Estenose aórtica

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Variados fatores de pacientes influenciarão o tipo de terapia recomendado, incluindo:

Presença ou ausência de sintomas
Função cardíaca e gravidade da estenose
Presença e gravidade de doença arterial coronariana concomitante e/ou outra valvopatia
Adequação para cirurgia e avaliação de risco cirúrgico.

O tratamento primário de estenose aórtica (EA) sintomática é a substituição cirúrgica da valva aórtica (SCVA). SCVA:

É recomendada em pacientes sintomáticos com EA grave, incluindo indivíduos com EA grave de baixo fluxo/baixo gradiente, seja com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida e EA grave persistente em estudo de estresse a baixas doses de dobutamina, ou FEVE normal e evidência de que a obstrução valvar é a causa mais provável dos sintomas.[26]
É recomendada em pacientes assintomáticos com EA grave que apresentam FEVE <50% ou que serão submetidos a outra cirurgia cardíaca.[26]
Pode ser considerada em pacientes assintomáticos com EA muito grave ou EA grave com evolução rápida, teste ergométrico anormal ou níveis séricos elevados de peptídeo natriurético do tipo B.[26]

O início dos sintomas é um marco significativo e indica um prognóstico desfavorável, com uma média de sobrevida de somente 2 a 5 anos sem substituição valvar. Avanços no design de valvas protéticas, nas derivações cardiopulmonares, na técnica cirúrgica e na anestesia têm melhorado de forma constante os resultados da substituição cirúrgica da valva aórtica.[26]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o encaminhamento a um especialista para adultos com:[28]

EA moderada ou grave
Doença da valva aórtica bicúspide de qualquer gravidade (incluindo doença leve).

O manejo da EA na gravidez não é abordado neste tópico. A European Society of Cardiology publicou diretrizes para o tratamento de doenças cardiovasculares na gravidez.[46]

Decisões clínicas

Historicamente, a escolha entre a substituição cirúrgica da válvula aórtica (SCVA) e a substituição transcateter da valva aórtica (STVA, também conhecida como implante transcateter da valva aórtica, ou ITVA) baseava-se principalmente no risco cirúrgico (ou seja, pacientes de menor risco tendiam a SCVA e pacientes de maior risco a STVA).

As diretrizes contemporâneas (por exemplo, do American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA]) dão suporte ao conceito de combinar a "durabilidade do paciente" com a "durabilidade da valva".[26] Evidências sugerem que a durabilidade da valva transcateter é similar à durabilidade da valva cirúrgica.[26]

De acordo com as diretrizes do ACC/AHA, essa deve ser uma discussão de tomada de decisão compartilhada entre o médico e o paciente, que devem considerar os riscos e benefícios ao longo da vida associados a cada abordagem.[26] A intervenção precoce pode ser considerada nos pacientes com EA de progressão rápida, EA muito grave ou se indicada por resultados de testes ergométricos ou biomarcadores.[26] Há também evidências crescentes de que a substituição cirúrgica da valva aórtica pode trazer benefícios mesmo para pacientes com EA grave assintomática, embora as diretrizes atuais ainda não tenham feito uma recomendação a esse respeito.[47][48][49]

De acordo com o ACC/AHA, geralmente em pacientes com indicação para substituição cirúrgica da valva aórtica:[26]

A SCVA é preferível para os pacientes com idade <65 anos ou com expectativa de vida >20 anos. Isso inclui pacientes com FEVE <50%.
A STVA é preferível para pacientes com idade >80 anos ou com expectativa de vida <10 anos.
Tanto STVA como SCVA podem ser razoáveis para pacientes entre 65-80 anos de idade. Nesses pacientes, a decisão de realizar SCVA ou STVA deve basear-se dos desejos do paciente, nas considerações anatômicas, na existência de doença arterial coronariana concomitante e/ou outra valvopatia cardíaca, comorbidades (por exemplo, fragilidade, demência) e risco cirúrgico.

A European Society of Cardiology e a European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACS) recomendam enfaticamente a intervenção precoce em casos de EA grave sintomática em todos os pacientes com expectativa de vida estimada >1 ano. A EA grave sintomática tem um prognóstico desfavorável se não for tratada.[50] A ESC/EACS recomenda especificamente:[50]

Intervenção para todos os pacientes com EA sintomática com as seguintes características:
- Grave, de alto gradiente (definido como gradiente médio ≥40 mmHg, pico de velocidade ≥4.0 m/s e área valvar ≤1.0 cm²)
- EA grave de baixo fluxo (SVi ≤35 mL/m²), baixo gradiente (<40 mmHg) e fração de ejeção reduzida (<50%), após confirmação de que a EA é grave.
A intervenção deve ser considerada para pacientes com EA sintomática de baixo fluxo, baixo gradiente (<40 mmHg) e:
- Fração de ejeção normal após a confirmação cuidadosa de que a EA é grave
- Fração de ejeção reduzida sem reserva de fluxo (contrátil), em particular quando o escore de cálcio na tomografia computadorizada (TC) confirma a EA grave.

De acordo com as diretrizes da ESC/EACS, geralmente em pacientes com indicação para substituição cirúrgica da valva aórtica:[50]

A SCVA é preferencial para pacientes com <70 anos se o risco cirúrgico for baixo
A STVA é preferencial para pacientes com idade ≥70 anos, se a anatomia for adequada
A SCVA ou a STVA são recomendadas para todos os demais candidatos a uma bioprótese valvar aórtica, de acordo com a avaliação da equipe cardíaca.

O NICE do Reino Unido recomenda intervenção para qualquer paciente com EA sintomática.[28] O NICE também recomenda considerar o encaminhamento para intervenção, se adequado, se o paciente apresentar:[28]

EA grave assintomática e qualquer um dos seguintes fatores:
- Vmáx (pico de velocidade do jato aórtico) >5 m/s no ecocardiograma
- Área da valva aórtica <0.6 cm² na ecocardiografia
- FEVE <55%
- Nível de peptídeo natriurético do tipo B ou fração N-terminal do pró-BNP (NT-proBNP) mais que o dobro do limite superior do normal
- Sintomas que são precipitados por um teste ergométrico.

EA de baixo gradiente sintomática com FEVE <55% se a ecocardiografia de estresse com dobutamina mostrar que a EA é grave por:
- Um gradiente médio através da valva aórtica que aumenta para >40 mmHg e
- Uma área da valva aórtica que permanece <1 cm².

O NICE recomenda:[28]

SCVA preferencialmente para pacientes com EA grave se puderem ser submetidos à cirurgia, seja por esternotomia mediana ou cirurgia minimamente invasiva se houver indicação para cirurgia e eles tiverem risco cirúrgico baixo ou intermediário.
- O NICE recomenda basear a decisão no tipo de cirurgia (esternotomia mediana ou cirurgia minimamente invasiva) e nas características e preferências do paciente. Se a cirurgia minimamente invasiva for a opção mais adequada, mas não estiver localmente disponível, o NICE recomenda encaminhar o paciente para outro centro.[28]
STVA para pacientes com EA grave se a cirurgia for inadequada ou com EA grave não bicúspide com alto risco cirúrgico, incluindo aqueles com:
- Um risco inaceitavelmente alto de mortalidade ou morbidade devido à cirurgia (por exemplo, risco de infecção em pacientes imunossuprimidos)
- Que, segundo expectativas, terão uma recuperação inaceitavelmente extenuante e prolongada da cirurgia e uma necessidade prolongada de reabilitação devida a fragilidade, mobilidade reduzida ou afecções musculoesqueléticas
- Com baixa expectativa de vida, seja pela idade, seja por apresentar comorbidades limitantes da vida.

O NICE também recomenda que:[51]

A adequação para a STVA deve ser determinada por uma equipe multidisciplinar experiente. Essa equipe deve incluir cardiologistas intervencionistas experientes no procedimento, cirurgiões cardíacos, um especialista em imagens cardíacas e (quando apropriado) um anestesista cardíaco e um geriatra. O NICE informa que a adequação à STVA depende de:[28]
- Um acesso adequado para inserir o cateter de STVA
- A morfologia da valva, da raiz aórtica e da aorta ascendente
- O grau e a distribuição de cálcio na valva aórtica.
Os detalhes de todos os pacientes devem ser inseridos no registro de STVA do Reino Unido.[51]
A STVA deve ser realizada apenas em centros especializados e apenas por médicos e equipes que tenham treinamento especializado em intervenções endovasculares complexas. Recomenda-se que as unidades que realizam esse procedimento tenham suporte cardíaco e vascular para o tratamento de complicações em uma emergência e atendimento contínuo ao paciente.[51]

Se o paciente tiver uma indicação de intervenção, o NICE recomenda discutir os possíveis benefícios e riscos com o paciente; inclua na discussão:[28]

Os benefícios em longo e curto prazos para a qualidade de vida
A durabilidade da valva protética
Os riscos associados aos procedimentos
O tipo de acesso necessário para a cirurgia (esternotomia mediana, cirurgia minimamente invasiva ou transcateter [para pacientes com alto risco cirúrgico])
A possível necessidade de outros procedimentos cardíacos no futuro.

Avaliação do risco cirúrgico

A decisão de encaminhamento de pacientes para SCVA ou STVA depende, em parte, do risco estimado de mortalidade operatória. O risco cirúrgico pode ser estimado por meio de escores, como a Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) e o EuroScore II.[28][50] Society of Thoracic Surgeons: risk calculator Opens in new window Esses modelos usam vários fatores de risco para prever o resultado pós-operatório depois da cirurgia valvar. As estimativas de mortalidade são usadas em conjunto com avaliações de fragilidade, comprometimento maior do sistema de órgãos e impedimentos específicos de procedimento para classificar o risco cirúrgico geral de cada paciente:[26]

Baixo risco
Médio risco
Alto risco
Risco proibitivo

Decisões de tratamento em pacientes idosos e fragilizados

Pacientes com doença terminal, demência significativa ou comorbidades avançadas, nos quais não haja expectativa de que a substituição da valva proporcione melhora de vida significativa, normalmente não serão encaminhados para substituição da valva.

No entanto, tenha em mente que o NICE no Reino Unido recomenda especificamente que a STVA possa ser considerada nos pacientes com baixa expectativa de vida (por causa de sua idade ou porque têm comorbidades limitantes à vida).[28]

Substituição cirúrgica da valva aórtica (SCVA)

As valvas aórticas protéticas usadas em substituição cirúrgica da valva podem ser mecânicas ou bioprotéticas. O tipo de prótese usado depende da preferência do paciente, mas tem-se verificado uma tendência, em anos recentes, de um maior uso de valvas bioprotéticas.[26][52] Cada tipo tem vantagens e desvantagens.

Valvas mecânicas:
- Razoáveis para pacientes com menos de 50 anos de idade que não tenham contraindicação para anticoagulação. Para pacientes com idade entre 50 e 65 anos sem contraindicação à anticoagulação, é razoável individualizar a escolha de uma valva mecânica ou bioprotética com base em fatores e preferências individuais do paciente.[26]
- Menos suscetíveis à degeneração e a uma nova operação subsequente em decorrência de falha da valva, em comparação com valvas bioprotéticas.
- Os pacientes necessitam de anticoagulação sistêmica subsequente (com o risco associado de sangramento) para evitar trombose da valva.[26] [ ] Anticoagulantes orais diretos (AODs) não são recomendados em pacientes que precisam de anticoagulação em longo prazo para uma valva mecânica, independente de fibrilação atrial coexistente.[26]
- Não podem ser substituídas por STVA (TVA-em-CVA) caso apresentem falha.
Valvas bioprotéticas:
- Recomendadas em pacientes de qualquer idade para os quais a terapia de anticoagulação é contraindicada, não pode ser manejada ou não é desejada.[26]
- As valvas bioprotéticas também são razoáveis para pacientes com mais de 65 anos de idade. Para pacientes com idades entre 50 e 65 anos, é razoável individualizar a escolha de uma valva mecânica ou bioprotética com base em fatores e preferências individuais de cada paciente.[26]
- Mais suscetíveis à degeneração e a uma nova operação subsequente em decorrência de falha da valva, em comparação com valvas mecânicas.
- Os pacientes não precisam de anticoagulação sistêmica, exceto na presença de fibrilação atrial, quando a anticoagulação é indicada.
- Pode ser possível substituí-las por STVA (TVA-em-CVA) caso degenerem, após cuidadosa avaliação anatômica e do paciente.

Dados de desfechos comparando valvas bioprotéticas e valvas mecânicas são difíceis de interpretar porque a tecnologia das valvas bioprotéticas melhorou significativamente desde a ocasião dos maiores ensaios randomizados. Estudos usando valvas bioprotéticas de primeira geração revelaram uma tendência para melhora de sobrevida com valvas mecânicas.[53][54]

Por outro lado, estudos mais recentes relatam que não existe diferença em mortalidade após correção pré-operatória da gravidade da cardiopatia, independentemente da idade. Eles mostram que valvas bioprotéticas têm maior probabilidade de requerer reoperação em decorrência de falha da valva.[55][56] No geral, há uma tendência entre cirurgiões ao maior uso das valvas bioprotéticas. Entre 1997 e 2006, o uso das valvas bioprotéticas na América do Norte aumentou de 44.0% para 78.4%.[52] Essa tendência reflete maior confiança na durabilidade de valvas bioprotéticas de segunda e terceira geração.

Escolhas quanto ao tipo de valvas protéticas deverão equilibrar o risco de sangramento devido à necessidade de anticoagulação sistêmica com valvas mecânicas, face à maior probabilidade de reoperação com valvas bioprotéticas.

Substituição transcateter da valva aórtica (STVA)

Nos EUA e em alguns países da Europa, o número de procedimentos de STVA realizados anualmente ultrapassa o número de substituições cirúrgicas da valva aórtica isoladas.[57] O procedimento se baseia em técnicas atuais empregadas no laboratório de cateterismo cardíaco para angiografia e intervenção coronarianas. Ao contrário da substituição cirúrgica da valva, a STVA é feita com o coração batendo, sem necessidade de esternotomia ou derivação cardiopulmonar. Em vez disso, os cateteres são introduzidos no coração através de vários pontos de acesso arteriais potenciais, sendo colocada uma valva protética endomontada dentro do ânulo aórtico nativo. Existem variadas e diferentes valvas cardíacas transcateter, cada uma com um sistema de colocação e técnica diferente, mantendo a mesma premissa básica. As vantagens dessa abordagem minimamente invasiva incluem evitar a derivação cardiopulmonar e a esternotomia mediana. Esses benefícios permitiram que os cirurgiões de cardiologia invasiva e cardiotorácicos pudessem oferecer a substituição cirúrgica da valva aórtica a pacientes mais doentes e mais complexos.

STVA em pacientes de alto risco

No estudo PARTNER dos EUA, comparando a cirurgia de alto risco e a STVA em pacientes com alto risco, a redução dos sintomas e da mortalidade foram semelhantes em 2 e 5 anos para cada modalidade.[58][59] Os riscos peri-procedimento variaram em 30 dias; as complicações vasculares e os eventos neurológicos, como acidente vascular cerebral, ocorreram com mais frequência após a STVA em experiências iniciais com o uso de dispositivos de primeira e segunda gerações que exigiam tamanhos de sistema de introdução de bainhas muito grandes, enquanto os sangramentos importantes e o surgimento de fibrilação atrial se seguiram mais comumente à cirurgia.[60][61] Lesão renal aguda e nova implantação de marca-passo foram complicações de ambas as intervenções, com taxas semelhantes.[60] Os scores de avaliações de qualidade de vida relativas à saúde melhoraram mais rapidamente com STVA, mas foram semelhantes após 12 meses.[62] Em 2 e 5 anos, as melhoras ecocardiográficas na área valvar e nos gradientes médios foram semelhantes em ambos os grupos, mas regurgitação aórtica total e paravalvar foram encontradas mais frequentemente após a STVA[58][59][63] Um ensaio clínico randomizado comparando a STVA usando uma bioprótese autoexpansível como alternativa à cirurgia em pacientes de alto risco demonstrou uma sobrevida semelhante em 5 anos com STVA comparado com a cirurgia.[64] Deve-se enfatizar que, apesar dos resultados encorajadores, a STVA é uma tecnologia relativamente recente e não está claro neste momento qual a durabilidade das valvas transcateter em comparação com próteses cirúrgicas.

Para pacientes com risco cirúrgico proibitivo (isto é, não candidatos a cirurgia), a STVA é a modalidade de tratamento de escolha.[65] O estudo PARTNER comparando a terapia padrão, incluindo valvoplastia aórtica com balão, com STVA em pacientes inoperáveis, demonstrou uma redução absoluta em mortalidade de 20% em 1 ano a favor da STVA.[66] Em 3 anos, a mortalidade com STVA foi de 54.1% comparada a 80.9% com terapia padrão, enquanto em 5 anos, a mortalidade foi de 71.8% e 93.6%, respectivamente.[67][68] Os sintomas de insuficiência cardíaca melhoraram entre 30 dias e 6 meses. Em 3 anos, 29.7% dos pacientes no grupo STVA estavam vivos com sintomas de classe I/II da New York Heart Association, em comparação com 4.8% dos pacientes no grupo de terapia padrão.[66][67][69] Pacientes tratados com STVA também apresentaram melhoras significativas na avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde, em comparação com aqueles que receberam terapia padrão.[70]

STVA em pacientes de risco intermediário e baixo

Dados de ensaios clínicos realizados em pacientes com risco baixo e intermediário sugerem que o STVA é uma alternativa razoável à cirurgia.

O estudo PARTNER 2A em pacientes com risco intermediário e EA grave demonstrou taxas semelhantes de óbito ou acidente vascular cerebral incapacitante em 2 anos e 5 anos com STVA em comparação com cirurgia, enquanto um ensaio randomizado alternativo de uma prótese autoexpansível também não mostrou inferioridade em 2 anos com STVA.[71][72][73] Em pacientes submetidos a implante de STVA por meio de uma abordagem transfemoral em vez de uma transtorácica, houve uma tendência a menor risco de óbito ou AVC incapacitante em comparação com a cirurgia. Uma metanálise que incluiu o estudo PARTNER 2A (resultados de 2 anos) revelou que a STVA transfemoral pode ser benéfica em comparação com a substituição cirúrgica da valva aórtica em muitos pacientes, especialmente naqueles que têm uma expectativa de vida mais curta.[74]

Em pacientes de baixo risco com anatomia favorável à STVA transfemoral, o estudo PARTNER 3 mostrou que a STVA apresentou resultados melhores que a cirurgia na redução de um conjunto de fatores que inclui morte, AVC ou nova hospitalização em 1 ano; um segundo estudo de STVA em pacientes de baixo risco usando uma prótese alternativa autoexpansível mostrou taxas similares de um conjunto de morte ou AVC incapacitante entre STVA e cirurgia.[75][76] Cabe observar que a idade média dos pacientes nos dois ensaios clínicos centrais de STVA de baixo risco foi de >70 anos. Portanto, os dados desses ensaios não devem ser extrapolados a pacientes de idades consideravelmente mais baixos. Uma revisão Cochrane constatou que, provavelmente, há pouca ou nenhuma diferença na mortalidade entre STVA e a cirurgia para EA grave em pacientes de baixo risco e, provavelmente, pouca ou nenhuma diferença no risco de AVC, infarto do miocárdio e morte cardíaca.[77] [ ] A revisão Cochrane constatou que a STVA reduz o risco de fibrilação atrial, lesão renal aguda e sangramento e pode reduzir o risco de hospitalização, mas há aumento do risco de implante de marca-passo permanente. Deve-se observar que são necessários mais estudos para determinar a durabilidade em longo prazo das valvas transcateter, e os dados de acompanhamento de prazos mais longos desses ensaios clínicos em pacientes de baixo risco permitirão uma avaliação mais completa de desfechos específicos como sobrevida e taxas de complicações.

Valvoplastia aórtica com balão

Para os pacientes com EA grave que estejam em estado crítico, precisem de cirurgia não cardíaca urgente, tenham câncer e uma sobrevida em longo prazo incerta, ou estejam em choque cardiogênico, a valvoplastia por balão é uma opção razoável como uma ponte para a recuperação e avaliação subsequente para SCVA ou STVA.[26] A valvoplastia com balão também pode ser usada em pacientes cuidadosamente selecionados com EA descompensada e naqueles com EA grave que precisam de cirurgia não cardíaca de alto risco com urgência. O procedimento acarreta riscos significativos de complicações agudas.[50] Esse procedimento percutâneo é feito no laboratório de cateterismo cardíaco no qual um balão é insuflado à força através da valva aórtica para aliviar a estenose. Infelizmente, as taxas de reestenoses são elevadas a 6 meses e não demonstra melhora comprovada da mortalidade após a valvoplastia. Porém, geralmente os pacientes apresentam melhora hemodinâmica e dos sintomas, o que poderá fornecer uma oportunidade para cuidados mais definitivos.[78][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Filme de fluoroscopia de valvoplastia com balão que demonstra a valvoplastia com balão insuflado através de uma valva aórtica calcificadaDo acervo de Dr. David Liff, MD, Emory University Hospital; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@2c3acda3

Terapia medicamentosa

As terapias medicamentosas não influenciam na história natural de EA. No entanto, a terapia medicamentosa para certas comorbidades, como hipertensão e hiperlipidemia, é apropriada em pacientes com EA e hipertensão e/ou doença arterial coronariana.[26]

Embora o papel da terapia com estatina esteja estabelecido para a prevenção da doença aterosclerótica, ensaios randomizados de estatina em pacientes com EA não mostraram melhoras na progressão da EA.[19][79][80] [ ] No entanto, estudos em pacientes com EA leve a moderada demonstraram uma redução de eventos isquêmicos em 20% naqueles tratados com estatinas.[26]

O ACC/AHA recomenda a terapia com estatina para prevenção primária e secundária de aterosclerose em todos os pacientes com EA calcificada com base em escores de risco padrão.[26]

O NICE do Reino Unido recomenda considerar a aspirina (ou clopidogrel, se a aspirina não for tolerada) caso o paciente tenha sido submetido à STVA. No entanto, o NICE não recomenda a anticoagulação após a substituição cirúrgica da valva biológica, a menos que haja uma indicação separada para anticoagulação.[28]

EA assintomática

EA grave

As diretrizes do ACC/AHA recomendam:[26]

SCVA em pacientes assintomáticos com EA grave e FEVE <50%, com idade <65 anos ou expectativa de vida >20 anos.[26]
- Estudos revelaram diferenças significativas de sobrevida, com início 3 anos após a substituição da valva, entre pacientes com FEVE pré-operatória >50% e os que apresentavam FEVE <50%.[81] Nesses pacientes, adiar a cirurgia poderá causar disfunção ventricular esquerda (VE) irreversível e piorar a sobrevida.
Tanto STVA como SCVA em pacientes assintomáticos com EA grave e uma FEVE <50%, que têm entre 65 e 80 anos de idade, sem contraindicações para STVA transfemoral, após uma tomada de decisão compartilhada com base nos desejos do paciente, nas considerações anatômicas, na existência de doença arterial coronariana concomitante e/ou outra valvopatia cardíaca, comorbidades (por exemplo, fragilidade, demência) e risco cirúrgico.[26]
STVA preferível à SCVA em pacientes assintomáticos com EA grave e FEVE <50%, com qualquer idade e:[26]
- Expectativa de vida <10 anos e sem contraindicação para STVA transfemoral
- Alto risco cirúrgico ou risco proibitivo, se a sobrevida pós-STVA prevista for >12 meses com qualidade de vida aceitável.
SCVA preferível à STVA em pacientes assintomáticos com EA grave e baixo risco cirúrgico, que apresentam teste ergométrico anormal, EA muito grave, evolução rápida ou níveis séricos elevados de peptídeo natriurético do tipo B.[26]
Considere a SCVA nos pacientes assintomáticos com EA grave e função sistólica normal do VE em repouso e baixo risco cirúrgico, quando houver uma diminuição progressiva da FEVE para <60% em pelo menos três estudos de imagem seriados sem uma causa alternativa.[26]

Existe uma população considerável de pacientes com EA grave que é assintomática com função sistólica do VE normal e que não requer outros tipos de cirurgia cardíaca. A primeira determinação a fazer é se esses pacientes estão verdadeiramente sem sintomas, usando uma anamnese abrangente, centrada no nível de atividade e nas alterações à capacidade funcional. Na ausência de sintomas, o teste ergométrico pode fornecer informações clinicamente importantes.[36] As diretrizes do ACC/AHA recomendam que pacientes com EA grave assintomática sejam submetidos a avaliação seriada com ecocardiografia transtorácica a cada 6 a 12 meses.[26] Esses pacientes também devem ser acompanhados rigorosamente por um cardiologista. Há também evidências crescentes de que pacientes com EA grave assintomática podem se beneficiar da substituição cirúrgica da valva aórtica, embora essas evidências ainda não tenham sido incorporadas às principais diretrizes das sociedades médicas.[47][48][49]

A ESC/EACS recomenda:[50]

A intervenção deve ser considerada para pacientes assintomáticos com EA grave e FEVE ≥50%, se o risco do procedimento for baixo e uma das seguintes condições estiver presente:
- EA muito grave (gradiente médio ≥60 mmHg ou Vmáx >5.0 m/s)
- Calcificação valvar grave e progressão da Vmáx ≥0.3 m/s/ano
- Níveis acentuadamente elevados de peptídeo natriurético do tipo B/NT-proPNB (>3 vezes o valor normal corrigido para idade e sexo, confirmado por medições repetidas, sem outra explicação)
- FEVE <55% sem outra causa
- Teste ergométrico com queda sustentada da pressão arterial >20 mmHg

O NICE no Reino Unido recomenda que os adultos com EA grave assintomática façam uma revisão clínica a cada 6 a 12 meses (a qual deve incluir uma ecocardiografia) se uma intervenção for adequada, mas não for necessária no momento. O NICE aconselha basear a frequência da revisão nos achados das ecocardiografias e na tomada de decisão compartilhada com o paciente.[28]

EA moderada ou leve