contraindicação para STVA transfemoral
Alto risco cirúrgico ou risco proibitivo, se a sobrevida pós-STVA prevista for >12 meses com qualidade de vida aceitável.
SCVA preferível à STVA em pacientes assintomáticos com EA grave e baixo risco cirúrgico, que apresentam teste ergométrico anormal, EA muito grave, evolução rápida ou níveis séricos elevados de peptídeo natriurético do tipo B.[26]
Considere a SCVA nos pacientes assintomáticos com EA grave e função sistólica normal do VE em repouso e baixo risco cirúrgico, quando houver uma diminuição progressiva da FEVE para <60% em pelo menos três estudos de imagem seriados sem uma causa alternativa.[26]
Existe uma população considerável de pacientes com EA grave que é assintomática com função sistólica do VE normal e que não requer outros tipos de cirurgia cardíaca. A primeira determinação a fazer é se esses pacientes estão verdadeiramente sem sintomas, usando uma anamnese abrangente, centrada no nível de atividade e nas alterações à capacidade funcional. Na ausência de sintomas, o teste ergométrico pode fornecer informações clinicamente importantes.[35] As diretrizes do ACC/AHA recomendam que pacientes com EA grave assintomática sejam submetidos a avaliação seriada com ecocardiografia transtorácica a cada 6 a 12 meses.[26] Esses pacientes também devem ser acompanhados rigorosamente por um cardiologista.
A ESC/EACS recomenda:[44]
Intervenção para todos os pacientes assintomáticos com EA grave e:
Disfunção sistólica do VE (FEVE <50%) sem outra causa
Sintomas demonstráveis no teste ergométrico.
A intervenção deve ser considerada para pacientes assintomáticos com:
EA grave e disfunção sistólica do VE (FEVE <55%) sem outra causa
EA grave e uma queda sustentada na PA (>20 mmHg) durante o teste ergométrico
FEVE >55% e teste ergométrico normal, se o risco do procedimento for baixo e um dos seguintes parâmetros estiver presente:
EA muito grave (gradiente médio ≥60 mmHg ou Vmax >5 m/s)
Calcificação valvar grave (avaliada por TC cardíaca) e progressão de Vmax ≥0.3 m/s/ano
Níveis de peptídeo natriurético do tipo B acentuadamente elevados (faixa normal corrigida para a idade e sexo >3) confirmados por medições repetidas e sem outra explicação.
O NICE no Reino Unido recomenda que os adultos com EA grave assintomática façam uma revisão clínica a cada 6 a 12 meses (a qual deve incluir uma ecocardiografia) se uma intervenção for adequada, mas não for necessária no momento. O NICE aconselha basear a frequência da revisão nos achados das ecocardiografias e na tomada de decisão compartilhada com o paciente.[28]
EA moderada ou leve
As diretrizes do ACC/AHA recomendam:[26]
Quando os pacientes com valvas com estenose moderada são submetidos à cirurgia cardíaca, a decisão de substituir a valva é mais difícil e leva em consideração o equilíbrio entre o aumento do risco de adicionar a substituição da valva aórtica à cirurgia planejada e a probabilidade futura de a EA evoluir para um estado sintomático grave. A substituição cirúrgica da valva aórtica com STVA ou SCVA pode ser considerada em pacientes assintomáticos com EA moderada que são submetidos a outras cirurgias cardíacas.[26]
A substituição profilática da valva no momento de uma cirurgia de revascularização coronária foi estudada, embora não existam ensaios clínicos amplos randomizados e controlados. Uma revisão de desfechos entre 1995 e 2000 do banco de dados da Society of Thoracic Surgery (STS) constatou que se os pacientes tivessem um pico de gradiente aórtico >30 mmHg e <70 anos de idade (correspondente a um grau mais moderado de estenose), eles se beneficiariam da substituição profilática da valva na ocasião da cirurgia de revascularização da artéria coronária.[76] Essas conclusões foram sustentadas por uma análise retrospectiva subsequente que constatou uma vantagem de sobrevida significativa em 8 anos a favor da substituição profilática da valva no momento da cirurgia de revascularização nos pacientes com EA moderada, mas não leve.[77]
Recomenda-se ecocardiografias transtorácicas seriadas em pacientes assintomáticos com estenose leve a cada 3 a 5 anos.[26] Recomenda-se que pessoas com estenose moderada façam ecocardiografias transtorácicas a cada 1 a 2 anos.[26]
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